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文档简介
1、病史采集(心内科):简要病史一:男性,57岁。“突发胸痛3小时入院。要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。初步诊断:冠心病,急性前壁心肌梗死答案:一现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问(1) 诱因:有无体力活动、情绪波动等。(2) 胸痛特点:胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。(3) 伴随病症:有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。(4) 一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过1是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 2治疗情况,效果。二
2、相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无高血压、糖尿病史,有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。简要病史二:男性,68岁。“反复头昏、头痛15年,加重2天入院。要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。初步诊断:高血压病答案:一现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问(1) 诱因:有无情绪波动、劳累、失眠等。(2) 病症特点:头痛性质、部位、持续时间,有无视物模糊、旋转,有无恶心、呕吐等。(3) 伴随病症:有无胸闷、胸痛、心悸、气促,有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。
3、(4) 一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过1是否曾医院就诊,做过哪些检查:血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 2治疗情况,效果。二相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况女性。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。简要病史三:女性,45岁。“反复心悸、气促10年,加重3天入院。要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,心功能级答
4、案:一现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问(1) 诱因:有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。(2) 病症特点:呼吸困难程度、进展情况,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无腹胀、浮肿等。(3) 伴随病症:有无畏寒、发热,有无关节肿痛,有无黑矇、晕厥,有无肢体活动障碍、言语障碍等。(4) 一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过1是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。 2治疗情况,效果。二相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无慢支、哮喘、肾脏疾病史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况女性。工作性质及环境。3、家族
5、中有无类似病史者。简要病史四:女性,34岁。“发作性心悸5年,再发2小时入院。要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。初步诊断:心律失常:阵发性室上速答案:一现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问(1) 诱因:有无情绪波动、劳累、运动等。(2) 病症特点:心悸特点-是否突发突止,每次发作持续时间,发作频率。(3) 伴随病症:发作时有无胸闷、胸痛、气促,有无黑矇、晕厥。(4) 一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过1是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。 2治疗情况,效果。二相关病
6、史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无慢支、哮喘及其他系统疾病史,有无烟酒及其他不良嗜好。妊娠情况女性。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。病例分析病例1:男性,70岁,退休工人。胸闷、胸痛2天。患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感,似有闷痛,稍有气短,能平卧,无咳嗽、咳痰及咯血,无夜间阵发性呼吸困难。病症持续不缓解,伴胃纳差,恶心、呕吐胃内容物1次,无呕血。今日上午来我院就诊,查心电图示ST、aVF抬高0.2mV,、aVF呈Qr型,为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病史,平素自行注射胰岛素治疗,未规那么监测血糖。查体:BP110/60mmHg,神志清,精神稍萎。唇
7、无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,无干湿性罗音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。实验室及器械检查:血常规:WBC10.7x109/L,12/L,Hb113g/L,PLT140x109/L。 血电解质:K+4.22mmol/L,Na+,Cl-,Ca+。血糖:12.1mmol/L。心电图:如上所述。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。答案:(一) 初步诊断:1、冠心病,急性下壁心梗,Killip I级 2、2型糖尿病(二) 诊断依据:1、老年男性,有“2型糖尿病史。2、临床病症表现
8、为缺血性胸痛,持续不缓解。伴有消化道病症。3、心电图提示急性下壁心梗。(三) 鉴别诊断:1、急性肺栓塞 2、急性心包炎 3、气胸 4、胆囊炎 5、消化道肿瘤(四) 进一步检查:1、心肌损伤标志物 2、心脏彩超 3、全胸片 4、腹部超声肝胆脾等 5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等(五) 治疗原那么:1、一般治疗:卧床休息,吸氧,心电、血压、血氧、血糖监测 2、药物治疗:抗血小板聚集,抗凝,改善心肌供血,抑制心脏重构,控制血糖水平,改善临床病症 3、预防、治疗并发症 4、择期冠脉造影,选择适宜的血运重建 5、健康教育。病例2:男性,56岁,工人。反复头昏、头痛15年,加重半天。患者15年前开始反复
9、出现头昏、头痛,主要为后枕部胀痛,无视物旋转,无肢体活动障碍,曾当地医院就诊,屡次测血压增高,最高达210/110mmHg,间隙服用珍菊降压片,未规那么监测血压,病症时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重,伴胸闷、恶心,未吐,似有视物模糊,下午来我院就诊,测血压220/105mmHg,为进一步诊治收住入院。查体:BP220/105mmHg,神志清,精神稍萎。唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,无干湿性罗音。心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查:肾功能Bun1,Cr203 mol/L;血电解质:K+5.21mm
10、ol/L,Na+13,Cl-92.5mmol/L,Ca+1mmol/L。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。答案:(一) 初步诊断:高血压病3级,极高危,高血压急症,高血压肾损害(二) 诊断依据:1、中年男性,屡次测血压增高。2、临床病症主要表现为头昏、头痛,与血压增高有关。3、本次病症加重,血压水平显著增高。4、实验室检查提示肾功能受损。(三) 鉴别诊断:1、继发性高血压:肾性高血压 2、急性脑血管意外 3、主动脉夹层(四) 进一步检查:1、头颅CT或MRI 2、心电图、心脏彩超 3、肾脏、肾动脉超声 4、血常规、尿常规,肌酐去除率,
11、肝功能等 5、眼底检查(五) 治疗原那么:1、一般治疗:卧床休息,心电、血压监测 2、积极控制血压,保护靶器官,治疗并发症 3、健康教育。病例3:男性,76岁,农民。反复心悸、胸闷、气促10年,再发加重2小时。患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促,时有双下肢浮肿,伴咳嗽,少痰;最初中度体力活动时出现病症,至目前静息状态下亦觉气短,夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著,伴大汗,急诊来院。既往有高血压病史20年,经药物控制,血压多在1401509095 mmHg。查体:BP195/115mmHg,神志清,端坐位,呼吸急促,大汗淋漓。颈静脉无怒张,两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左
12、下扩大,心率150次min,节律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查:超声心动图:左房左室明显扩大,左室前壁运动显著减弱,二尖瓣中大量返流。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。答案:(一) 初步诊断:1、冠心病,左房、左室扩大,二尖瓣反流,房颤,急性左心衰 2、高血压病3级,极高危(二) 诊断依据:1、老年男性,有“高血压病史 2、临床病症主要表现为呼吸困难 3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征 4、超声心动图示:左房左室明显扩大,左室前壁运动显著减弱,二尖瓣中大量返流
13、。(三) 鉴别诊断:1、急性心肌梗死 2、支气管哮喘 3、急性肺栓塞 4、扩张型心肌病(四) 进一步检查:1、心电图,心肌损伤标志物2、BNP,D-二聚体,血气分析 3、全胸片 4、肝肾功能、电解质、血常规等(五) 治疗原那么:1、一般治疗:半卧位或坐位,两腿下垂,吸氧,心电、血压、血氧监测 2、快速利尿,扩血管,镇静,减轻心脏负荷,控制房颤心室率,改善心功能:静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等 3、必要时呼吸机辅助呼吸 病例4:女性,36岁,农民。反复心悸、胸闷、气促4年,再发加重1天。患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促,休息后能缓解。4年来病症进行行加重,活动耐量逐渐下降,
14、同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,痰中时有血丝,伴发热。昨晚始病症加重,端坐呼吸,整夜未能入睡,今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术,其后时有关节肿痛。查体:,BP110/80mmHg。神志清,精神萎。口唇轻度发绀,半卧位,颈静脉怒张,两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大,心率130次min,节律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及轻度隆隆样DM及6级SM,肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆,移动性浊音+。肝脏右肋下6cm,轻压痛;脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。 实验室及器械检查:全胸片:心影呈普大型,两肺纹理增多、紊乱,左下肺可见片絮状模糊影,
15、两侧少量胸腔积液。血常规:WBC13.3x109/L,RBC3.6x1012/L,Hb83g/L,PLT70x109/L。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原那么写在答题纸上。答案:(一) 初步诊断:1、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,全心衰,胸腔积液,心源性肝硬化,脾肿大,腹腔积液 2、左下肺炎(二) 诊断依据:1、年轻女性,既往有扁桃体炎病史 2、临床病症主要表现为劳力性呼吸困难,进行性加重 3、本次病情加重呼吸道感染为诱因 4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,全心衰,肝脾肿大,腹腔积液 5、全胸片提示左下肺炎,两侧少量胸腔积液;血常规白细胞计数增高,中度贫血和血小板减少(三) 鉴
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