2015年消化内科主治医师考点点评

1、2015年消化内科主治医师考点点评有关消化道出血的相关知识点是消化内科主治医师考试的考点之一，小张 老师特从其病因、临床表现、检查和治疗等四个方面来详细介绍如下。一、消化道出血病因消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到 肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上 消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、 胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道 出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展，新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概 念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将

2、消化道分为“上消化道” （十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道” （盲肠、结、直肠）。病因消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素 引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。1. 上消化道出血2. 中、下消化道出血（1）肛管疾病 痔、肛裂、肛痿。（2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵 入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫 ）、缺血等。（3）结肠疾病 感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。（4）小肠疾病 急性出血性

3、坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、 肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。二、消化道出血临床表现根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。1. 一般状况小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头 晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、 休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减， 最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克 状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增 加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3其他

4、伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠 梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。三、消化道出血检查1. 常规实验室检查包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。2. 内镜检查依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。3. X线钡剂检查仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。4. 血管造影通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。5. 放射性核素显像近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。

5、其方法是静脉 注射sup class="norma门99m/sup锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。6. 其他根据原发疾病的需要，可以选择 CT MR、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊 断。四、消化道出血治疗根据原发疾病不同、出血量及速度不同，治疗原则各异1.上消化道出血2. 中、下消化道出血(1) 对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病(病因)治疗。急性大量 出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉 压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的 治疗。(2) 补充血容量 急性大量出血时，应迅速

6、静脉输液，维持血容量，防止血 压下降;血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg寸，应考虑输血。要 避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。(3) 内镜治疗 结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其 对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血(APC)、电凝止血(包 括单极或多极电凝)、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝 血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。(4) 微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血 治疗。大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出 血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，当属禁忌。一般来说， 下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端 血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。(5) 手术治疗 在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹 探查，若有下列情况时可考虑剖腹探查术： 活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查 上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续 ； 反复类似的严重出血。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和