医院感染报告与奖罚制度

1、医院感染报告与奖罚制度1 .目的及时发现医院感染病例及疫情，使医院感染发病率控制在规定水 平，保证住院就诊者的医疗安全。2 .标准2.1 医院感染散发的报告与控制2.1.1 医院感染病例报告：（a）预警病例上报：每日登陆院感监控软件，由主管医生（或 值班医生）在病区质控医生（或上级医生）指导下，对疑似医院感染 病例（系统预警病例）进行诊断，通过系统确认院感病例，排除需注 明理由，如遇到疑难病例或无法明确诊断病例，请示上级医生，必要 时进行会诊，确诊24小时内完成病例确认。（b）所有预警病例，必须在患者出院前完成确认或排除，否则 计入院感病例，并统计科室漏报，扣除科室质量控制分数（正式使用 系统

2、1个月后开始）。（c）未预警病例上报：临床诊断院感病例（系统未预警病例）， 需在确诊后24小时内通过院感监控软件进行院感病例报告。（d）确诊院感病例出院时无需填写调查表，但需要在病案首页 院感诊断中填写相应诊断。2.1.2 专科主任及时组织经治医生、 护士查找感染原因，采取有 效控制措施。2.1.3 医院感染控制科接报告后核实感染病例，监督检查控制措 施。2.2 医院感染暴发确认。2.2.1 首先确认是否为感染，应根据就诊者的症状、体征并结合 临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。 如就诊者不存在感染，而确 实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。2.2.2 如就诊者确实为感染，应根

3、据就诊者的发病时间、症状和 体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染,则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起（短时间内大量病例出现）。2.2.3 如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规 范规定的暴发定义。2.2.3.1 医院感染暴发病例数为3例或4例，条件允许情况下可 用脉冲场凝胶电泳（PFGE检测其同源性，如3例或以上的病原体具 有同源性则可确定为医院感染暴发。2.2.3.2 医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体， 则只能定义为疑似医院感染暴发2.2.3

4、.3 医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院 感染暴发病例。2.3 疑似医院感染暴发和医院感染暴发、流行的报告。2.3.1 各科室或部门、检验科细菌室发现同源感染3例以上（含3例），立即电话报告感染控制科，医院感染控制科核实后应立即上 报医院感染控制管理委员会、中心主任，并通过医务部、护理部等相 关部门，共同参与预防和控制。2.3.2 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告上级卫生行政部门。2.3.3 发生的医院感染属于法定传染病的， 应当按照中华人民 共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定 进行报告和处理。2.4 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下

5、列控制措施：2.4.1 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2.4.2 医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理。基本步骤：2.4.2.1 证实流行或暴发：对怀疑就诊者有同类感染的病例进行 确诊，计算罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病 率水平，则证实有流行或暴发。2.4.2.2 查找感染源： 对感染就诊者、接触者、可疑传染源、 环境、物品、医务人员、陪护人员等进行病原学检查。2.4.2.3 查找感染因素：对感染就诊者及周围人群进行详细流行 病学调查。2.4.2.4 制订和组织落实有效的控制措施；包括对就诊者做适 当的治疗，进行环境的消毒处理，必要时隔离就诊者，甚

6、至暂时停止 接受新就诊者。2.4.2.5 分析调查资料，对病历的科室分布、人群分布和时间分 布进行描述；分析流行或暴发的原因、推测可能的感染源、感染途径 或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出判断。2.4.2.6 写出调查报告，总结经验教训，制订防范措施。2.4.3 医院感染控制管理委员会接到报告，应及时组织相关部门 协助医院感染控制科开展流行病学调查与控制工作， 并从人力、物力 和财力方面予以保证（必要时请院外专家、防疫人员会诊）。2.4.4 当其他医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因 素进行调查并采取相应预防控制措施。2.5 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于 12小时内向 所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构（天河区、越秀区）报告。2.5.1 5例以上医院感染暴发。2.5.2 由于医院感染暴发直接导致就诊者死亡。2.5.3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2.6 医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告。2.6.1 10例以上的医院感染暴发事件。2.6.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。2.6.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2.7 医院感染管理