第三章手外伤康复2015

1、第三章第三章 手外伤康复手外伤康复 南方医科大学康复医学院南方医科大学康复医学院 王俊辉王俊辉 2015-03-242内容内容contentscontentso 概述概述o 手部肌腱损伤手部肌腱损伤o 手部骨折手部骨折o 手部神经损伤手部神经损伤o 手部多发伤手部多发伤3第一节第一节 概述概述手外伤康复手外伤康复 41 刺伤：刺伤：如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。2 锐器伤：锐器伤：日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤。（手术效果好）3 钝器伤钝器伤：钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱、肌腱、神经损伤和骨折。54 挤压伤：挤压伤：门窗挤压可仅引起

2、指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。5 火器伤：火器伤：如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差。钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差。6关节类型关节类型7手部骨骼手部骨骼o 共共2727块块o 指骨指骨1414块块o 掌骨掌骨5 5块块o 腕骨腕骨8 8块块o ( (舟、月、三角、豆舟、月、三角、豆o 大、小、头、钩大、小、头、钩 ) )8关节名称关节名称n 腕（腕（wristwrist）关节）关节n 腕掌（腕掌（carpometacarpalcarpometacarpal，CPCP）关节）关节n 掌指（掌指（metacarpophalangealmet

3、acarpophalangeal，MPMP）关节）关节n 手的指间（手的指间（interphalangealinterphalangeal，IPIP）关节）关节n 近端指间（近端指间（proximal interphalangealproximal interphalangeal，PIPPIP）关节）关节n 远端指间（远端指间（distal interphalangealdistal interphalangeal，DIPDIP）关节）关节9手部肌腱手部肌腱o手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱n 屈肌腱：指屈、拇屈和腕屈肌腱（共12条） 腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条

4、n 伸肌腱：桡侧组和尺侧组（8条） 桡侧组：拇长、短伸肌腱2条 尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱1011o深肌腱抵止区（深肌腱抵止区（区）：区）：从中节指骨中从中节指骨中o 份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱）份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱） o腱鞘区（腱鞘区（区）：区）：从腱鞘开始至指浅屈从腱鞘开始至指浅屈o 肌的附着处（即中节指骨中份），在此肌的附着处（即中节指骨中份），在此o 段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，o 伤后很易粘连，处理困难，效果较差，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，o 故又称为故又称为“无人区无人区”。 o手掌区（

5、手掌区（区）：区）：腕横韧带远侧至肌腱腕横韧带远侧至肌腱o 进入腱鞘之前的区域。进入腱鞘之前的区域。 o腕管区（腕管区（区）：区）：九条肌腱及正中神经九条肌腱及正中神经o 挤在腕管内，空间较小，正中神经浅存在，挤在腕管内，空间较小，正中神经浅存在，o 常与肌腱同时损伤。常与肌腱同时损伤。 o前臂区（前臂区（区）：区）：从肌腱起始至腕管近端，从肌腱起始至腕管近端，o 即前臂下即前臂下1/3处。处。 1213屈肌腱的检查屈肌腱的检查o 指深指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。能屈曲则为指深屈肌腱断伤。o 指浅：指浅

6、：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。o 指深、浅屈肌腱均断裂：指深、浅屈肌腱均断裂：则该指两指间关节不能屈曲。则该指两指间关节不能屈曲。o 蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。 14屈肌腱的检查屈肌腱的检查15o根据根据Verdana分法，奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，分法，奇数区与关节对应，偶数区

7、与骨干对应，从远至近。从远至近。oI I区：区： 位于远侧指间关节背侧位于远侧指间关节背侧o区：位于中节指骨背侧区：位于中节指骨背侧o区：位于近侧指间关节背侧区：位于近侧指间关节背侧o区：位于近节指骨背侧区：位于近节指骨背侧oV V区区： 位于掌指关节背侧位于掌指关节背侧o区：位于手背部和掌骨背侧区：位于手背部和掌骨背侧o区：位于腕部伸肌支持带下区：位于腕部伸肌支持带下o区：位于前臂远端区：位于前臂远端16o 如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（节（DIPDIP）与近端指间关节）与近端指间关节（PIPPIP）之间断裂，则不能主）之间断裂，则不能主动伸

8、直远端指间关节，出现动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形锤状指畸形。17o 如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端）和远端指间关节仍能伸直指间关节仍能伸直18o 如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。伸展活动均丧失。19o 如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相

9、连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。则不能完全伸直。o 如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。患指仍能部分或完全伸直。20o 支配：支配： 肱三头肌肱三头肌 旋后肌旋后肌 前臂伸肌群前臂伸肌群o 感觉：感觉： 手背桡侧半和桡侧两个半手指的近节皮肤手背桡侧半和桡侧两个半手指的近节皮肤2021垂腕垂腕 o 不能伸肘不能伸肘o 前臂旋后功能减弱前臂旋后功能减弱o 不能伸腕伸指不能伸腕伸指o 抬臂时出现垂腕畸形抬臂时出现垂腕畸形o 支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位支配的皮区

10、感觉障碍，特别是虎口部位21（wrist wrist dropdrop）22o 支配：支配： 指浅屈肌，指浅屈肌， 指深屈肌桡侧半指深屈肌桡侧半 拇长屈肌和旋前方肌拇长屈肌和旋前方肌 鱼际肌和桡侧两蚓状肌鱼际肌和桡侧两蚓状肌 o 感觉：感觉： 手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤尖皮肤2223 o 上臂：旋前功能障碍上臂：旋前功能障碍o 旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱o 腕部腕部 ：大鱼际萎缩、拇指不能对指：大鱼际萎缩、拇指不能对指 支配皮区感觉障碍支配皮区感觉障碍23猿手（猿手（monkeymonkeys s handh

11、and）24p 运动：运动： 尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌 指深屈肌的尺侧半指深屈肌的尺侧半 小鱼际肌小鱼际肌 第第3、4蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 拇收肌拇收肌 拇短屈肌的深头拇短屈肌的深头24p感觉：手背尺侧1/2皮肤尺侧两个半指背面的皮肤手掌尺侧一个半指掌面皮肤小指远端两截手指为其单一感觉区25爪型手爪型手 o 屈腕能力减弱，手偏向桡侧屈腕能力减弱，手偏向桡侧o 小鱼肌萎缩，拇指不能内收小鱼肌萎缩，拇指不能内收o “爪形手爪形手”（claw handclaw hand）o 第第25指不能做收展动作，不能夹紧纸片指不能做收展动作，不能夹紧纸片o 皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为皮支分支区域感

12、觉障碍，尤以小指末端最为显著显著2526（claw handclaw hand）o 伸指肌和手内肌对掌指关节的拮抗作用使掌伸指肌和手内肌对掌指关节的拮抗作用使掌指关节处于稳定状态，并能更好地伸指指关节处于稳定状态，并能更好地伸指o 尺神经损伤后这种协调功能受损，伸指肌收尺神经损伤后这种协调功能受损，伸指肌收缩引起掌指关节过伸，这姿势引起缩引起掌指关节过伸，这姿势引起指深屈肌指深屈肌被动张力的增高，被动张力的增高，限制了指间关节的伸，出限制了指间关节的伸，出现爪形手现爪形手2728手手“休息位休息位”o 指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌

13、群处于相对平衡状态下手的姿势于相对平衡状态下手的姿势o 腕关节背伸腕关节背伸10101515o 轻度尺偏轻度尺偏o MPMP及及PIPPIP关节呈半屈曲关节呈半屈曲o 从食指到小指，越向尺侧屈曲越多从食指到小指，越向尺侧屈曲越多o 各指尖端指向舟骨结节各指尖端指向舟骨结节o 拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIPDIP）桡）桡侧，如手握笔姿势侧，如手握笔姿势29手手“休息位休息位”p临床意义：临床意义： 分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修

14、复确定张力的位置30手手“功能位功能位”o 腕关节背伸腕关节背伸20203030o 拇指处于对掌位，拇指拇指处于对掌位，拇指MPMP及及IPIP关节微屈关节微屈o 其它手指略微分开，其它手指略微分开，MPMP关节、关节、PIPPIP和和DIPDIP关节微屈曲，关节微屈曲，如手中握球姿势如手中握球姿势o 手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动短缩后限制关节活动31手手“功能位功能位”o 临床意义：临床意义： 根据不同需要，很快产生不同动作根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳等），是手部各种组织（张手、握拳等），是

15、手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据32手外伤后康复的过程手外伤后康复的过程手外伤手外伤医生检查医生检查手术或非手手术或非手术治疗术治疗治疗师检查、治疗师检查、评估评估问题（主、次）问题（主、次）治疗目标治疗目标治疗方法治疗方法再评估再评估问题问题康复成功康复成功33（一）（一）早期目标早期目标1. 1. 保护手术后修补的组织保护手术后修补的组织2. 2. 镇痛镇痛3. 3. 减轻肿胀减轻肿胀4. 4. 防止关节、软组织挛缩防止关节、软组织挛缩5. 5. 协助伤口愈合协助伤口愈合6. 6. 保持其它关节活动幅度保持其它关节活动幅度34一、早期目标：一、早期目标： 消除炎症消除

16、炎症 促进伤口愈合促进伤口愈合方法方法o 激光治疗激光治疗o 紫外线：二度红斑量，促紫外线：二度红斑量，促进肉芽组织的生长进肉芽组织的生长o 微波：微波： 感染严重用无热量感染严重用无热量 感染轻者用微热量感染轻者用微热量35 二、早期目标：控制水肿二、早期目标：控制水肿 -伤口愈合后开始检测患手体积伤口愈合后开始检测患手体积 -水肿的消除在术后几天或术后水肿的消除在术后几天或术后2周最明显周最明显 -持续水肿或水肿恶化必须引起持续水肿或水肿恶化必须引起注意长时间水肿的后果：注意长时间水肿的后果：方法：方法： -厚敷料加压弹性包扎厚敷料加压弹性包扎 -压力手套压力手套 -抬高患肢抬高患肢(高过

17、心脏高过心脏10-20CM,肘肘 比比 肩肩高，手比肘高高，手比肘高) -教导患者避免患肢受压和负重教导患者避免患肢受压和负重 -主动活动主动活动,(非制动关节开始，早期进行，非制动关节开始，早期进行，包括肌肉的等长收缩及小范围的等张收缩包括肌肉的等长收缩及小范围的等张收缩)压力指套肿胀期36 控制肿胀控制肿胀 -疤痕增生、活动受限疤痕增生、活动受限 疼痛疼痛方法：方法： -向心性按摩（患肢抬高位）向心性按摩（患肢抬高位） -气压疗法气压疗法- CPM（持续被动活动）（持续被动活动）-冰疗法（毛巾包住敷约冰疗法（毛巾包住敷约15Min）-超短波（无热，超短波（无热，10Min,对置法，对置法，

18、1次次/天，一周一疗程天，一周一疗程） 超短波治疗仪气压治疗仪37 三、早期治疗目的三、早期治疗目的1. 1. 保护手术后修补的组织保护手术后修补的组织4. 4. 防止关节、软组织挛缩防止关节、软组织挛缩6. 6. 保持其它关节活动幅度保持其它关节活动幅度如，屈肌腱断裂术后三周内的活动性制如，屈肌腱断裂术后三周内的活动性制动动方法方法o 制动与活动制动与活动（权衡利弊）：（权衡利弊）： -肌腱修补术后肌腱修补术后 ： 1-3 1-3天石膏固定，天石膏固定，3w3w内活动性制动支具内活动性制动支具 - -神经修补术后：张力不大者制动神经修补术后：张力不大者制动3 3周周 - -关节脱位复位后：制

19、动关节脱位复位后：制动3 3周周 - -骨折：视创伤程度、部位和内固定情况骨折：视创伤程度、部位和内固定情况而定而定 原则：原则： - -最小范围固定最小范围固定 - -当几种组织的制动时间发生矛盾时应全当几种组织的制动时间发生矛盾时应全面考虑，根据需要及时改变固定范围面考虑，根据需要及时改变固定范围 - -尽早进行允许部位的功能性活动尽早进行允许部位的功能性活动 - -尽早进行被动和主动活动尽早进行被动和主动活动38四、早期目标：四、早期目标：镇痛镇痛方法方法：o 电疗，如电疗，如经皮神经肌肉电经皮神经肌肉电刺激刺激(TENS)(TENS)o 水疗水疗o 温热疗法：超短波、红外温热疗法：超短

20、波、红外线和蜡疗线和蜡疗39（二）中期目标（二）中期目标1. 1. 增加关节活动幅度增加关节活动幅度2. 2. 减低或防止关节僵硬、软组织挛缩减低或防止关节僵硬、软组织挛缩3. 3. 增加肌腱滑动增加肌腱滑动4. 4. 软化局部瘢痕、促进神经肌肉功能软化局部瘢痕、促进神经肌肉功能5. 5. 增加神经纤维滑动增加神经纤维滑动6. 6. 控制肿胀控制肿胀7 7. . 镇痛镇痛40一、一、中期目标中期目标1. 1. 增加关节活动幅度增加关节活动幅度2. 2. 减低或防止关节僵减低或防止关节僵 硬、软组织挛缩硬、软组织挛缩方法方法o 主动运动主动运动o 协助运动协助运动o 被动运动被动运动o 牵伸牵伸

21、o 关节松动术关节松动术o 夹板固定夹板固定41二、二、中期目标中期目标增加肌腱滑动方法方法o 主动主动肌腱滑动肌腱滑动运动运动指直指直 指勾指勾 直拳直拳 握拳握拳Blocking Exercises42目标目标： 增加肌腱滑动增加肌腱滑动 方法方法： 被动被动肌腱滑动肌腱滑动运动运动43三、三、中期目标中期目标：软化局部瘢痕组织软化局部瘢痕组织促进神经肌肉功能的恢促进神经肌肉功能的恢复复 -经皮神经肌肉电刺激经皮神经肌肉电刺激 - -超声波治疗超声波治疗- -音频电疗（中频电疗仪、音频水槽法）音频电疗（中频电疗仪、音频水槽法）- -蜡疗蜡疗- -按摩（频率慢，手法柔和，变换部位，按摩（频率

22、慢，手法柔和，变换部位，采用推、揉、提捏等，逐渐加力）采用推、揉、提捏等，逐渐加力）方法方法：44 四、中期四、中期目标目标： 增加神经纤维滑动增加神经纤维滑动方法方法o 神经纤维滑动神经纤维滑动运动运动 - - 正中神经主动滑动运动正中神经主动滑动运动45方法o 神经纤维滑动神经纤维滑动运动运动 - - 正中神经被动滑动运正中神经被动滑动运动动目标：增加神经纤维滑动46（三）（三）后期目标后期目标1. 1. 最大程度地增加关节活动幅度最大程度地增加关节活动幅度2. 2. 增增强强肌肉力量肌肉力量3. 3. 处理疤痕、减轻新生组织敏感处理疤痕、减轻新生组织敏感4. 4. 增强手功能，包括手眼协

23、调、增强手功能，包括手眼协调、 灵巧性、持久力灵巧性、持久力5. 5. 恢复日常生活及工作能力恢复日常生活及工作能力47后期目标后期目标1. 1. 最大程度地增加关节最大程度地增加关节活动幅度活动幅度方法方法o 主动运动主动运动o 被动运动被动运动o 被动伸展运动被动伸展运动o 关节松动术关节松动术o 利用支具牵伸挛缩组利用支具牵伸挛缩组织，提高活动度织，提高活动度48增加屈指活动的拳套和增加屈指活动的拳套和弹力手指套弹力手指套49后期目标后期目标 2.增强肌肉力量方法方法o 抗阻性运动抗阻性运动o 肌肉电刺激肌肉电刺激50后期目标后期目标 3. 3.处理疤痕、减轻新处理疤痕、减轻新生组织敏感

24、生组织敏感方法方法o 音频电疗音频电疗o 压力手套压力手套o 震动刺激震动刺激o 按摩按摩o 叩打叩打o 透皮神经电刺激透皮神经电刺激o 超声波超声波o 感觉再教育感觉再教育51后期目标后期目标 4.增强手功能，包括手眼协调、灵巧性、耐力方法方法o 灵巧性灵巧性运动运动耐力训练耐力训练52后期目标后期目标 5.5.恢复日常生活及工作恢复日常生活及工作能力能力方法方法o 仿效日常生活、工仿效日常生活、工作训练作训练53（1 1）病人积极参予）病人积极参予需要病人合作及明白运动之重要性需要病人合作及明白运动之重要性（2 2）循序渐进循序渐进（3 3）持之以恒持之以恒（4 4）考虑个别情况，针对性地

25、设计运动程序）考虑个别情况，针对性地设计运动程序（5 5）定期评估治疗效果，适当调整运动程序，配合病人康复进展）定期评估治疗效果，适当调整运动程序，配合病人康复进展 选择适当运动用具选择适当运动用具灵活利用简单家中用品作运动器材灵活利用简单家中用品作运动器材, , 如如: :橡皮带橡皮带, ,衣夹衣夹, ,网球网球, ,扑克扑克确保运动时引发的力量和力向合适，不致影响未愈合组织的稳定性确保运动时引发的力量和力向合适，不致影响未愈合组织的稳定性54掌握：掌握： 1、指总主动活动范围评定的方法、指总主动活动范围评定的方法 2、指屈肌腱修复术后康复要点、指屈肌腱修复术后康复要点 3、指伸肌腱修复术后

26、康复要点、指伸肌腱修复术后康复要点熟悉：熟悉： 1、指屈肌腱分区及临床要点、指屈肌腱分区及临床要点 2、指伸肌腱分区及临床要点、指伸肌腱分区及临床要点了解：了解： 1、肌腱愈合途径、肌腱愈合途径 2、指屈肌腱的解剖结构、指屈肌腱的解剖结构 3、指伸肌腱的解剖结构、指伸肌腱的解剖结构55第二节、手部肌腱损伤第二节、手部肌腱损伤o指屈肌腱功能评定指屈肌腱功能评定 1 1、LitterLitter法：主动屈曲患指，测量法：主动屈曲患指，测量MPMP、PIPPIP、DIPDIP的总和，并进行比较。的总和，并进行比较。 正常值：正常值： MP 90 MP 90，PIP80PIP809090， DIP 7

27、0 DIP 709090手指关节总手指关节总ROMROM：22022056第二节、手部肌腱损伤第二节、手部肌腱损伤o 2 2、手指总主动活动范围测量法、手指总主动活动范围测量法(total (total active motion TAMactive motion TAM） 将将MPMP、PIPPIP、DIPDIP主动屈曲角度总和，减主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和即为去这些关节主动伸直受限的角度总和即为TAMTAM。TAM=TAM=（MPMPf f+PIP+PIPf f+DIP+DIPf f）- - （MPMPe e+PIP+PIPe e+DIP+DIPe e） 57评价

28、标准评价标准优优:屈伸活动正常TAM220良良:功能为健指的75%以上,TAM200220中中:功能为健指的50%75%, TAM180200差差:功能为健指的50%以下, TAM180极差：极差：结果不如以前58术后康复治疗术后康复治疗（1）药物治疗：一般在术后）药物治疗：一般在术后1周内继续使用药物，周内继续使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口愈合。进行消炎、消肿，促进伤口愈合。（2）物理治疗：消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连）物理治疗：消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连的形成。的形成。（3）康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复。）康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复。（4）支具应用：）支具应用： 指

29、屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧指屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧保护支具。在屈位固定保护支具。在屈位固定MP和腕关节使屈肌腱松驰，和腕关节使屈肌腱松驰，PIP和和DIP随意或伸至中立位。随意或伸至中立位。59指屈肌腱损伤后康复计划指屈肌腱损伤后康复计划原则：原则：p早期的制动保护，消炎消肿，早期的制动保护，消炎消肿，ROM训练；训练；p后期疤痕处理，肌腱牵伸，后期疤痕处理，肌腱牵伸，ROM改善，改善，生活改善。生活改善。60指屈肌腱损伤后康复计划指屈肌腱损伤后康复计划o 1 1、物理因子疗法：、物理因子疗法： 术后第术后第2 2天天22周周 目的：消炎消肿、促进伤口愈合目的：消炎消肿

30、、促进伤口愈合 方方法：超短波（无热量），紫外线（红斑量）法：超短波（无热量），紫外线（红斑量） 术后术后3434周周 目的：减少粘连，促进手部血液循环目的：减少粘连，促进手部血液循环 方方法：超声波、水疗法：超声波、水疗o 2 2、支具：、支具：术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲30453045，掌指关节，掌指关节屈屈45654565，之间关节完全伸直。，之间关节完全伸直。613、训练方案o 术后第术后第1 1周：周： 患者戴动力支具以被动屈曲，主动伸直练习，患者戴动力支具以被动屈曲，主动伸直练习，每小时完成每小时完成5 5个屈伸动作。之后，治疗师为患者完个

31、屈伸动作。之后，治疗师为患者完成单关节的被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间成单关节的被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间关节及被动伸指间关节关节及被动伸指间关节。626364o 术后术后2323周：周： 开始后面练习前，先完成前面的练习，每开始后面练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸个关节屈伸5 5次；次； 治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱逐步增加指屈肌腱ROMROM。65o 术后术后4545周：周： 患指主动完成轻微指屈练习患指主动完成轻微指屈练习。2h/2h/组，组，5 5 次次/ /组屈伸练习。组屈伸练习。 在支具保护下，逐步强

32、化主动屈伸练习。在支具保护下，逐步强化主动屈伸练习。 消除手部蚓状肌的作用下，增加指屈肌消除手部蚓状肌的作用下，增加指屈肌腱的腱的AROMAROM。 滑动练习滑动练习66o 术后第术后第6868周：周： 抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。 术后术后9 91616周周 运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。674.影响患指早期活动因素影响患指早期活动因素o 临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第一是修复部

33、位的最大抗张强度，尤其是术后第5天天2周，周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。是获得满意结果的必要条件。685.影响早期活动疗效因素影响早期活动疗效因素o 患指在矫形器作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管患指在矫形器作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响：有较高的优良率，但仍不十

34、分满意，这受几种因素影响： 临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成；成； 患指功能恢复需要患者密切配合及矫形器定期调节；患指功能恢复需要患者密切配合及矫形器定期调节； 除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。69三、指伸肌腱三、指伸肌腱o 手部指伸肌腱共手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱长、短伸肌腱2条；尺侧组与第条；尺侧组与第25指的指指的指伸运动有关，包括伸运动有关，

35、包括4条指伸肌腱、条指伸肌腱、 1条示指条示指固有伸肌腱和固有伸肌腱和1条小指固有伸肌腱条小指固有伸肌腱。70指伸肌腱损伤后康复计划指伸肌腱损伤后康复计划71指伸肌腱损伤术后康复计划指伸肌腱损伤术后康复计划（1）和和区损伤区损伤 术后15周 用矫形器固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 术后68周 取下矫形器，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后矫形器固定。 术后912周 间断卸去矫形器，开始轻柔握拳等功能练习。（2）和和区损伤区损伤 术后15周 用矫形器固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。 术后68周 取下矫形器，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时矫

36、形器固定。 术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力矫形器以被动屈曲PIP关节。 术后1112周 用主动和被动运动及矫形器等方法，恢复关节活动范围。（3）、和和区损伤区损伤 术后12周 用矫形器将手制动于腕背伸3045，MP关节0，IP关节自由活动的位置。在矫形器控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。 术后35周 卸去掌侧矫形器，嘱患者完成主动屈指练习； 术后6周 去除矫形器，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。72常见指伸肌腱损伤后畸形常见指伸肌腱损伤后畸形 （1）槌状指畸形）槌状

37、指畸形o 主要表现：主要表现：末节指骨下垂。末节指骨下垂。o 形成机制：形成机制：由于指背腱膜在由于指背腱膜在远端指间关节背面即终腱断远端指间关节背面即终腱断裂，或末节指骨底的撕脱性裂，或末节指骨底的撕脱性骨折所致。肌腱损伤多发生骨折所致。肌腱损伤多发生在在DIPDIP关节屈曲的初期，指关节屈曲的初期，指尖受到外力打击所致。尖受到外力打击所致。73（2）鹅颈畸形鹅颈畸形o 表现为表现为PIPPIP关节过伸关节过伸( (反反屈屈) )，DIPDIP关节屈曲。关节屈曲。o 形成机制是：各种原因形成机制是：各种原因引起指伸肌腱在近节指引起指伸肌腱在近节指骨底的止点松弛，中节骨底的止点松弛，中节指骨的

38、止点紧张，终腱指骨的止点紧张，终腱松弛及松弛及PIPPIP关节囊破裂关节囊破裂或肥大。如左图或肥大。如左图74 （3）钮扣畸形）钮扣畸形o 表现为表现为PIPPIP关节屈曲，伴有关节屈曲，伴有DIPDIP关节过伸。关节过伸。o 形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在PIPPIP关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。如右图。如右图。75指肌腱粘连松解术后康复指肌腱粘连松解术后康复 o 肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生黏连，影响手功能修复肌腱与周围组织发生黏连，影响

39、手功能恢复。此时需进行肌腱黏连松解术。恢复。此时需进行肌腱黏连松解术。o 为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。肌腱松解术成功术中肌腱松解应完全彻底。肌腱松解术成功的关键是术后立即开始手部康复程序。早期的关键是术后立即开始手部康复程序。早期康复治疗能够减少瘢痕再形成的机会。康复治疗能够减少瘢痕再形成的机会。 76指肌腱粘连松解术后康复指肌腱粘连松解术后康复o 1、术后第一阶段 炎症期（第一周） 控制水肿 、减轻疼痛、促进伤口愈合 矫形器、锻炼rom 2、术后

40、第二阶段 纤维形成期（23周） 瘢痕护理、矫形器、肌腱滑动练习、rom练习、灵巧性练习 3、术后第三阶段 瘢痕成熟期 （410周） 增加强度练习77第三节、手部骨折第三节、手部骨折学习要求学习要求掌握：掌握：手骨折后康复治疗要点手骨折后康复治疗要点熟悉：熟悉：手骨折临床特点手骨折临床特点 手骨折关节活动评定方法手骨折关节活动评定方法 慢性水肿的治疗方法慢性水肿的治疗方法 关节强直的治疗方法关节强直的治疗方法78o 1 1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。、骨质小，关节多，解剖比较复杂。o 2 2、手的活动要求灵活、精细、复杂，功能十分重要。、手的活动要求灵活、精细、复杂，功能十分重要。o 3 3

41、、手部骨折复位容易固定难。、手部骨折复位容易固定难。 手指比较细小，容易手指比较细小，容易抓捏、牵引、做手部复位。抓捏、牵引、做手部复位。o 4 4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及畸、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及畸形愈合。形愈合。o 5 5、骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。、骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。 如固如固定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能。节的广泛的粘连而影响功能。手部骨折的特点手部骨折的特点79（一）腕部骨折（一）腕部骨折1.Colles骨折骨折 这是临床常见骨折类

42、型，如处理不当可能引发一些特这是临床常见骨折类型，如处理不当可能引发一些特殊问题。殊问题。2.舟骨骨折舟骨骨折 属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常引起腕舟骨属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不连。骨折。临床多出现舟骨骨不连。3.月骨骨折月骨骨折 常引起月骨缺血性坏死。常引起月骨缺血性坏死。临床特点80（二）掌骨骨折（二）掌骨骨折 常由于握拳冲击等直接暴力引起。第常由于握拳冲击等直接暴力引起。第25掌骨底骨折掌骨底骨折时，骨折后一般无明显移位。第时，骨折后一般无明显移位。第25掌骨干骨折，骨折多掌骨干骨折，骨折多向背侧成角。向背侧成角。1拇指掌骨基底骨折拇指掌

43、骨基底骨折2其它掌骨基底骨折其它掌骨基底骨折3掌骨干骨折掌骨干骨折4掌骨颈骨折掌骨颈骨折 掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。临床特点81（三）指骨骨折（三）指骨骨折1.近节指骨折近节指骨折 易使近节指骨向掌侧成角。易使近节指骨向掌侧成角。2.中节指骨折中节指骨折 如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背侧成角；如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，向掌侧成角。如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，向掌侧成角。 骨折复位后，向掌侧成

44、角者应屈曲位固定；向背侧骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定成角者应伸直位固定46周。周。3.远节指骨折远节指骨折 远节指骨骨折的治疗主要在于软组织的处理。一般远节指骨骨折的治疗主要在于软组织的处理。一般不制动，有时为了防止二次损伤而使用短矫形器。不制动，有时为了防止二次损伤而使用短矫形器。临床特点82康复评定（一）肌力评定（一）肌力评定 1 1、握力评定、握力评定 正常值约为体重的正常值约为体重的50%50%。握力指数握力指数= =健手握力（健手握力（kgkg）/ /体重（体重（kgkg）x100%x100%2 2、捏力评定：主要反映拇指对指肌力，约为握、捏力评定：

45、主要反映拇指对指肌力，约为握力的力的30%30%。3 3、徒手肌力检查、徒手肌力检查 Lovetter6 Lovetter6级分法。级分法。83（二）肌肉萎缩评定o “” “” 正常正常o “+” “+” 肌肉轻度萎缩，肌力略差（肌肉轻度萎缩，肌力略差（M4M5M4M5）o “+” “+” 肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉周周 径的径的1/21/2，肌力减退但仍有功能，肌力减退但仍有功能M3M3。o “+” “+” 肌肉萎缩超过健侧的肌肉萎缩超过健侧的1/21/2，肌力仅，肌力仅为为M1M2M1M2级，不能完成基本动作。级，不能完成基本动作。o “+” “+” 肌肉

46、萎缩严重，皮包骨，功能完肌肉萎缩严重，皮包骨，功能完全丧失。全丧失。84（三）关节活动评定（三）关节活动评定o 主动活动（主动活动（AROMAROM）、被动活动（）、被动活动（PROMPROM） 先检测先检测AROMAROM，再检测，再检测PROMPROM（四）神经损伤评定（四）神经损伤评定（五）（五）X X线片线片85（六）手功能评定（六）手功能评定JebsenJebsen手功能测试手功能测试o 1 1、书写短句、书写短句o 2 2、翻转、翻转7.6cm x12.6cm7.6cm x12.6cm卡片卡片o 3 3、拾起小物放入容器内、拾起小物放入容器内o 4 4、堆积棋子、堆积棋子o 5 5

47、、模仿进食、模仿进食o 6 6、移动轻而大的罐头筒、移动轻而大的罐头筒o 7 7、移动重而大的罐头筒、移动重而大的罐头筒86手灵巧性评定手灵巧性评定o钉板测试87常见骨折类型与制动时间o 舟状骨骨折 制动812周。o 第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。o 掌骨骨折 制动6周。o 指骨骨折 制动46周。88手部骨折康复方法手部骨折康复方法（一）骨折固定期（早期）一）骨折固定期（早期）o 康复重点是康复重点是消除肿胀、控制疼痛消除肿胀、控制疼痛 o 1、抬高肢体、抬高肢体o 2、主动运动、主动运动 是消除水肿最有效、最可行和是消除水肿最有效、最可行和花费最少的方法。花费最

48、少的方法。o 3、物理治疗：超短波、紫外线、磁疗、超声、物理治疗：超短波、紫外线、磁疗、超声波、石蜡疗法、水疗、按摩波、石蜡疗法、水疗、按摩89（二）骨折愈合期（后期）（二）骨折愈合期（后期） 康复重点是康复重点是消除残存的肿胀，软化消除残存的肿胀，软化和牵伸组织，增加和牵伸组织，增加ROMROM，增强肌力及训，增强肌力及训练肌肉灵巧度。练肌肉灵巧度。（1 1）物理治疗：蜡疗、红外线、短波、）物理治疗：蜡疗、红外线、短波、热敷促进血液循环，改善热敷促进血液循环，改善ROMROM，超声波，超声波软化瘢痕。软化瘢痕。90（2 2）按摩：继热疗之后进行，并着重深推和）按摩：继热疗之后进行，并着重深推

49、和按压，后期手法可适当加强。按压，后期手法可适当加强。（3 3）运动锻炼）运动锻炼 1 1）助力和被动运动）助力和被动运动 2 2）主动运动）主动运动 3 3）肌力和耐力训练）肌力和耐力训练（4 4）矫形器具的应用）矫形器具的应用（5 5）作业疗法）作业疗法91腕骨骨折康复o 临床愈合时间为临床愈合时间为56周周o 早期复位以减轻不适和肿胀早期复位以减轻不适和肿胀o 腕部固定不能过屈和尺偏以减少正中腕部固定不能过屈和尺偏以减少正中N压迫压迫o 粉碎性骨折等可以使用牵引装置粉碎性骨折等可以使用牵引装置o 慎用悬吊装置慎用悬吊装置o 早期手指活动，要求到远端掌横纹早期手指活动，要求到远端掌横纹o

50、患手常举过头顶，反复握拳患手常举过头顶，反复握拳放松练习放松练习92掌骨骨折康复掌骨骨折康复（一）固定期：（一）固定期：o 1、患手示指、中指、环指和小指进行主、患手示指、中指、环指和小指进行主、被动运动。被动运动。o 2、局部按摩，每次以局部有明显热感为、局部按摩，每次以局部有明显热感为宜。宜。93o （二）骨折愈合后（二）骨折愈合后 1、拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习、拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习 2、1周后以主动运动为主，运动范围逐渐加大。周后以主动运动为主，运动范围逐渐加大。 3、做关节主动运动前，先进行蜡疗和水疗。、做关节主动运动前，先进行蜡疗和水疗。 4、伤后、伤后8周进

51、行肌力、耐力训练。周进行肌力、耐力训练。94指骨骨折康复指骨骨折康复o （一）固定期（一）固定期o 1、术后第、术后第2天，开始健指主动活动。天，开始健指主动活动。o 2、腕关节、前臂的主动活动、腕关节、前臂的主动活动o 3、待患指疼痛、肿胀开始消退，进行被、待患指疼痛、肿胀开始消退，进行被动屈伸活动。动屈伸活动。95o （二）外固定去除后（二）外固定去除后o 1、重点之间关节屈伸练习。、重点之间关节屈伸练习。o 2、待之间关节挛缩粘连松动后，逐渐进、待之间关节挛缩粘连松动后，逐渐进行主动运动。行主动运动。o 3、远节指骨骨折，指端常合并过敏，需、远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗。脱敏

52、治疗。964 4、慢性肿胀的治疗、慢性肿胀的治疗o （1）间歇性加压：使用弹性袖套）间歇性加压：使用弹性袖套45min，压力压力66mmHg，加压，加压30s，间歇，间歇30s。（因人而异）（因人而异）o （2）关节松动术：去除石膏后立即开始，）关节松动术：去除石膏后立即开始，尤其是旋转运动和尺桡侧运动。主动运动尤其是旋转运动和尺桡侧运动。主动运动。975、防治关节强直、防治关节强直o 预防关节强直关键在早期处理损伤、良好的预防关节强直关键在早期处理损伤、良好的固定位置、早期功能训练。固定位置、早期功能训练。o 一旦发生手部关节强直，需积极治疗。一旦发生手部关节强直，需积极治疗。 1、支具装配

53、、支具装配 2、手的主动与被动治疗、手的主动与被动治疗 3、手术松解等、手术松解等98第四节、手部神经损伤第四节、手部神经损伤掌握：掌握：手部神经损伤后的康复治疗要点手部神经损伤后的康复治疗要点熟悉：熟悉：手部神经损伤后的康复评定手部神经损伤后的康复评定99第四节、手部神经损伤第四节、手部神经损伤o 手部神经损伤按手部神经损伤按SeddonSeddon方法分为：方法分为：o 1 1、神经失用（、神经失用（度损伤）：局部传导功能度损伤）：局部传导功能丧失，神经纤维未发生病变，可自行恢复。丧失，神经纤维未发生病变，可自行恢复。o 2 2、轴索断裂（、轴索断裂（度损伤）：轴突死亡，发度损伤）：轴突死

54、亡，发生变性。神经生长速度为生变性。神经生长速度为1mm/d1mm/d，预后尚好。，预后尚好。o 3 3、神经断裂（、神经断裂（、度损伤度损伤) )需经过多需经过多次手术才能恢复功能次手术才能恢复功能。100康复评定康复评定o 周围神经损伤修复后，运动、感觉和自主神经功能可有不同程度的恢复，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要进行功能评定。周围神经的功能评定一般包括交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定。101（一）交感神经功能评定（一）交感神经功能评定1.出汗功能检查出汗功能检查（1）塑料笔试验）塑料笔试验 （2）检查者手指触摸）检查者手指触摸（3）茚三酮

55、试验）茚三酮试验 2.ORian温水浸泡起皱试验温水浸泡起皱试验康复评定康复评定102（二）感觉神经功能评定二）感觉神经功能评定1.Semmes-Weinstein单纤维感单纤维感觉测定器觉测定器o一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。o评 定 标 准 分 级正常轻触觉 1.652.83（编号）轻触觉减退3.223.61保护性感觉减退 4.314.56保护性感觉丧失4.566.65感觉完全丧失6.65康复评定康复评定1032.两点分辨试验（两点分辨试验（2PD） 2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，

56、感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。（1）静态两点分辨试验（）静态两点分辨试验（s2PD）（2）动态两点分辨试验（）动态两点分辨试验（m2PD）3.移动触觉移动触觉 4.恒定触觉恒定触觉5.振动觉振动觉 6.触觉识别触觉识别 7.Tinels 征征8.手感觉检查的综合评定手感觉检查的综合评定康复评定康复评定104(三）运动神经功能评定三）运动神经功能评定 运动神经功能评定，一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准。(四四)神经综合功能评定神经综合功能评定 结合运动评定和感觉评定，可以作出周围神经的综合功能评定。康复评定康复评定105106常用治疗方法常用治疗方法o 1、物理因

57、子治疗、物理因子治疗 ：低频脉冲电疗、中频电：低频脉冲电疗、中频电疗、磁疗、超声波等疗、磁疗、超声波等o 2、运动疗法：、运动疗法： 按摩与被动运动按摩与被动运动 “传递冲动传递冲动”训练训练 肌力训练肌力训练 感觉训练感觉训练 肌电生物反馈肌电生物反馈107o 3、作业疗法、作业疗法o 4、支具应用、支具应用o 5、协调能力训练、协调能力训练o 6、心理治疗、心理治疗o 7、ADL训练训练108感觉神经损伤后的康复感觉神经损伤后的康复o 手感觉恢复的顺序：手感觉恢复的顺序：痛觉和温觉、痛觉和温觉、30Hz30Hz振动振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz256

58、Hz振动振动觉、辨别觉。觉、辨别觉。o 训练方法：画出缺失训练方法：画出缺失训练前评定训练前评定开始训开始训练练再评定再评定o 定位觉训练：定位觉训练：o 辨别觉训练：闭眼辨别觉训练：闭眼睁眼睁眼闭眼闭眼109运动神经损伤后的康复运动神经损伤后的康复o 术后术后3 3周内周内: :石膏固定石膏固定o 术后术后3 3周后：佩戴支具，使掌指关节伸至周后：佩戴支具，使掌指关节伸至0 0度，度，稍屈曲指间关节，拇指伸展外展，腕屈曲稍屈曲指间关节，拇指伸展外展，腕屈曲20302030，前臂和肘活动，前臂和肘活动o 4545周：继续佩戴支具，指、拇、腕、前臂周：继续佩戴支具，指、拇、腕、前臂在在ROMRO

59、M内主动练习。内主动练习。o 6 6周后：间断佩戴支具，肌力训练，周后：间断佩戴支具，肌力训练，o 1212周后：进行肌肉抗阻练习。周后：进行肌肉抗阻练习。110正中神经损伤康复o 低位正中神经麻低位正中神经麻痹的动力型夹板痹的动力型夹板,维持拇指外展、维持拇指外展、伸直和对掌位，伸直和对掌位，防止拇指的内收防止拇指的内收挛缩。挛缩。111尺神经损伤的康复处理尺神经损伤的康复处理o 佩带佩带MPMP关节阻挡夹关节阻挡夹板，预防环、小指板，预防环、小指爪形指畸形。爪形指畸形。112桡神经损伤的康复处理桡神经损伤的康复处理o 使用腕关节固定夹使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸板，维持腕关节伸直，掌指