第八版外科学14甲状腺疾病学习教案

1、会计学1第八版外科学第八版外科学14甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)第一页，共57页。第1页/共57页第二页，共57页。 教学大纲教学大纲(jio (jio xu d n)xu d n)要要求求 第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第2页/共57页第三页，共57页。 瑞士瑞士(ru sh)(ru sh)伯尔伯尔尼大学外科教授，开展甲尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。获状腺外科发展的先驱。获得得19091909年诺贝尔医学生理年诺贝尔医学生理学奖。学奖。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第3页/共57页第四页，共57页。甲状腺解剖生理

2、概要甲状腺解剖生理概要第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第4页/共57页第五页，共57页。解剖生理解剖生理(shngl)(shngl)概要概要形态形态(xngti)(xngti)位位置置 第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第5页/共57页第六页，共57页。甲状腺的被膜、血供及神经甲状腺的被膜、血供及神经(shnjng) (shnjng) 解剖解剖(jipu)(jipu)生生理概要理概要第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第6页/共57页第七页，共57页。甲状腺淋巴甲状腺淋巴(ln b)(ln b)引流：引流： 甲

3、状腺的淋巴甲状腺的淋巴(ln b)(ln b)管起源于甲状腺滤泡管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴周围，在腺体内形成丰富的淋巴(ln b)(ln b)网。甲网。甲状腺中、上部淋巴状腺中、上部淋巴(ln b)(ln b)引流可以注入颈深中引流可以注入颈深中部淋巴部淋巴(ln b)(ln b)结、喉前淋巴结、喉前淋巴(ln b)(ln b)结（环甲结（环甲膜前）、气管前淋巴膜前）、气管前淋巴(ln b)(ln b)结（位于气管前甲结（位于气管前甲状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴(ln b)(ln b)结相连注入颈深下淋巴结相连注入颈深下淋

4、巴(ln b)(ln b)结；甲结；甲状腺下部的淋巴状腺下部的淋巴(ln b)(ln b)回流直接注入颈深下组回流直接注入颈深下组淋巴淋巴(ln b)(ln b)结或气管旁淋巴结或气管旁淋巴(ln b)(ln b)结，或直结，或直接注入胸导管。接注入胸导管。 解剖生理解剖生理(shngl)(shngl)概要概要第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第7页/共57页第八页，共57页。解剖解剖(jipu)(jipu)生理概要生理概要第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第8页/共57页第九页，共57页。调节甲状腺调节甲状腺激素分泌的反馈系统激素分泌的

5、反馈系统TRH - TRH - 促甲促甲状腺激素释放状腺激素释放(shfng)(shfng)激素激素TSH - TSH - 促甲促甲状腺激素状腺激素 + = + = 促进促进 - = - = 抑制抑制下丘脑下丘脑垂体垂体(chut)(chut)前叶前叶甲状腺甲状腺血液血液(xuy)(xuy)T4 T3T4 T3+ +TRHTRH+TSHTSHT T4 4/T/T3 3增高增高T T4 4/T/T3 3降低降低+解剖生理概要解剖生理概要第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第9页/共57页第十页，共57页。单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)

6、第10页/共57页第十一页，共57页。单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第11页/共57页第十二页，共57页。单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第12页/共57页第十三页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第13页/共57页第十四页，共57页。甲状腺功能亢进的外科甲状腺功能亢进的外科治疗治疗第第1414章章 甲状

7、腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第14页/共57页第十五页，共57页。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身增多，而出现以全身(qun shn)(qun shn)代谢亢进为主代谢亢进为主要特征的疾病总称。要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)的外科治疗的外科治疗第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第15页/共57页第十

8、六页，共57页。原发性甲亢：又称毒性原发性甲亢：又称毒性(d xn)(d xn)弥漫性甲状腺肿、突眼弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、性甲状腺肿、GravesGraves病等。病等。继发性甲亢：又称毒性继发性甲亢：又称毒性(d xn)(d xn)多结节性甲状腺多结节性甲状腺肿等肿等高功能高功能(gngnng)(gngnng)腺瘤：又称自主性功能腺瘤：又称自主性功能(gngnng)(gngnng)性甲状腺结节等性甲状腺结节等甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第16页/共57页第十七页，共57页。症状：症状：1.1.性情急躁、容易激动、失性情急躁、

9、容易激动、失眠、两手颤动眠、两手颤动2.2.怕热、多汗、皮肤潮湿怕热、多汗、皮肤潮湿3.3.食欲食欲(shy)(shy)亢进但却消亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲瘦、体重减轻、无力、易疲劳劳4.4.心悸、脉快有力、脉压增心悸、脉快有力、脉压增大大5.5.内分泌紊乱（如月经失调内分泌紊乱（如月经失调）甲状腺功能亢进的外科甲状腺功能亢进的外科(wik)(wik)治疗治疗体征：甲状腺肿体征：甲状腺肿(ji zhun (ji zhun xin zhn)xin zhn)大大+ +眼部体征眼部体征第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第17页/共57页第十八页，共57页。诊断诊断(zhndun)1.1.

10、基础代谢率概测（基础代谢率概测（basal metabolic rate,BMR) ) 可根可根据脉压和据脉压和脉率计算，脉率计算，或用基础或用基础代谢率测代谢率测量器测定量器测定公式：公式：BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111正常值正常值10%；轻度甲亢轻度甲亢2030%； 中度甲中度甲亢亢3060%；重度甲亢重度甲亢60%。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第18页/共57页第十九页，共57页。2.2.甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定(cdng)(cdng)2040608024h426100时间时间2040608024h甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进正正 常

11、常甲状腺功能减退甲状腺功能减退426100时间时间甲状腺吸碘率（）甲状腺吸碘率（）甲甲 状状 腺腺 吸吸 131I 率率 ：2小时小时25%， 24小时小时50%3. 3. 血清中血清中T3T3和和T4T4含量含量(hnling)(hnling)增高增高第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第19页/共57页第二十页，共57页。手术是治疗手术是治疗(zhlio)(zhlio)甲亢的主要方法之一甲亢的主要方法之一 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体大有压迫症状的甲亢 甲亢复发或不能坚持长期服药者手术指征手术指征 青少年患者 症状轻者 不能耐受手术者禁忌症禁

12、忌症甲状腺功能亢进的外科甲状腺功能亢进的外科(wik)(wik)治疗治疗第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第20页/共57页第二十一页，共57页。目目 的：降低基础代谢率的：降低基础代谢率药物准备：药物准备：A.A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服 B. B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 C. C.服用服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂甲亢手术前准备甲亢手术前准备甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第21页/共57页第二

13、十二页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第22页/共57页第二十三页，共57页。手术手术(shush)(shush)方式：甲状腺次全切除术方式：甲状腺次全切除术必须保留两叶腺体背面部分必须保留两叶腺体背面部分切除过多切除过多术后易发生术后易发生甲功低下甲功低下切除过切除过少少术后甲术后甲亢易复亢易复发发甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)的外科治疗的外科治疗第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第23页/共57页第二十四页，共57页。甲状腺功能亢进的外科甲状腺功能亢进的外科(wik)(wik)治疗治疗第第141

14、4章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第24页/共57页第二十五页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第25页/共57页第二十六页，共57页。临床表现诊 断治 疗亚急性甲状腺炎又称De Quervain甲状腺炎颈前肿块和疼痛；多见于3040岁女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分离现象）波尼松治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎Hashimoto）甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于30-50岁女性。甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量优甲乐或甲状腺素片亚甲炎和慢甲炎的临床特征亚甲炎和慢

15、甲炎的临床特征(tzhng)(tzhng)比较比较第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第26页/共57页第二十七页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第27页/共57页第二十八页，共57页。【临床表现】【临床表现】 最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于4040岁以下的岁以下的妇女。妇女。 颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑。节，质稍硬，边界清，表面光滑。 多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊

16、内出血所至。内出血所至。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发(dn f)(dn f)结节在临床上较难区别。结节在临床上较难区别。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第28页/共57页第二十九页，共57页。【治疗】【治疗】 手术为主手术为主 手术方式手术方式(fngsh)(fngsh)：开放（传统）、微创、完全腔镜：开放（传统）、微创、完全腔镜 切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分( (腺瘤小腺瘤小) )切除术切除术 注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查

17、 传统传统(chuntn(chuntng)g)手术手术微创手术微创手术(shush)(shush)完全腔镜手术完全腔镜手术甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第29页/共57页第三十页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第30页/共57页第三十一页，共57页。甲状腺癌甲状腺癌【病理【病理(bngl)(bngl)类型】类型】第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第31页/共57页第三十二页，共57页。【病理【病理(bngl)(bngl)类型】类型】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)

18、(jbng)第32页/共57页第三十三页，共57页。【病理【病理(bngl)(bngl)类型】类型】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第33页/共57页第三十四页，共57页。甲状腺癌甲状腺癌【病理【病理(bngl)(bngl)类型】类型】第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第34页/共57页第三十五页，共57页。 1. 1.甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期(zoq)(zoq)发现甲状腺内有发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。坚硬之结节，可随吞咽上下移动。【临床表现临床表现】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章

19、 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第35页/共57页第三十六页，共57页。2.2.压迫或侵润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位压迫或侵润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现(chxin)(chxin)声音声音嘶哑。嘶哑。【临床表现临床表现】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第36页/共

20、57页第三十七页，共57页。【临床表现临床表现】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第37页/共57页第三十八页，共57页。【临床表现临床表现】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第38页/共57页第三十九页，共57页。甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第39页/共57页第四十页，共57页。甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第40页/共57页第四十一页，共57页。甲状腺甲状腺MRIMRI表现表现(bioxin)(bioxin

21、)甲状腺甲状腺CTCT表现表现(bioxin)(bioxin)第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第41页/共57页第四十二页，共57页。乳头状癌乳头状癌 髓样癌髓样癌未分化未分化(fnhu)(fnhu)癌癌 滤泡状癌滤泡状癌甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第42页/共57页第四十三页，共57页。分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌44岁及以下45岁以上期任何TNM0T1N0M0T1 N0 M0期任何TNM1T2或T3N0M0T2 N0 M0期T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3 N0-1a M0期A期 T4a N0-1a M0，T1- T4a

22、N1b M0A期 T4a N0-1a M0，T1-4a N1bM0A期 T4a N0-1a M0B期 T4b 任何N M0B期 T4b 任何N M0B期 T4b 任何N M0C期 任何T N M1C期 任何T N M1C期 任何T N M1【临床【临床(ln chun)(ln chun)分期】分期】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第43页/共57页第四十四页，共57页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)】满足以上满足以上所有条件者所有条件者甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病第44页/共57页第四十五页，共57页。明确的甲状

23、腺癌明确的甲状腺癌，有以上任何，有以上任何(rnh)(rnh)一条指征一条指征者者甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第45页/共57页第四十六页，共57页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)】甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第46页/共57页第四十七页，共57页。2.2.放射性核素治疗放射性核素治疗131131碘，适用分化型甲状腺癌术后，碘，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移。远处转移。3.3.内分泌治疗内分泌治疗 服用服用(f yn)(f yn)甲状腺素片（干燥甲状甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺

24、素）腺片、左甲状腺素）4.4.放射外照射治疗放射外照射治疗 未分化甲状腺癌。未分化甲状腺癌。甲状腺癌甲状腺癌第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第47页/共57页第四十八页，共57页。病理类型病理类型乳头状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌年龄年龄20204040岁、儿童岁、儿童5050岁左右岁左右中年中年老年老年性别性别女性、儿童多见女性、儿童多见女性偏多女性偏多男女相近男女相近男女相近男女相近转移途径转移途径淋巴淋巴血行为主血行为主淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行恶性程度恶性程度较低较低中度中度中度中度高度高度临床表现临床表现单

25、发，质硬不平、活单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压可有气管、食管受压症状症状肿块硬、边肿块硬、边界不清，发界不清，发展较快展较快有家族史，产生有家族史，产生降钙素，有低血降钙素，有低血钙的表现钙的表现浸润广泛，生长浸润广泛，生长迅速，甚至先有迅速，甚至先有颈、肺转移颈、肺转移治疗治疗手术根治手术根治手术、放疗手术、放疗手术手术放疗放疗预后预后良好良好较差较差尚可尚可极差极差发病比率发病比率70%70%15%15%少见少见 5 510%10%第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第48页/共57页第四十九页，共57页。第第1414章章 甲状腺疾病甲状腺疾病(jbng)(jbng)第49页/共57页第五十页，共57页。14良性(lin xn)多发结节甲功正常者，试用甲状腺制剂治疗，无改善者考虑手术甲