健康教育工作日常记录表(参考用表)

1、健康教育工作日常记录表 （参考使用） 2015年12月健康教育领导小组名单领导小组成员姓 名职 务职 称分 工联系电话组 长副组长成员存档材料附后成立文件 人员调整文件备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。院内各科室健康教育工作网络名单序号科室负责人联系电话联络员职务/职称联系电话备注：人员如有变动，应及时调整补充。辖区健康教育工作网络名单（一）社区卫生服务站序号社区卫生服务站站长联系电话健教人员联系电话备注备注：人员如有变动，应及时调整补充。（二）社区及行政村序号社区（行政村）户数人口数分管领导联系电话健教人员联系电话备注：人员如有变动，应及时调整补充。（三）辖区学校序号学校名称在校学生人

2、数分管领导联系电话健教人员联系电话是否健康促进学校备注：人员如有变动，应及时调整补充。（四）辖区单位序号单位名称分管领导联系电话健教人员联系电话单位性质备注备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写： 机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。 2、人员如有变动，应及时调整补充。健康教育经费投入登记表序号时间项目内容数量金额用 途备注备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：1、健康教育设备、器材；2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；3、媒体协议费、培训费、劳务费；4、其他健康教育活动经费。健康教育培训（活动）场所登记表序号场所名称面积容纳人数用 途配备的设备备

3、注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。健康教育设备及器材登记表序号设备器材名称数量使用场所使用人或保管人设备状况（是否正常维护）备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。健康教育培训情况登记表（一）院内医务人员健康教育技能培训培训日期培训地点培训内容主讲人参与人数培训率备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试

4、、总结等）。（二）网络单位健康教育专业人员技能培训培训日期培训地点培训对象培训内容主讲人受益人数备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者： 参加活动工作人员：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动汇总表序号活动日期地点主 题活动形式出动工作人员数主要对象人 群对象人群参与人数发放资料类型及数量备注：（1）活动形式

5、按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。 （2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。健康教育讲座记录表讲座时间：讲座地点：讲座主题：组织者： 授课人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：讲座内容：讲座总结评价：存档材料请附后通知 讲课材料 现场培训照片 发放资料样张 签到表 其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育讲座汇总表序号日期地点讲座主题授课人主要对象人群听课人数发放资料类型及数量备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方

6、, 4传单, 5宣传品, 6其它。健康教育印刷资料提供一览表序号资料类别主要内容制作单位备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。健康教育资料接收登记表日期资料名称资料类别数量接收人资料来源备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。健康教育资料分发使用登记表 日期资料名称资料类别数量单位签名联系电话备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。健康教育宣传视频播放登记表序号周次播放时间播放地点播放内容播放人签字健康教育宣传栏更换记录表宣传栏地址期数更换日期更换内容更换人签字健康教育宣传栏内容登记表期数： 更换日期： 地点： 更换

7、人： 拍摄人：内容：照片：个体化健康教育干预宣教活动记录表姓名性别年龄联系电话现住址干预 宣教方式门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视 高血压随访 糖尿病随访 老年人保健指导 精神疾病随访 发放宣传材料面对面访谈 饮食（用药）指导 其他 干预/宣教对象（人群）类型门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其他 干预/宣教现场工作人员干预/宣教时间 分钟干预/宣教地点（场所名称）患者家中 门诊 体检室 健康咨询室 健康教育活动室预防接种门诊 妇幼保健门诊 其他 现存主要健康问题 健康指导意见按时服药 按时接种 按时检查 建议转诊 防跌倒措

8、施 防骨质疏松 自救 注意生长发育 疾病预防预防伤害 保持心理平稳 其他 危险因素控制戒烟 健康饮酒 饮食 锻炼注意卫生自我监测 注意护理减体重（目标 ） 建议接种疫苗 其他 干预/宣教单位 干预/宣教医生个体化健康教育记录表咨询内容：1、高血压防治知识 2、糖尿病防治知识 3、癌症防治知识 4、传染病防治知识 5、艾滋病防治知识 6、结核病防治知识 7、预防接种知识 8、地方病防治知识 9、精神病防治知识 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控烟知识 13、膳食指导 14、其它：填写相应的内容。采取方式：1、门诊健康教育 2、上门访视 3、其它工作方法：1、解释疑惑 2、指导与建议 3

9、、健康教育处方 4、其它年/月/日姓 名性别年龄咨询内容采取方式工作方法指导时间（不少于5分钟）存在的主要健康问题指导意见单位： 医生： 嘉善县学校健康教育工作指导记录表被指导学校（盖章）： 指导内容工作要求指导记录组织网络有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长，专人负责，各年级设兼职健康教育人员将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结开设健康教育课按教育部中小学健康教育指导纲要要求，开设健康教育课 每周不少于0.5课时，其中慢性病防治相关内容每学期不少于2课时健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全”阵地建设征订及自制健康教育资料有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面），宣传栏每2个月更新1期（每学期至少3期）班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期电子屏及其他宣传阵地情况宣传活动结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动，每学年不少于8次开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识学