中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)

1、附件3中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）、病案信息完整性（100分）项目与分值18.5 分 )个人信息（15.5 分）医疗机构组织机构代码医疗付费方式住院次数病案号姓名性别岀生日期年龄月龄国籍新生儿出生体重新生儿入院体重出生地籍贯民族身份证件号码职业类别代码婚姻状况代码现住址电话号码现住址邮编户口地址户口地址邮编工作单位及地址工作单位电话工作单位邮编联系信息（3分）联系人姓名与患者的关系代码必填项条件必填项分值是0.5是0.5是0.5是（多次岀入院病案号 唯一）0.5是1是1是1是1是（A 1岁）0.5是（V 1岁）是0.5是（岀生28天）0.5是（岀生28天）是0.5是0.5是0.

2、5是1是0.5是0.5是0.5是1是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是0.5是1是0.5联系人地址是0.5电话号码是1住院情况（9.5 分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5岀院日期时间是1出院科别是1岀院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名 称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名 称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断5(11.分西医 诊断（3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医 诊

3、断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或 中毒）0.5疾病编码0.5病理 诊断（1.5病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5诊疗信息<55分分）手术/操作代码11是（有手术操作）0.5手术/操作名称12.有多条手术操作时0.5手术与操作/分主要手术操作（5分）手术/操作日期时间正确选择主要手术操 作0.5手术级别0.5手术者签名0.5I助签名是（手术操作有助手）0.5H助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5其他,分药物 过敏（

4、1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）0.5血型 输血 反应（1 分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名 称是（有明确接受医疗机 构）0.5再住 院计 划（1.5分）岀院31天内再住院标志是1岀院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑 损伤 昏迷（1 分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师 签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用信

5、 息（28.5分）住院费用（元）（2分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合医疗服务 类（4分）一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类（2分）病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类（2.5 分）非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类（0.5分）康复费是0.5中医类（中医和民族 医医疗服务）（8分）中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.

6、5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0.5辨证施膳费是0.5西药类（1分）西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类（4分）中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制血费是0.5品类 (2.5 分)白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类(1.5 分)检查用一次性医用 材料费是0.5治疗用一次性医用 材料费是0.5手术用一次性医用 材料费是0.5其他类(0.5分)其他费是0.5100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“、逻辑性校验指

7、标岀生日期 =入院日期岀院日期 =入院日期住院天数=(岀院日期-入院日期)，且=1入院日期=手术日期 =岀院日期血费0时，RH非空；岀院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2 ;总费用=(1) + ( 2) + ( 3) + ( 26)住院天数1,(1) 一般医疗服务费0；住院天数1,(3)护理费0;(10)手术治疗费0时，手术编码非空；麻醉方式0时，麻醉费0;手术治疗费 =麻醉费+手术费治疗类别为1或2'且住院天数1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他0治疗类别为1或2'且住院天数1时，(13)中医治疗+ (16)中成药费+ ( 17)中草药费0住院天数1, ( 23)检查用一次性医用材料费+ ( 24)治疗用一次性医用材料费+ ( 25)手术用一次性医用材料费0住院天数1, ( 26)其他类 总费用治疗类别为1或2'时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为3'时，疾病编码-西医主要诊断治疗类别为1或2'时，入院病情-中医主病。或治疗类别为3'时，入院病情-西医主要诊断治疗类别为1或2'时，岀院情况-中医主病。或治疗