保险核保与理赔复习大纲(陆宇莺)

1、陕西工商职业学院保险核保与理赔课程复习大纲一、适用对象：2011级金融保险专业参加本课程补考的学生。二、考试形式：开卷三、考试用书：保险核保与理赔.张洪涛、王国良主编.中国人民大学出版社.2013年5月四、题型及分值分配1. 填空：总计10分，每小题分值为2分。2单项选择题：总计10分，每小题分值为2分。3多项选择题：总计10分；每小题分值2分。4简答题：总计30分，每小题分值为10分。5、计算题：总计10分，每小题分值10分。6、论述题：总计30分，每小题分值为15分。五、 考核内容和考核要求（注明掌握的内容为必考内容）陕西工商大学保险核保与理赔复习大纲第一篇 核保与理赔原理第一章 核保原理

2、1、掌握核保的概念2、掌握核保工作包括：承保选择、核保控制两个方面3、了解风险的概念与种类4、了解可保风险的概念5、掌握保险合同的基本原则第二章 理赔原理1、掌握理赔基本概念2、掌握补偿原则3、掌握定值保险与定额保险4、掌握代为求偿权5、掌握近因理论6、了解受益人的概念第二篇第三章 财产保险核保基础1、了解财产保险产品2、了解保险合同的基本分类3、了解保险合同的当事人及关系人4、掌握保险合同的内容5、掌握核保流程6、掌握投保单的主要内容及审核第四章 企业（个人）财产保险核保实物1、了解财产保险中：企业财产保险、机器损坏险、利润损失险、家财险的核保要素2、掌握确定保险金额的方法3、掌握影响保险费

3、率的因素第五章 工程保险核保实物1、了解建筑工程保险、安装工程保险的核保基本程序2、掌握工程保险核保内容3、了解工程保险的被保险人有哪几方，一般由谁投保4、了解工程保险免赔额设置的必要性5、掌握工程保险承保条件的核保包括：费率、赔偿限额、免赔额、附加条款约定、再保险要求第六章 责任保险核保实物1、了解责任保险的概念2、掌握责任保险包括：产品责任保险、公众责任保险、雇主责任保险、职业责任保险3、掌握责任保险核保的主要步骤4、了解产品责任保险、公众责任保险、雇主责任保险、职业责任保险的核保实物5、掌握责任保险与财产保险的区别第七章 意外伤害保险核保实物1、了解人身意外伤害保险构成要素2、掌握人身意

4、外伤害保险核保要素3、掌握意外伤害保险的承保条件：主条款、附加条款、保险金额、免赔额、保险费率、过去损失记录、投保前已拥有的意外伤害保险保单第九章 货物运输保险核保实物1、了解货物运输保险的分类：海上运输货物保险、陆上运输货物保险、航空运输货物保险、邮包运输货物保险2、掌握海洋货物运输保险的分类：基本险、附加险、专门险3、掌握海洋货物运输保险基本险分为：平安险、水渍险、一切险4、了解货物运输保险核保要素5、了解货物的保险价值与保险金额以及定值保险6、掌握在被保险人、货物、运输方式、起止地点给定的情况下，给出恰当的承保条件第十二章 机动车辆保险核保实物1、了解机动车辆保险的特性2、掌握机动车辆保

5、险的险种分类3、掌握机动车辆保险核保要素并结合实务加以运用4、掌握机动车辆保险的风险包括：车辆的风险、驾驶员的风险、行驶区域的风险5、掌握机动车辆保险的承保条件6、了解机动车辆保险的核保政策与公司发展战略的关系7、掌握：拟定一套家用车的承保险种及条件8、掌握：如何评估车队风险第三篇 财产保险理赔实物第十三章 财产保险理赔基础1、 掌握产险公司的理赔流程2、 了解理赔依据：保险合同3、 掌握保险责任与除外责任的概念4、 掌握保险期限与有效索赔期的区别5、 掌握保险金额与免赔额6、 了解被保险人义务第十四章 企业（个人）财产保险理赔实物1、 了解以下概念：重置价值、第一危险、现场查勘、责任审定、损

6、失核定、核赔权限、赔偿基础2、 掌握：事故修理费、技改费用、设备正常维修费用的区别3、 掌握：如何确定固定资产、流动资产的保险价值第十五章 工程保险理赔实物1、 了解以下该概念：第三者责任、公估理算、施救、事故、技术测试鉴定2、 掌握：工程险赔偿的基本原则3、 掌握：第三者责任险的赔偿原则第十六章 责任保险理赔实物1、 了解以下概念：合同责任、侵权责任、索赔期限、诉讼期限、医疗事故、追溯期2、 掌握：在责任保险中，保险赔偿金应支付给谁？第十七章 人身意外伤害保险理赔实物1、 了解以下概念：人身意外伤害险、身故、残疾、给付2、 掌握：在赔案定责方面，主要应考虑哪些因素？第十九章 货物运输保险理赔

7、实物1、 了解以下概念：共同海损、代为求偿权、救助、检验2、 掌握：我国海商法中如何规定承运人限制问题？3、 掌握：出口货运险的理赔中主要涉及哪些单证？它们的具体作用是什么？第二十二章 货物运输保险理赔实物1、 了解以下概念：机动车辆、零配件、道路交通安全法、理赔资料、人伤、医疗核损2、 掌握：为什么说核赔工作在理赔处理过程中处于关键环节？3、 掌握：火灾事故现场的查堪注意要点4、 掌握：盗抢事故查堪注意要点5、 掌握：车险理赔流程第四篇 人寿保险核保实物第五篇 人身保险核赔实物掌握：1. 核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重要标志

8、。是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。 2. 核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。 3. 核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。（承保选择包括事前选择和事后选择。事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对

9、保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。 4. 保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。 5. 保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。 6. 风险：是收益或损失的不确定性。 7. 风险特征：客观性，偶然性，可变性 8. 损失频率=实际损失额/危险单位

10、数；损失程度=实际损失额/发生事故件数 9. 大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。 10. 风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失 11. 可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。 12. 可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）保

11、险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理 13. 保险利益：投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。 14. 最大诚信：投保人与保险人如实告知各自掌握的关于保险标的及保险条款的信息。 15. 投保人告知内容：1）在签订合同时，投保人必须主动把有关保险标的的风险状况和其他重要事实告知保险人2）合同订立后，如果保险标的的风险增加，应及时通知保险人3）若发生保险事故，投保人应及时通知4）如果有重复保险，要通告保险人5）在保险标的所有权发生转让时，投保人必须告知。 16. 理赔：在接受客户索赔、进行现场

12、查勘与取证的基础上，展开保险责任审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。 了解：17. 保险理赔功能：1）可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿2）对核保和风险管理的质量进行检验3）可提高保险企业信誉，扩大保险在社会上影响促进保险业务发展。 18. 理赔工作原则：1）要树立为生产服务，为群众服务指导思想2）重合同、守信用、依法办事、3）坚持实事求是，贯彻“八”字理赔原则“主动，迅速，准确，合理” 19. 保险理赔任务：1）确定标的损失原因2）准确界定保险责任3）确定保险标的的损失程度和损失金额4）确定被保险

13、人的赔偿金额。 20. 损失补偿范围与程度基本界定原则：以实际损失为限；以保险金额为限；以保险利益为限 21. 损失补偿原则的几点阐释：补偿原则是保险合同最重要的原则，使用时应予以注意以下几点：1）在保险财产遭受部分损失后仍有残值的情况下保险人在进行赔偿时要扣除残值2)若保险事故由第三方引起，保险人在赔偿被保险人的损失后取代其行使对第三方责任的追偿权3）在善意的重复保险情况下，如果各保险人的保险金额总和超过保险标的的价值，采用分摊原则分摊损失4）在不足额保险的情况下，对被保险人所遭受的损失采取比例补偿方式赔偿 22. 定值保险合同：保

14、险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定，并在合同中给予载明作为保险金额的保险合同，当有损失发生时，按预先约定的保险金额赔偿，不论当时保险标的的价值如何。 23. 代位求偿权：保险人取代被保险人向第三者索赔的地位 24. 被保险人权利与义务：1）保险赔偿前，被保险人需要保持对过失方起诉的权利2）不能放弃对第三者责任方的索赔权3）由于被保险人过错致使保险人不能行使代位求偿的权利的，保险人可以相应扣除保险赔偿金4）被保险人有义务协助保险人向第三方责任方追偿5）被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣除被保险人从第三者已取得的赔偿金额

15、 掌握：25. 代位求偿适用范围：1）保险人代位求偿的对象是对保险标的损失负有责任的第三方，但是保险人对被保险人的家庭成员及组成人员的过失行为造成的损失不能行使代位求偿权2）代位求偿权不适用于人身保险 26. 近因：造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因 27. 意外伤害保险构成要素：1）人身伤害必须是意外事故造成的（三要素：意外发生，非本意的；外来原因造成的；突然发生的）2）必须有伤害的客观事实3）意外事故与遭受伤害之间有着内在必然的联系 28. 意外伤害保险与一般财产保险的区别：1）

16、意外伤害保险不是“补偿”性保险，保险事故发生时，保险人按保险金额赔付，不会从补偿的角度考虑赔付是否合适2）保险人赔付以后，不能以代位求偿权向第三方追偿，即使事故是第三者责任造成的也是如此。3）不存在投保不足或超额投保的问题4）投保人可以指定保险金受益人 29. 意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件 30. 风险选择：保险公司根据保险标的的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否签发保单以及如何签发保单的过程 31. 风险选择过程：分为选择和分类。选择是保险公司评估每件投保申请并确定被保险人风险程度

17、的过程。分类是将被保险人分配到损失概率与其最接近的被保险人一组。进行风险选择最主要原因是保险标的的风险水平客观上存在着差异 32. 人寿保险进行风险选择时考虑的因素：健康、职业、业余爱好和生活习惯等 33. 健康因素：被保险人在投保时的身体状况，包括既往病史、家族病史、当前是否已患有某种疾病以及该疾病可能的发展状况 34. 职业因素：保险公司进行风险选择和分类时需要考虑的重要因素 35. 优质风险组：预期死亡率明显低于平均水准且风险程度也低于平均水准的人群 36. 标准风险组：也称标准风险体，指

18、保险公司能够以标准费率接受的被保人群，即保险公司认为这一人群的死亡率与预期平均死亡率是大致相符的 37. 次标准风险组：也成次标准体，指风险程度较高不能按照标准费率承保，但可用附加特别条件接受的被保人群 38. 不可保风险组：包括拒保和延期，是保险公司不能接受的被保人群 39. 逆选择：认为其损失可能性大于平均几率的人比认为其损失可能性等于或小于平均几率的人会更积极投保的选择倾向，是投保人所进行的对其自身有利，对保险公司及其他投保人不利的选择 40. 逆选择防止方法：首先解决信息不对称问题，其次可以通过投保年龄的限

19、制、保险金额的限制、体检的实施、缴费方式及保险期间的限制等加以限制 41. 核保的过程：销售人员的危险选择（第一次危险选择）、体检医师的危险选择（第二次）、生存调查的危险选择（第三次）核保人员的危险选择（第四次） 了解：42. 通过良好的核保，寿险公司在运营上可达到以下目的：1）避免逆选择，健全经营2）提高工作效率3）减少保险纠纷4）利于提高客户服务质量，开拓保险市场 43. 建立保险公司体检机构的优点：1）体检中心的体检结论更具有准确性为核保提供的资料更具价值2）可以简化体检手续，缩短时间，适当控制费用，顺畅体检程序，提高核保效率3

20、）为客户提供良好地体检环境和优质的体检服务避免和减少交叉感染的可能，给投保客户以良好的感受，利于提高公司形象 44. 特约体检医院存在的不足：1）临床医生对保险学知之甚少，不了解首先核保需求是什么，只能按照临床医学观点审查，对核保不利2）体检费用较昂贵3）目前我国医疗体制不完善，存在漏洞且找关系出具假结果、假证明的事件时有发生4）在医院进行体检很难按照公司的要求对待客户 45. 生存调查：简称生调，指保险合同成立前或复效时，由寿险公司进行调查人员收集被保险人的各种资料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。 46. 生存调查的目的

21、：1）防范道德风险与逆选择2）维护寿险经营的稳健性3）促使客户如实告知4）规范业务 47. 生存调查中应注意的问题：1）生存调查人员对调查准备要详尽2）进行生存调查拜访时，先做好打交道工作，再渐渐引进主题3）拜访时间一般和客户预约，可由客户决定，或提供时间给客户，不反对的话即可进行，也可采用突然袭击式4）生存调查的最佳地点为被保险人的住宅，因为从被保险人住宅的环境及装潢可以了解其生活基本状况及教育程度 掌握：48. 核保员核保：核保人员根据业务人员的报告和投保单再次进行审核，判别是否可以承保或者以何种方式进行承保的过程 49. 次标准

22、体的承保：1）加收保费（加龄法，增收额外保费法，职业加费）2）附加特别约定或批注3）削减保险金法4）保险期限缩短法 50. 延期承保：当被保险人危险因素的程度不明确无法给予准确合理的风险评估时，核保人员通常采用暂时不予承保，即延期处理。 51. 拒保体：被保险人的预期死亡率超过了通常规定的范围，其危险程度超过了次标准体 52. 核保对年龄的具体做法1）为了保护未成年人的利益，并从保险原理出发，对未成年人有最高身故保额的限制2）对40岁以上的投保者，需要进行比较系统的健康核保，尤其是对于首次投保者，应首先考虑其投保动机3）由于年龄过高的

23、的被保险人风险较大，保障价值也小，故对最高投保年龄加以限制。这同时也是避免逆选择和道德风险的需要 53. 体重指数（BMI）：BMI=Kg/M2(体重/身高的平方)，正常值为1825，超过25为超重，超过30为肥胖，低于17为体重不足 54. 道德风险：对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故意制造保险事故，骗取保险金的风险。 了解：55. 意外险的合理最高保额可高于寿险的原因：1)意外险应包含高残的医疗费用和被保险人晚年的生活费用，不仅仅是子女的生活费用或遗产2)意外事故具有突发性被

24、保险人意外身故比疾病身故给家庭带来的经济损失更大 56. 保单持久性：一张保单或一批保单保持持久的生效状态 57. 导致不佳保单持久性的主要原因：1）收入：低收入的保单所有人更可能出现保单失效情况2）职业：低技能的工人显示有更高的保单失效率3）地址变更4）以前的失效情况5)缴费方式：月缴保费方式提示有更高可能的保单失效6）保险计划：定期险比起普通的人寿险来说有更频繁的保单失效 58. 危险职业者：在统计学上其意外伤害事故的发生率比正常人群的意外事故发生率显著增高的人 59. 人寿保险基本种类：定期寿险，终身寿险，两

25、全保险 60. 定期寿险：在约定的保险期间内提供保障的寿险产品 61. 终身寿险：提供终身保障的寿险产品 62. 两全保险：无论被保险人在保险期末生存还是死亡，保险人都要给付规定的保险金 63. 健康险：被保险人在保险合同有效的期间内，如遭受意外伤害事故或患保险责任范围内的疾病，保险公司则按照保险条款的约定，对因此而发生的医疗费用支出、住院津贴等以及失能收入减少承担给付保险金责任的保险 64. 健康险的特点：1）以被保险人为受益人2）以疾病的发生率和意外伤害事故的发生率为保费计算的基础3）逆选择

26、较其他寿险多4）为了控制逆选择和道德风险，保险期限多为一年，少数为三年以上，且往往都会有或长或短的健康观察期限；理赔时往往有一定的免赔额 65. 意外险的特点：1）保险费的计算是根据保险金额的损失率而定2）保险金额的给付数额与伤害程度和实际损失基本一致3）保险期限短，一般不超过1年4）保费低廉 66. 重大疾病险核保考虑因素：1）与重大疾病有关的现病史2）与重大疾病有关的既往史3）吸烟与饮酒等的特殊嗜好4）目前身体状况5）与重大疾病相关的家族史或遗传倾向6）年龄7）性别8）与重大疾病有关的职业因素 67. 特殊人群核保时需注意的其他情

27、况：1）兄弟姐妹之间保险差别较大2）子女的身故保额超过父母3）为被收养者投保4）被保险人间断居住在两个家庭（如父母离婚时）5）被保险人有体格或智力发育异常6）病史记录中有频繁的或者原因不明的外伤或皮肤青紫淤血等（可能是家庭暴力结果）掌握：68. 团体保险：使用一份总的保险单承保一团体中全部或部分符合投保资格的成员的一种保险形式，该保险通常由一个组织（一个雇主一个机构）来投保 69. 团体保费由单位全部负担保费的优点：1）简化办理的手续2）节省签约和管理费用3）税收上的优惠4）全部员工参加保险5）单位对保险具有较大的控制力 70. 团体保险费由单

28、位和员工共同分担保费的优点：1）可增加保费2）增加员工的兴趣3）单位比较能够充分运用保费分摊部分4）员工对保险具有教大的控制力 71. 团体保险费率厘定的三个原则：1）充分的保费以能满足管理费用及保险金给付之需要2）保费公平合理每一被保团体的费率与其风险一致3）费率具有市场竞争性 72. 免体检保额：一个团体保险的单个成员不经过个人体检核保而直接被接受参加保险的最高限额 了解：73. 保险医学与临床医学区别：1）保险医学研究对象为参保人群，侧重估算预期寿命，研究目的是对死亡率的影响，观察期较长2）临床医学的研究对象为患病人体，侧重于改

29、善生存发展，研究目的是疾病的治疗和控制，观察期间是患者期间 74. 保全：又称契约保全或保单保全，是指为保持保险单的效力而进行的一系列售后服务工作 75. 理赔后的核保：1）附加险续保的核保2）新保的核保3）附加险理赔或拒赔后发现主险承保时的问题，对主险重新核保，有时涉及其他有效保单4）主险理赔或拒赔后发现发现主险承包时的问题，对主险重新核保 掌握：76. 人身保险投保单：保险人事先制订好的供投保人提出保险申请时采用的一种书面凭证 92. 保险单：保险人向投保人出具的同意接受投保人申请保险的书面凭证 77

30、. 暂保单：即临时保单，指保险人或者其保险代理人虽然同意承保但又不能即刻出具保险单或者其他保险凭证 78. 人身保险合同区别于一般保险合同的特征：1）是有名合同2）是要式合同3）是附和性合同4）是有偿合同5）是有偿合同6）是最大诚信合同 79. 保险责任：保险人对于约定之保险事故所致的损害负给付保险金的责任 80. 保险责任构成要件：1）被保险人在保险期限内遭受了合同约定的保险事故2）事故造成了被保险人损害的后果3）保险事故与损害后果之间存在因果关系 81. 意外事故特征1）意外须是非本意的行为2）意外必

31、须是外来、突发且剧烈的事故3）意外必须是偶然发生的事故 82. 受益权：由被保险人或投保人指定的受益人在保险事故发生时直接向保险人行使的保险金的请求权 83. 受益权法律特征：1）主体是享有保险金请求权的受益人2）受益权只有在保险事故发生时才能转化为现实的权力3）受益权不受受益人的行为能力及保险利益的限制 84. 受益权与继承权的区别：1）取得方式不同（受益权是受让取得，继承权是通过继承享有遗产的分割权）2）法律适用不同（受益权取得使用保险法，无需偿还被保险人生前债务；继承权在继承遗产范围内有为被继承者偿还债务的义务）3）受益权不能继承（若受益人先于被保险人死亡，受益权不能转给其他继承