血栓弹力图TEG-课件

1、 TEG血栓弹力图检测原理及临床应用-监测凝血全貌，评估血栓及出血风险 检验科 白卫君2凝血理论之”瀑布”假说经典理论：凝血因子控制值凝血过程，细胞仅仅提供一个含磷脂的表面，为促凝血复合物的形成提供平台。经典的凝血理论受到“细胞水平”凝血理论的挑战。33COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp新型细胞学理论凝血理论启动放大爆发Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 199

2、4;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389 对原有级联反应模式给予补充，阐述了血小板血小板的关键作用 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-爆发44COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp血凝块形成过程 血凝块形成过程， 血凝块强度逐渐增强，是细胞和血浆成分相互作用的

3、结果。如何监视这一复杂系统的工作状态呢？尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候。55COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp出血患者输注成分血后，出血短暂改善，为何突然出血更加明显？为什么低分子量肝素代替肝素后，患者仍有出血？服用抗血小板药的患者手术出血，是否是药物所致？PCI术后患者，按照指南给药，为什么有的继续血栓，有的却明显出血？患者是否阿司匹林抵抗？患者是否DIC?处于哪个阶段？出凝血相关困扰66COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp77COL-COPY-000473-US(AA) 2012

4、Haemonetics CorpTEG 5000 血栓弹力图仪检测原理 血样凝结，血块使杯子和盖耦合在一起，金属探针（悬垂丝）受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统检测电信号到的（凝血开始到纤维蛋白溶解过程）经电脑软件处理后，便形成TEG曲线。 其对所有影响血块形成速率、结构、溶解的细胞和血浆成份之间的相互作用均很敏感。8血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG） 血栓弹力图能提供从凝血启动纤维蛋白形成血小板聚集纤维蛋白联结血块形成溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血

5、管壁以外的所有出凝血因素。连续检测凝血全貌99COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics CorpTime (min)Time时间时间时间时间TEG描记图及凝血过程凝血启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复10TEG更真实体现凝血全貌全血检测，综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献。 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性S 凝血状态凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间1111COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics CorpTEG更真实体现凝血全貌PT/INRAP

6、TT出血时间出血时间DD、FDPPLT计数计数S 凝血全貌凝血全貌传统凝血检测传统凝血检测难难以评估凝以评估凝血全貌，仅仅反映凝血过程血全貌，仅仅反映凝血过程的一些片段信息。的一些片段信息。启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复1212COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp参参 数数意意 义义R凝血时间反映凝血因子活性K凝血形成时间反映纤维蛋白原功能-Angle弹力图最大切角 MA最大振幅反映血小板功能LY30血块溶解速率参数反映纤溶活性EPL血块溶解速率预测值TEG描计图各阶段参数1313COL-CO

7、PY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics CorpTEG参数分析R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝 R 延长(min)R 缩短(min) K延长 (min)a 变小(deg)K缩短 (min) a 增大(deg) MA降低 MA增大血血块稳块稳定性定性血血块块强强度减度减弱弱纤纤维维蛋白溶蛋白溶解解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度最大血块强度（血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原)相互作用相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱

8、凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解1414COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。 R参考范围：5-10min R值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝 R值缩短：凝血因子功能增强，高凝TEG参数：R(凝血时间)反映凝血因子功能1515COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp K值（1-3min） 从R时间终

9、点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率TEG参数：K值和角 -angle（53-72） 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。 重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。反映纤维蛋白原功能1616COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp MA（最大血块强度：50-70mm） 反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。 MA ：PLT功能弱，易出血。PLT减低 或

10、凝血因子减低时出现。MA ： PLT功能强，易形成血栓TEG参数：MA（最大振幅）反映血小板功能1717COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics CorpTEG参数：LY30、EPL纤溶指标反映血块稳定性 LY30：血块溶解速率参数 MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。 参考范围：LY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解1919COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics CorpTEG图形瘦长 短胖2020COL-CO

11、PY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 病人术后出血，可能原因？图例分析 1：正常TEG2121COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 如病人出血，建议： 排除肝素影响后，输入FFP。图例分析 2：凝血因子功能减低2222COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 如病人出血，建议： 输入冷沉淀或FFP图例分析 3：纤维蛋白原功能减低2323COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 如病人出血，建议： 输入血小板图

12、例分析 4：PLT功能减低2424COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 正常凝血、异常纤溶，建议： 抗纤溶处理，如6-氨基乙酸图例分析 5 ：原发性纤溶亢进2525COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp 异常凝血，正常纤溶，建议： 抗凝处理（如肝素）图例分析 6 ：继发性纤溶亢进2626COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp医医 嘱嘱 选选 择择检检 测测 目目 的的标标 本本检检 测测 杯杯血栓弹力图组合1（普通检测）1.评估凝血功能，判断凝

13、血状态2.指导成分输血3.早期诊断DIC4.判定促凝或抗凝药物疗效5.血栓风险评估，预防手术后血栓蓝帽管（枸橼酸）1管血栓弹力图组合2（肝素酶对比对比检测）1.评估肝素、低分子肝素疗效2.评估鱼精蛋白中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗（可监测0.005-0.05U/ml普通肝素）蓝帽管（枸橼酸）1管肝素酶可中和血液中6U/ml肝素血栓弹力图组合5（血小板图）1. 测定抗血小板药物的疗效2. 服抗PLT药后出血原因判断3. 服药者手术时机选择4. 评估纤维蛋白原活性蓝帽管（枸橼酸）1管绿帽管（肝素）1管开展项目27Copyright 2012 Haemonetics Corporation普通普通

14、TEG检检测测评估缺血风险评估缺血风险MA值值判断血小板功能R值值判断凝血因子功能28Copyright 2012 Haemonetics Corporation普通普通TEG检检测测识别识别术后血术后血栓高危患栓高危患者者Anesth Analg 2005;100:1576 83.TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关1.4%8.4%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%对照组MA68mm组血栓事件发生率240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著

15、差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）P=0.0157多因素分析MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）29Copyright 2012 Haemonetics Corporation常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但特异性低17能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够。18TEG能够对，协助治疗。 17. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a sco

16、ring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330. 18. Nates JL, Aravindan N, Hirsch-Ginsberg C, et al. Critically ill cancer patients are not consistently hypercoagulable after craniotomy. Neurocrit Care. 2007;7(3):211-216. TEG协助诊断协助诊断DIC30Copyright 2012 H

17、aemonetics CorporationTEG图图形形-DIC各阶段各阶段31Copyright 2012 Haemonetics Corporation 62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术 中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10U RBC, 4 U FFP, 20 U PLT，factor VII， 出血未能控制。行普通TEG检测。案例分析案例分析31Neurosurgery 68:E1165E1169, 201132Copyright 2012 Haemonetics Corporation 给予5 g 6-氨基乙酸（ Amicar ）和10袋冷

18、沉淀，出血显著减少。案例分析案例分析术后一年，病人完全康复，没有局灶性神经功能缺损。Neurosurgery 68:E1165E1169, 201133Copyright 2012 Haemonetics Corporation围手术期围手术期-凝血监测，判断出血原因凝血监测，判断出血原因病例分析病例分析 患者，男，79岁，拟行左； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前血红蛋白11gdL-1给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前术前检测：检测： PT，APTT，INR，D-二聚体均正常 肝功能正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1

19、)77-8134Copyright 2012 Haemonetics Corporation围围手术手术期期-凝凝血监测，判断出血原因血监测，判断出血原因术前检测TEG：显示凝血状态正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-8135Copyright 2012 Haemonetics Corporation术中，TEG显示低凝36Copyright 2012 Haemonetics Corporation 后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。 给予抗纤溶治疗（氨基己酸 5g）围围手术手术期期-凝凝血监测，判断出血原因血监测，判断

20、出血原因 术后30min监测TEG：提示纤溶亢进纤溶亢进37Copyright 2012 Haemonetics Corporation围围手术手术期期-凝凝血监测，判断出血原因血监测，判断出血原因 3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常 5h后，TEG恢复正常恢复正常38Copyright 2012 Haemonetics Corporation全面评估患者凝血状态外科系统、骨科、妇产科、介入手术等围术期内科系统评价血栓、出血风险危急重症凝血检测，如DIC普普通通TEG应用应用39Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检测-可

21、明确患者体内肝素残留/过量绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色= 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min，且，且R-R2min，提示患者，提示患者体内有明显肝素残留体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后、置管）手术、透析、体外循环术后、置管）40Copyright 2012 Haemonetics Corporation41Copyright 2012 Haemonetics Corporation42Copyright 2012 Haemonetics Corporat

22、ion案例分析-手术切口出血患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天。临床症状：手术切口处出血临床症状：手术切口处出血TEGTEG检测结论：肝素残留检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和拟行治疗：鱼精蛋白中和案例1绿色：普通杯检测黑色：肝素酶杯43Copyright 2012 Haemonetics Corporation案例分析-手术切口出血临床症状：手术切口处持续性出血临床症状：手术切口处持续性出血TEGTEG检测结论：肝素残留或凝检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏血因子缺乏拟行检测：拟行检测：TEGTEG肝素酶杯检测肝素酶杯检测患者，男性，37岁诊断：粘液瘤

23、手术：粘液瘤术后4天案例244Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测结论检测结论：凝：凝血因子缺乏血因子缺乏输血治疗建议输血治疗建议： 输输注新鲜冰冻血浆注新鲜冰冻血浆案例2案例分析-手术切口出血45Copyright 2012 Haemonetics Corporation病例分析病例分析不明原因出血不明原因出血46Copyright 2012 Haemonetics Corporation47Copyright 2012 Haemonetics Corporation48Copyright 2012 Haemonetics Corpor

24、ation连续给予20mg鱼精蛋白中和治疗，气管插管处只有少量出血。后再行TEG检测。检测结果：凝血功能正常血小板图检测4950Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗血小板治疗反应多样性抗血小板治疗反应多样性国际国内对于血小板功能检测发布了专家共识/建议：JACC 2013年国际专家共识2014年中华医学会心血管病学分会 中国专家建议51Copyright 2012 Haemonetics Corporation血小板功能检测推荐适用人群血小板功能检测推荐适用人群JACC国际专家共识2013年中华医学会心血管病学分会 中国专家建议2014年推荐：1.大量

25、证据支持对于PCI的患者，可以将血小板功能检测作为潜在的预后指标，推荐进行血小板功能检测2.MADONNA研究：基于血小板功能检测的个体化抗血小板治疗，可以降低患者缺血事件的发生；而不增加患者的出血风险推荐：ACS且接受PCI治疗的患者，建议行血小板功能检测以指导个体化抗血小板治疗，尤其是以下高危患者PCI后 ：1.常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死 2.临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高 （ 如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）3.左主干、单支开放血管 （ 左主干等同病变）、多支血管病变 、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠置入52血小板图-血小板功

26、能评估的可靠工具监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL ADP (Adenosine Diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)替格瑞洛 AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂：阿司匹林 双抗检测 (ADP & AA)TEG血小板图检测原理基基线线MA剩剩余余MA (ADP/ AA)纤维蛋纤维蛋白白MA药物抑制血小板活性血小板活性基线基线MA基础状态下血小板功能（68）剩余剩余MA药物抑制后剩余血小板功能纤维蛋白纤

27、维蛋白MA体现纤维蛋白的功能53血小板图参数解读 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL参数参数作用作用AA抑制率抑制率AA抑制率50% ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足ADP抑制率抑制率ADP抑制率25mm，建议降低纤维蛋白原功能，如蚓激酶54Copyright 2012 Haemonetics Corporation血小板图检测-个体化抗血小板治疗5544岁 男 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL药物过量增加出血风险建议：视情况可减少药物剂量。5659岁 女 2011 Haemonetics

28、 Corp. COMPANY CONFIDENTIAL氯吡格雷未起效5761岁 男 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL药物剂量不足，存在血栓风险，建议：增加药物剂量。5860岁 男 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL抗凝效果理想5959COL-COPY-000473-US(AA) 2012 Haemonetics Corp外科：PLT抑制率与手术出血 100例CABG患者术前给予抗血小板治疗；其中50例使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前1天， 50例使用至术前3天 最终99例患者纳入分析（1例由

29、于外科原因出血再次手术排除） 主要终点：术术后出血和后出血和输输血需求与血小板抑制率之血需求与血小板抑制率之间间的关系；的关系； 结果：1. 术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。2. 血小板抑制率最高的组，其24h出血量最大，需要浓缩RBC和FFP的病人也显著增高， 因此术前高血小板抑制率是术后输血的独立风险因素3. 此外，ROC曲线分析表明： ADP抑制率75%是术后输血的最佳临界值，同时提示 术术前前ADP抑制抑制率率75%，不宜立即手，不宜立即手术术术前血小板抑制率血小板抑制率（15.0%-43.4%）血小板抑制率（43.6%-75.9%）血小板抑制率（76.5%-100%）P值术

30、后全部患者24h失血（ml）7402836232496832549142640.001输RBC的患者数27(27)3(9)7(21)17(51)0.001输RBC量（U）0.40.80.10.30.40.90.70.90.003输FFP的患者数11(12)1(3)3(9)7(21)0.019输FFP量（U）0.41.10.10.20.30.80.70.90.034JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994200260根据入院时MAADP值，预估术前停药时间 目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年由美国sina中心，Gurbel医生完

31、成并发表在美国Circulation上的一项研究，证实使用TEG （MAADP）对服用P2Y12受体抑制剂并需要进行CABG术的患者手术时期进行选择（指导停药天数） 按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量 显著减少患者等待手术的时间（由平均5天，减少至2.7天，减少将近50%）60Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术61血小板图应用内科：指导个体化抗血小板治疗外科：1.针对术前口服抗血小板药物患者选择手术时机 2.功纤检测，指导术后血制品使用 2011 Haemonetics

32、 Corp. COMPANY CONFIDENTIAL62Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG可对不明出血原因进行初筛D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统传统方式方式TEG 检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子新的方式新的方式肝素残留？肝素残留？肝素肝素酶对比酶对比普普通通TEGAngleK时间R时间LY30、EPLMA药物抑制血物抑制血小小板功能？板功能？血小血小板图板图63Copyright 2012 Haemonetics Corporation手术出血原因分析手术出血原因分析-外科原因出血外科原因出血TE

33、G显示：1.血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血。2.凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。3.未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。4.排除vWF因子缺乏后考虑为外科原因出血64Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测-评估二次手术几率270例大手术后进入例大手术后进入ICU的患者的患者TEG正常伴出血无输血ISBT Science Series(2007)2, 159167n=35n=235其他：TEG 低凝血TEG正常图形，但持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）再次手术3434例例均证实了确是血管原因

34、的出血根据TEG的输血策略给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。65Copyright 2012 Haemonetics Corporation多多个国内外指个国内外指南在凝血监测、血制品管理、南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注美国红十字会输血指南（美国红十字会输血指南（2010年）年）1TEG能够更好评估出血患者凝血功能TEG能指导最合理用血，减少不必要的输血第38页美国心脏病协会（美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南（心外科手术指南（20

35、11年）年） 2引用TEG指导输血证据说明输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用（1A)16页肝胆外科患者凝血功能的评价肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的专家共识与凝血功能障碍的专家共识（2012年）年） 3TEG全面评价凝血状态TEG指导成分输血术中维持TEG MA50mm，不足可输注血小板术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后5天应用TEG检测选择手术时机第3、4页严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南（2013年）年） 4-5凝血功能监测-推荐应用TEG诊断凝血病和指导止血治疗。(1C)-PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生-与常规

36、检测相比，TEG尤其是快速TEG缩短检测时间出血和凝血病处理-TEG检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件-TEG指导输血，节省血制品的使用 -TEG指导纤维蛋白原输注，出血患者TEG表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C )第10页66Copyright 2012 Haemonetics Corporation多多个国内外指个国内外指南在凝血监测、血制品管理、南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个个体化抗血小板等多个领域推荐领域推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会(ESA)“围围手术

37、期严重出血管理指手术期严重出血管理指南南” （2013年）年） 6-7心外科心外科- 复杂的心血管手术时，建议在床旁TEG指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）产科出血产科出血 -APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）-应用TEG可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）儿科手术儿科手术- 建议根据床旁TEG监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）骨科与神经外科出血骨科与神经外科出血- 建议使用TEG来监测围术期止血情况（2C）内脏手术和移植手术出血内脏手术和移植手术出血- 建议根据TEG监测，

38、对凝血病进行靶向管理（1C）- 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验有助于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（C）- 在外伤、心脏手术和肝移植中，采取TEG指导输血与凝血管理能够减少输血相关费用（B）15页24行67Copyright 2012 Haemonetics Corporation多多个国内外指个国内外指南在凝血监测、血制品管理、南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性- JACC专家共识/最新进展（2013年） 8 TEG血小板图M

39、AADP 31-47mm，给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险第8页产后出血的评估和管理-国际专家共识（2014年） 99 应用TEG检测凝血功能,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗第6、8页围术期输血指南（协和医院、华中科技附属同济医院等）（2014年） 10 围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行TEG等床旁凝血监测第2页，第29行；第3页文末早期创伤复苏的输血原则专家共识（2014年） 111. TEG检测指标可预测死亡率2. TEG可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低

40、输血费用第2页68Copyright 2012 Haemonetics Corporation多多个国内外指个国内外指南在凝血监测、血制品管理、南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注全球体外生命支持组织（ELSO） 抗凝指南（2014年） 121. TEG监测凝血功能，分析出血原因2. 诊断纤溶亢进3. 早期诊断DIC，鉴别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常重要的作用第7-8页美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（2014年） 131. 围术期凝血监测包括常规凝血检测及其他凝

41、血功能监测方法，如血小板功能检测，TEG(A3-E推荐)2. TEG可有效减少输血量第8页，第31行英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（2015年） 141. 心脏和肝脏手术经验表明TEG可指导成分输血。2. 苏格兰NHS成本效益报告显示TEG指导成分输血可节省费用3. 推荐可以应用TEG用于产科出血凝血检测并指导输血治疗4. TEG指导产科输血是未来研究方向之一第15页，第7行69Copyright 2012 Haemonetics Corporation血血栓栓/出血风险评估出血风险评估 患者初入院，作为基础评估或预测患者血栓风险，常规行普通检测。DIC/纤溶亢进协助诊治纤溶亢进协助诊治 严重外伤、重度感染、多器官衰竭等，行普通TEG检测，判断是否有纤溶亢进/DIC分期。不不明出血原因分析明出血原因分析 1.评估患者基础凝血功能，常规行普通TEG检测； 2.考虑肝