医院院住院病历质量评价表

1、住 院 病 历 质 量 评 价 表项 目 分 值基本要求缺陷内容扣分 标准病案首页10分准确填写首页各项不能空项缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5/项出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写2病理诊断填写有缺陷0.5/项药物过敏栏空白或错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入1 .要求入院24小时内由住缺入院记录（实习医师或

2、轮转医师书写，带教丙级院 记 录20分院医师完成入院记录。2 . 一般项目填写齐全。3 .主诉体现症状+部位+时 间，能导出第一诊断。4 .现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5 .即往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6 .体格检查项目齐全；要求 全面、系统地进行记录。7 .有专科或重点检查。老师未审阅签字视为缺入院记录）未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规疋书与每次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷2缺现病史5主诉与病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现

3、病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺即往史2即往史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检杳5体格检查遗漏主要阳性体征3表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写转科情况的病历缺转科情况3转科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记 录40分1、首诊病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括 病历特点、初

4、步诊断、诊断依据 及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2、日常病程记录要求：对病 危患者每天至少记录一次病程 记录；对病重患者至少每天 记录一次病程记录；对病情 稳疋的患者至少3天记录一 次病程记录。病程记录内容缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨 论，诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划。乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺少一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分临床诊断病名不规范1/项诊断依据不充分1/项未按规定书写日常病程记录时间及名称1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理 意见2/

5、次病程式记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次要求及时反映病情变化、分 析判断、处理措施、效果观 察，要记录更改重要医嘱的 原因，辅助检查结果异常的 处理措施，要记录诊治过程 中需向患者及家属交代的病 情及诊治情况及他们的意 愿。要有出院当天病程记录， 内容包括患者病情变化情况 及上级医师是否同意出院的 意见。3、上级医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内 完成，内容包括补充的病史 和体征、诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录 要求：病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳疋患者至少 5 天内缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗

6、）的情 况2/次病程记录中各种检查数据填写有缺陷1/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/次未在规定时间内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/次未在规定时间内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2/次缺会诊记录单1/次会诊记录有缺陷1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺特殊检查（治疗）操作记录5/次特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/次必须有上级医师查房记录。缺出院当天病程

7、记录1对诊缺死亡讨论记录3断不清、治疗不顺利的疑难死亡讨论记录有缺陷3危重上级查房：缺上级医师首次查房记录5病人必须有科主任或副主任上级医师首次查房记录未在48小时内完2医师成以上人员的查房记录。首次查房记录有缺陷1/处5、手术科至相关记录：术前危重病例（在危重期间）缺科主任或副主乙级要任医师以上人员查房记录有手术者、麻醉师查看病人疑难病历缺会诊讨论记录3的记住院1周以上缺副主任医师以上人员查房5录术前一天病程记录；术前记录小结；日常查房记录未按照规定时间书写2/次中等以上的手术要有术前讨缺出院前上级医师同意出院记录2论，手术记录应当由手术者手术相关记录：择期手术缺术前小结3书写，特殊情况下由

8、第一助中等以上手术缺术前讨论3手书写时，应当有手术者签缺术前第一手术者查看病人的记录2名，应于术后24小时内完缺术前麻醉师查看病人的记录2成；术后连续记录3天病程缺麻醉记录单5记录，此3天内要有手术者麻醉记录有缺陷1/项或主治医师的查房记录。缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术起24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（短缺1天）1缺术后3天内上级医师随访病人的记录2手术知情同意书、术前小结、麻醉通知单等书与有缺陷1/处出内容包括：主诉、入院情况、缺出院（或死亡）记录乙级院入院诊断、诊疗经过、出院未在出院后24小时内完成出院小结书与5记

9、情况、出院诊断、出院医嘱。出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分录出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分10分出院记录缺医师签名2辅助 检 查5分住院48小时以上要有血尿 常规化验结果，输血前要求 查乙肝五项、转氨酶、丙肝缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（对患者自带外院二级以上医院放射线、CT、MRI片子需写清楚何时、何院检查）乙级抗体、梅毒抗体、HIV住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项缺病理报告单2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐1/处1、字迹清楚、无错别字、自

10、缺整页病历记录造成病历不完整乙级基造字，不允许有任何涂改、有明显涂改乙级本刀刮。在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级要2、签名要能辨认。字迹潦早难认或有3处以上错别字3求3、医嘱内容应当准确、清楚、修改处缺修改日期或修改人签名1/处及每项医嘱应当只包含一个内正常修改明显影响病历整洁1医容，并住明下达时间，应当签名潦草不能辨认1/处嘱具体到分钟。病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项单用非蓝、黑墨水或碳素笔书写15缺医嘱时间0.5/项分医嘱单缺医师签名1/处医嘱单中有非医嘱内容1/处手术同意书内容包括术前诊缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）乙级知断、手术名称、术中或术后签名情可能出现的并发症、手术风缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级同险、患者签名、医师签名等。有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项意特殊检查、特殊治疗同意书有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签2/项书内容包括特殊检查、特殊治名10疗项目、目的、可能出现的使