股骨粗隆间骨折的临床治疗探讨

1、股骨粗隆间骨折的临床治疗探讨【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折的临床手术治疗效果。 方法收集我院2005年1月-2007年12月确诊的50例股骨粗隆间骨 折患者的资料进行回顾性分析。50例患者分别接受了空心钉、外固 定架、动力體螺钉、股骨近端髓内钉和丰競关节置控术，均为不稳定 型骨折。结果随访24个月，50例患者中，42例功能恢复良好，优良 率占92.4%。结论根据患者自身的情况，采用适宜各个化的手术，是 治癌股骨粗隆间骨折的最佳选择。【关键词】股骨粗隆间骨折手术治疗探讨股骨粗隆间骨折是骨科常见病，多见于老年，男性多于女性，损伤 的主要原因是在绊跌时，扭转伤时，暴力传到股骨粗隆间引起断裂。 其发病

2、率日益见增，占骨折的6%,随着我国人口老龄化和交通事故 的增加，股骨粗隆间骨折的发病率也随之上升。非手术治疗并发症多, 病死率高。近年来由于工程技术和生物医学日新月异，手术治疗逐渐 取代了非手术治疗。但手术方式多样，且各有各的适应证和优缺点。 为探讨股骨粗隆间骨折较理想的手术效果，回顾分析了自2006年1 月至2008年12月应用空心钉、外固定架、动力競螺钉、股骨近端解 剖板、股骨近端髓内钉和人工股骨头置换八种术式手术治疗的患者 50例。现分析报告如下。1资料与方法11资料来源于我院近年住院的股骨粗隆间骨折50例，其中男39 例，女11例，最小年龄31岁，最大年龄75岁，平均年龄57岁。50

3、例患者中，自行跌倒29例，交通事故12例；砸伤5例；坠落伤4例。 根据患者的伤情及身体状况，分别制定手术方案。1.2手术方法空心钉：连续硬膜外或局麻加强化，患者仰卧于骨科牵引上，患侧 臀部垫高3-5cm（或15。），c型臂x线机指导下复位成功。1枚导针 于大粗隆下3-4cm,与股骨干夹角140° -150° ,紧贴股骨颈下内皮 质并通过股骨矩，另1枚导针在第1枚导针上2cm,通过股骨颈压力 骨小梁，第3枚导针紧贴骨股颈上缘平行打入，然后置换拧入3枚空 心钉。钉尖距股骨头关节面下05-lcm。外固定架：复位以前同空心钉，于大粗隆下2. 5cm处，在股骨外侧中轴线上，平行于股骨

4、矩方向，尽量靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6. 0mm x 110mm螺纹钉，两钉相隔约2. 5cm,安装外固定架固定。dhs:全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，股骨上端外侧入路，复位满意后，于大粗隆下2. 5cm处经股骨矩由135。导向器 引导拧入合适长度的dhs螺钉，再连接钢板与股骨干固定。gamma钉：全麻或连续硬膜外麻醉，健侧侧卧于骨科牵引床上，大 转子顶上方2cni至其外侧纵行小切口，自梨状窝外大粗隆顶端内侧打 入导针后依次扩髓，插入合适的主钉，连接侧方瞄准器拧入股骨颈内 拉力螺钉及股骨干锁定钉。插入合适的主钉，于股骨颈内紧贴股骨矩拧入拉力螺钉，然后在股骨颈拧入防旋螺钉以及远端的

5、2枚锁钉。pfna：同pfn,于股骨颈内中下半部分靠近（不要紧压）股骨矩打入 1枚螺旋刀片至头下5mm处锁定，然后打入1枚远端锁定螺钉。人工股骨头置换：全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧髓部外侧或 后外侧切口，于小粗隆上1-1. 5cm处切断股骨颈，移去股骨头，扩髓 成型后，注入骨水泥，植入适合的假体，保持15。前倾角。2结果术后随访24个月。50例股骨粗隆间骨折患者，48例痊愈，1例因 固定松动，1例肢体缩短。总有效率96%。3讨论股骨粗隆间不稳定型骨折在老年人中最为常见，约占髄部骨折的 31% -51% 5,高龄患者多伴有心脑血管系统或呼吸系统疾病，骨 折后长期卧床具有致命的威胁。治疗上应尽

6、量缩短卧床时间，争取早 期下床活动。zuckerman 6的研究表明，术前延迟手术超过3d,病 人的死亡率将会增加1倍。因此，目前的观点是，只要能耐受手术， 宜尽早手术治疗。手术方式应根据病人的年龄、身体状况和骨折类型 等因素综合考虑。其治疗目的：降低死亡率，减少髓内翻的发生率， 早期下地锻炼，提高老年人生活的自信心，减轻家庭陪护的负担7。 近年来普遍应用的内固定器材包括以dhs、dcs为代表的髓外固定以 及以gamma钉、pfn为代表的髓内固定两大类。一般认为：对于稳定 型粗隆间骨折，evensjensen分型为i、ii型的患者，均可采取髓外 固定。而对于不稳定型骨折illa型、illb型、

7、iv型，则采取髓内钉 固定较好。但对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的患者，有人认为由于 骨质疏松严重，骨质对内固定的把持力不足，往往不能达到坚强内固 定的目的，使患者术后易并发螺钉退出或螺钉切割股骨头导致髓内翻 畸形，使手术失败。同时，内固定不能满足早期下地负重活动的要求, 也不利于预防膊7(18) 5.姆觴8。1974年tronzo 9首次报道使用matchettbrown假体置换治疗此类 骨折获得成功以后，运用假体置换的方式来治疗急性的股骨粗隆间骨 折才逐渐引起人们的关注。而在此之前关节置换很少应用于急性股骨 粗隆骨折的治疗，除非是继发的股骨头坏死或骨不连发生。chan10 于1999年采用随

8、机的方式分别对股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头 置换术及传统的内固定治疗，并进行综合比较，认为两者在各方面均 近似相同，因此认为人工股骨头置换术是传统内固定术良好的替代。姚建锋等7使用带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆问不稳 定性骨折也取得了成功，但认为该术式有一定的局限性和弊端，建议&lt；75岁的患者及骨折较为稳定的患者应慎用。黄河等11使用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，认为对于高龄不稳定的粗隆间骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目 的还是能提供给病人更多早期活动的条件，因此人工股骨头置换术是 股骨粗隆间骨折内同定术较为合理的替代术式。尹庆伟等12使

9、用加 长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，术后髓关 节优良率为84.7%,认为加长柄人工双极股骨头置换是治疗高龄股 骨粗隆间粉碎性骨折的一种有效方法，但须严格掌握手术适应证和术 中操作技巧。叶伟雄等13认为骨水泥型半髓关节置换具有允许术后 早期完全负重活动、并发症发生率低和功能恢复满意等优点，是治疗 高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。然而pfn作为一种髓内固定系统，有以下优点：（1）符合生理负重 立线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压 应力减少至几乎为零；（2）力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应 力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折的愈合，从理

10、论上减少了螺钉 从股骨头切出的可能性；（3）主钉，股骨颈螺钉直径较小，既能维持 有效的固定又减少了局部血液循环破坏；（4）采用2枚钉体较细的股 骨颈螺钉，钻孔时骨热坏死轻，偏心性入钉减少了钻孔扩孔时引起的 股骨颈异常旋转，股骨头坏死的可能性降低；（5）属于半封闭手术， 创伤小，出血量小，不破坏骨膜及血管，利于骨折断端骨生长，符合 b0原则；（6）粗隆部粉碎性骨折，有较多小骨块即使进针部位骨质粉 碎也可用pfn内固定；（7）对于股骨粗隆内后侧缺乏支撑的不稳定粗 隆间骨折，即使股骨小粗隆附近有骨缺损或较大的移位，也无需切开 复位和植骨。本文通过对两组的切口长度、术中出血量、输血量进行比较，结果 显

11、示差异有明显统计学意义，说明pfn手术创伤比半髓关节置换术 小。在2组伤前的关节功能状况相当的前提下，术后1年关节功能恢 复，内科并发症，内植物并发症无明显统计学意义。说明2种方法均 有效减少内植物相关并发症的发生率，有利于术后关节功能恢复，减 少内科并发症。但对于高龄骨质疏松患者，髓部周围肌群力量降低，对术后人工关节的稳定性有影响，且因患者高龄，后期假体翻修的危险性及困难度 大大增加。人工競关节假体柄的稳定性依靠股骨矩的乘托和假体柄与 骨髓腔的紧密压配。不稳定型粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，且合 并有小转子骨折，因此股骨矩的乘托力弱。术后存在假体松动下沉等 风险，翻修困难，远期并发症尚未有科学的统计。因此作者认为高龄 股骨粗隆问不稳定骨折患者，行人工股骨头置换时，应选刚长柄假体, 方可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和介面长度，有效分散应力， 减少假体柄松动下沉的发生率。综上所述，两种方法均是治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的有效方 法。参考文献1 刘政治，杨巍，彭霞舞