退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

1、附件 3-15阜阳市太和县退出村医生活补助身份和工作年限认定卷宗封面县 （ 市、区 ）:姓 名： 出生年月： 现 住 址： 类 另I：口本地 跨省、市、县附件3-16阜阳市太和县退出村医身份及工龄认定卷宗目录序号名称份数起始页备注1退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4县（市、区）认定工作小组取证材料登记表5没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策 规定被辞退、开除证明6证人承诺书7证人证词8调查笔录9退出村医生活补助身份和工龄认定核实表10退出村医生活补助申领表附件3-2退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表姓名性别出生 年月户口 所在 地近期二

2、 寸照片户籍 类型身份 证号联系 电话现住址进入 村医 岗位 年月参加 何种 半卄 养老 保险 及号 码离岗后 是否被 企事业 单位录 用退离 村医 岗位 年月从事村医工作经历工作 开始 时间 （年月）工作 截止 时间 （年月）工作 单位工 作 年 限身 份 类 别时证明人及相关信息任 领 导姓名性别住址联系 电话本人签字：（手印）年 月日填表 说明1. 工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写 3个以上证明人，证明 人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除 夕卜），证明人信息必须详实、准确。2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。附

3、件3-6退出村医生活补助申领表姓名性别出生 年月户口 所在 地近期二 寸照片户籍 类型身份 证号联系 电话现住址进入 村医 岗位 年月参加 何种 养老 保险 及号 码离岗后 是否被 企事业 单位录 用退离 村医 岗位 年月从事 村医 工作 年限以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写核定村医工作累计年限（年）核定补助标准（元 / 月）头际发放标准（元 / 月）补助发放起始时间县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：（盖章）年 月曰附件3-7身份证复印件正面（粘贴处）反面（粘贴处）户口本复印件（粘贴处）注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息附件3-8申请人承诺书姓名性别出生

4、年月身份证号联系电话曾工作单位申 请 人 承 诺本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（按手印）：年月日说1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否明则不予认定。2、必须由申请人亲自签名、按手印。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格， 并按照有关规疋进行严肃处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。附件3-9退出村医身份和工作年限认定工作取证材料登记表县（市、区）认定工作小组（盖章）姓名性别出生年月身份 证号联系电话类另U内容备注县（市、区）卫生 计生委（卫生局）证明材料1.2.3.县（市、区）档案 局证明材料1

5、.2.3.有关部门 证明材料1.2.3.原工作单位 证明材料1.2.3.本人提供有 效证明材料1.2.3.证人提供有效证 明材料、证词及调 查笔录1.2.3.附件3-10无刑事犯罪的证明兹有乡镇（街道） 村（居委会）公民，男（女），身份证号：，没有刑事犯罪记录。特此证明。经办人（签字）： 马集乡派出所（加盖公章）注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明附件3-11证人承诺书姓名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人 承 诺本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。冋志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切 责任。证人签名（按手印）：年月

6、日说明1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格， 并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：附件3-11证人承诺书姓名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人 承 诺本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。冋志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切 责任。证人签名（按手印）：年月日说明1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证 明材料和证言的真实性做出承诺

7、，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格， 并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处:附件3-11证人承诺书姓名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人 承 诺本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。冋志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切 责任。证人签名（按手印）：年月日说明1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取

8、消证人资格， 并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处:附件3-11证人承诺书姓名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人 承 诺本人愿为冋志的村医身份及工龄认定作证。冋志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切 责任。证人签名（按手印）：年月日说明1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格， 并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印

9、件粘贴处:附件3-12证人证词证人基本情况性别出生年月职业姓名性别出生年月职业工作单位联系电话现住址证明内容我与被证明人系关系。我证明被证明人于年 月至年 月，在工作。另有可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印）年 月曰说明：1. 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的 连带责任。联系电话系关系。我证明被证明人工作单位现住址证明内容我与被证明人于 年 月至 年 月，在工作。另有可以证明。情况属实，特此证明

10、。证明人（签名、手印）年 月曰说明:1. 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的 连带责任。附件3-12证人证词证人基本情况性别出生年月职业姓 名工作单位联系电话现住址证明内容我与被证明人系关系。我证明被证明人于年 月至年 月，在工作。另有可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印）年 月曰说明：1. 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.

11、 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的 连带责任。附件3-12证人证词证人基本情况性别出生年月职业姓 名工作单位联系电话现住址证明内容我与被证明人系关系。我证明被证明人于年 月至年 月，在工作。另有可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印）年 月曰说明：1. 证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该 时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的 连带责任。附件3-13调查笔录调查时

12、间：年月日地点：调查人：记录人：被调查人：调查内容记录： 被调查人签字：（手印）调查人签字：县专项工作领导小组组长签字：（盖公章）年 月 日附件3-14退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表姓名性别出生 年月家庭住址联系电话身份证号是否农村户是口否口工作详细经历工作时间执业卫生室证明人年 月曰至年 月曰年 月曰至年 月曰年 月曰至年 月曰年 月曰至年 月曰年 月曰至年 月曰工龄月补助金额月实 际发 放金 额执行 时间本人签字（按手印）：年月日乡镇 认定 工作 小组 初审 意见盖章：年月日县退 出村 医牛 活补 助专 项工 作领 导小 组办 公室盖章：年月日备注：请在内打“V”，本表一式二份，申请人、县各持一份附件3-14退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表姓名性别出生 年月家庭住址联系电话身份证号是否