江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作规范(2015-3-21修定)

1、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作规范（2015年版）江西省卫生和计划生育委员会2015年3月目 录一、艾滋病抗病毒治疗前疾控机构检测服务规范二、艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构体检服务规范三、贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治服务规范四、艾滋病患者随访管理服务规范五、艾滋病救治工作信息管理规范一、艾滋病抗病毒治疗前疾控机构检测服务规范（一）检测对象江西省常住居民，艾滋病抗体筛查复检阳性者、尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。（二）检测项目检测对象每年可向常住地的县级疾控机构申请一次艾滋病抗体确证检测（已确证阳性者不再检测）、CD4+T淋巴细胞检测、艾滋病病毒载量检测等3项免

2、费检测服务。（三）检测流程1、艾滋病抗体筛查复检阳性者检测对象或其监护人持检测对象身份证（非江西省户籍需持居住证或学生证，以下类同）、艾滋病抗体筛查复检阳性报告单向筛查实验室（送检单位）提出免费检测申请检测对象填写免费检测服务申请表（见附件1）后，由各筛查单位采集三份样本包括艾滋病抗体确证检测样本、CD4+T淋巴细胞检测样本和艾滋病病毒载量检测样本各一份，并于24小时内将样本（艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项详见附件2）及填写好的送样单（见附件3）一并送至设区市疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室及相关实验室CD4+T淋巴细胞检测实验室开展CD4+T淋巴细胞检测，确证实验室开展确证检测，

3、确证阳性且CD4+T淋巴细胞低于500个/µl者开展病毒载量检测；不能开展病毒载量检测的确证实验室于每月20日前送样给有检测资质的实验室（病毒载量送检单见附件4）检测实验室收样后，检测报告（确证和CD4+T淋巴细胞检测结果7个工作日、病毒载量检测结果30个工作日）发送至检测对象常住地的县级疾控机构1份、送检单位1份、检测对象1份，检测单位自留1份，送检地和常住地的设区市疾控中心（皮防所）各电子报告一份确证实验室将（确证、CD4+T淋巴细胞、病毒载量）免费检测电子报表（见附件5）每月定期上报至省疾控中心2、艾滋病既往感染者检测对象填写免费检测服务申请表（见附件1）后，由常住地的县级疾控

4、机构采集样本包括CD4+T淋巴细胞检测样本和艾滋病病毒载量检测样本各一份，并于24小时内将样本（艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项详见附件2）及填写好的送样单（见附件3）一并送至设区市疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室及相关实验室CD4+T淋巴细胞检测实验室开展CD4+T淋巴细胞检测，CD4+T淋巴细胞低于500个/µl的患者开展病毒载量检测；不能开展病毒载量检测的确证实验室于每月20日前送样给有检测资质的实验室（病毒载量送检单见附件4）检测实验室收样后，检测报告（CD4+T淋巴细胞检测结果7个工作日、病毒载量检测结果30个工作日）发送至检测对象常住地的县级疾控机构1份、送检单

5、位1份、检测对象1份，检测单位自留1份，送检地和常住地的设区市疾控中心（皮防所）各电子报告一份确证实验室将（CD4+T淋巴细胞、病毒载量）免费检测电子报表（见附件5）每月定期上报至省疾控中心检测对象或其监护人持检测对象身份证、艾滋病确证阳性报告单向常住地的县级疾控机构提出免费检测申请（四）检测要求1、艾滋病抗体筛查复检阳性者（1）检测对象或其监护人持检测对象身份证、艾滋病抗体筛查复检阳性报告单向筛查实验室（送检单位）提出免费检测申请，筛查实验室应告知检测对象救治相关政策；检测对象在自愿的原则下，填写江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表（见附件1），并提供检测对象身份证复印件及艾滋

6、病抗体筛查复检阳性报告单复印件。（2）发现艾滋病抗体筛查复检阳性的江西省各级医疗机构、疾控机构艾滋病筛查实验室，在检测对象或其监护人填写江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表（见附件1）后，由筛查单位对检测对象采集样本包括艾滋病抗体确证检测样本（血清或血浆）、CD4+T淋巴细胞检测样本（全血）和艾滋病病毒载量检测样本（血浆）各一份，并于24小时内将样本（江西省艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项详见附件2）及填写好的江西省HIV免费检测送样单（见附件3）一并送至所在设区市疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室及相关实验室。（3）各设区疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室开展CD4+

7、T淋巴细胞检测，确证实验室开展艾滋病抗体确证检测，确证阳性且CD4+T淋巴细胞低于500个/µl者开展病毒载量检测；不能开展病毒载量检测的确证实验室每月20日前送样给有检测资质的实验室（江西省HIV病毒载量送检单及结果登记表见附件4）。各实验室检测时间要求另行通知。（4）检测实验室收样后，要求确证检测报告和CD4+T淋巴细胞检测报告7个工作日内发出，病毒载量检测报告30个工作日内发出。检测报告发送至检测对象常住地的县级疾控机构1份、送检单位1份、检测对象1份，检测单位自留1份，送检地和常住地的设区市疾控中心（皮防所）电子登记表各一份。（5）各设区市确证实验室每月定期将江西省HIV免费

8、检测电子月报表（见附件5）上报至省疾控中心。（6）艾滋病抗体确证、CD4+T淋巴细胞、艾滋病病毒载量检测以属地管理和就近检测为原则。为保证样本及时检测，送检单位可根据各实验室检测时间就近送检样本。2、艾滋病既往感染者（1）检测对象或其监护人持检测对象身份证、艾滋病确证阳性报告单向常住地的县级疾控机构提出免费检测申请，县级疾控机构应告知检测对象救治相关政策；在自愿的原则下，填写江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表（见附件1），并提供检测对象身份证复印件及艾滋病确证阳性报告单复印件。（2）检测对象或其监护人填写江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表（见附件1）后，由常住地

9、的县级疾控机构对检测对象采集样本包括CD4+T淋巴细胞检测样本和艾滋病病毒载量检测样本各一份，并于24小时内将样本（江西省艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项详见附件2）及填写好的江西省HIV免费检测送样单（见附件3）一并送至所在设区市疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室及相关实验室。（3）各设区疾控中心CD4+T淋巴细胞检测实验室开展CD4+T淋巴细胞检测，确证阳性且CD4+T淋巴细胞低于500个/µl者开展病毒载量检测；不能开展病毒载量检测的确证实验室每月20日前送样给有检测资质的实验室（江西省HIV病毒载量送检单及结果登记表见附件4）。各实验室检测时间要求另行通知。（4）检测

10、实验室收样后，要求CD4+T淋巴细胞检测报告7个工作日内发出，病毒载量检测报告30个工作日内发出。检测报告发送至检测对象常住地的县级疾控机构1份、送检单位1份、检测对象1份，检测单位自留1份，送检地和常住地的设区市疾控中心（皮防所）电子登记表各一份。（5）各设区市确证实验室每月定期将江西省HIV免费检测电子月报表（见附件5）上报至省疾控中心。（6）CD4+T淋巴细胞、艾滋病病毒载量检测以属地管理和就近检测为原则。为保证样本及时检测，送检单位可根据各实验室检测时间就近送检样本。（五）检测费用补助程序检测对象的检测样本由各艾滋病筛查实验室（艾滋病既往感染者由县级疾控机构）送至设区市疾控机构或省疾控

11、中心接受免费检测。设区市疾控机构或省疾控中心检测经费补助以每年实际完成的检测量计算（艾滋病抗体确证检测330元/人次、CD4+T淋巴细胞检测120元/人次，艾滋病病毒载量检测450元/人次。每人每年检测费用上限为900元；如检测费用未达到900元的，则按实际费用补助）。二、艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构体检服务规范（一）体检对象江西省常住居民，尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）体检项目体检对象每年可向常住地的县级疾控机构申请到定点医疗机构接受一次免费体检服务。根据患者病情需要，体检项目可选血常规、尿常规、血生化（肝肾功能、血糖、血脂、淀粉酶）检测、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）

12、检测、梅毒抗体检测、胸片（DR）检查、心电图检查、B超检查、霉菌检查等9项。（三）体检流程送检单位收到体检对象艾滋病确证阳性报告单及CD4+T淋巴细胞检测报告单后，及时转交给体检对象体检对象持定点医疗机构免费体检服务申请表（患者保管联），两周内赴当地定点医疗机构接受抗病毒治疗前评估和体检体检对象或其监护人持定点医疗机构相关体检结果报告单、体检费用清单、定点医疗机构免费体检服务申请表（患者保管联）到常住地的县级疾控机构申请补助，报销体检费用县级疾控机构做好记录，保存好相关单据，每月定期上报患者信息一览表（见附件7）至省疾控中心体检对象或其监护人持身份证、艾滋病确证阳性报告单向常住地的县级疾控机构

13、提出免费体检申请，填写定点医疗机构免费体检服务申请表（见附件6），并提供身份证等相关材料及艾滋病确证阳性报告单复印件（四）体检要求（1）送检单位收到体检对象艾滋病确证阳性报告单及CD4+T淋巴细胞检测报告单后，24小时内网报疫情、进行阳性结果告知，并及时将艾滋病确证阳性报告单及CD4+T淋巴细胞检测报告单转交给体检对象。（2）体检对象或其监护人持身份证、艾滋病确证阳性报告单向常住地的县级疾控机构提出免费体检申请，县级疾控机构应告知体检对象救治相关政策；体检对象在自愿的原则下，填写江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表（见附件6），并提供体检对象身份证复印件及艾滋病确证阳性报告单

14、复印件。（3）体检对象持江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表（患者保管联），两周内赴当地定点医疗机构，接受入组抗病毒治疗前评估和体检。（4）体检对象或其监护人持定点医疗机构相关体检结果报告单、体检费用清单、江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表（患者保管联）到常住地的县级疾控机构申请补助，报销体检费用。（5）县级疾控机构做好记录，保存好相关单据，每月定期上报江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检患者信息一览表（见附件7）至省疾控中心。（五）体检费用补助程序体检对象在当地定点医疗机构接受相关体检后，持定点医疗机构相关体检结果报告单、体检费用清单、江西省艾滋

15、病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表（患者保管联）到常住地的县级疾控机构申请补助（每人每年可申请一次），县级疾控机构审核通过后应按规定及时为体检对象报销相关体检费用（每人每年体检费用补助上限为600元；如体检费用未达到600元的，则按实际费用补助）。三、贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治服务规范（一）救治对象江西省常住居民，发生机会性感染的贫困家庭艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）救治病种包括感染性发热，单纯疱疹、带状疱疹，感染性腹泻，口腔/食道念珠菌病，结核病、播散性非结核分枝杆菌病，败血症，细菌性肺炎，肺孢子虫肺炎，马尔尼菲青霉菌感染，巨细胞病毒性视网膜炎，脑弓形虫病，隐球菌脑膜炎

16、，中枢神经系统感染，卡波西肉瘤，淋巴瘤，痴呆综合征等16种。（三）救治流程救治对象或其监护人持身份证、艾滋病确证阳性报告单和经济困难证明向常住地的县级疾控机构提出救治申请，与疾控机构签定救治协议书（见附件8），并提供经济困难证明及相关材料复印件定点医疗机构按照诊疗规范和常规对患者进行治疗，并告知患者救治相关政策救治对象出院后持定点医疗机构门诊或住院治疗费用支付凭证、出院小结等材料到常住地的县级疾控机构申请补助并填写救治补助申请表（见附件9），报销部分治疗费用县级疾控机构做好记录，保存好相关单据，每月定期上报患者救治补助信息一览表（见附件10）至省疾控中心救治对象在常住地的县级疾控机构指导下，到

17、当地定点医疗机构接受艾滋病机会性感染治疗，并定期接受县级疾控机构的随访管理（四）救治要求（1）救治对象或其监护人持救治对象身份证、艾滋病确证阳性报告单和经济困难证明向常住地的县级疾控机构提出救治申请，县级疾控机构应告知救治对象救治相关政策；救治对象在自愿的原则下，与疾控机构签定江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治协议书（见附件8），并提供救治对象经济困难证明、身份证复印件及艾滋病确证阳性报告单复印件。（2）救治对象在常住地的县级疾控机构指导下，按照“属地管理、就地治疗”的原则，到当地定点医疗机构接受艾滋病机会性感染治疗，并定期接受县级疾控机构的随访管理。县级疾控机构应及时为救治对象建立健康档

18、案。（3）定点医疗机构按照诊疗规范、常规或临床路径对患者进行治疗，确保医疗质量和医疗安全，并向患者宣传救治相关政策。并为达到出院标准的患者及时办理出院手续。（4）救治对象出院后持定点医疗机构门诊或住院治疗费用支付凭证、出院小结等材料到常住地的县级疾控机构申请补助并填写江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助申请表（见附件9），报销部分治疗费用。对于已经确证阳性的艾滋病患者应先签救治协议书，按协议书规定接受治疗后申请救治补助；对于在接受机会性感染治疗过程中首次发现的艾滋病患者可在治疗过程中或治疗后补签救治协议书，然后申请救治补助。（5）县级疾控机构做好记录，保存好相关单据，每月定期上报江西省贫

19、困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助信息一览表（见附件10）至省疾控中心。（五）救治费用和补助程序救治对象在定点医疗机构接受艾滋病机会性感染治疗后，在享受重大疾病医疗保障的同时，可向常住地的县级疾控机构申请对其治疗总费用的10%给予定额补助，补助标准为每人每年6000元的上限；如补助部分不足6000元的，则按实际费用补助。救治对象在定点医疗机构接受治疗出院后，持定点医疗机构门诊或住院治疗费用支付凭证、出院小结等材料到常住地的县级疾控机构申请补助并填写江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助申请表，县级疾控机构审核通过后应按规定及时为救治对象报销部分治疗费用。四、艾滋病患者随访管理服务规范（一）

20、随访对象江西省的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人。（二）随访内容（1）信息收集和上报。了解随访对象的个人基本信息、临床症状、家庭成员接受艾滋病病毒抗体检测、高危行为等情况，填写“个案随访表”，并建立随访对象个人健康档案。（2）一般随访咨询。评估随访对象的身体状况和需求，关心其健康和生活状况。（3）促进CD4+T淋巴细胞和艾滋病病毒载量检测。（4）配偶或固定性伴的告知和检测。（5）高危行为干预。（6）机会性感染预防。（7）治疗依从性咨询。（8）心理支持服务。（9）转介服务。（10）救治信息管理。（三）随访要求（1）常住地的县级疾控机构负责随访管理服务，每人每年完成4次随访管理服务，至少1次面对面的随

21、访，并填写江西省艾滋病患者随访管理服务记录表（见附件11）。（2）随访对象信息管理实行一人一档、常住地管理和信息保密原则。随访对象更换常住地时，当前随访单位需在艾滋病综合防治信息系统更改现住址，并对随访对象的相关信息（身份信息、救治信息、随访信息等）出具证明（盖章扫描），转介给下一随访管理机构。（3）县级疾控机构做好随访管理记录，每月定期上报江西省艾滋病患者随访管理服务信息一览表（见附件12）至省疾控中心。（四）随访费用补助程序常住地的县级疾控机构为随访对象每年提供4次免费随访服务。县级疾控机构随访经费补助以每年实际完成的随访量计算（每人每年随访补助费用上限为500元，每人每次随访补助为125

22、元；如随访对象接受随访次数未达到4次的，则按实际随访次数计算补助费用）。五、艾滋病救治工作信息管理规范（一）纸质资料管理（1）政策类资料。主要包括艾滋病救治相关法规、规划、计划、实施方案、工作制度等规范性文件、批示、批复等函件。对此类资料的管理，要求按自然年度、按时间顺序，从前向后整理、归档；如果资料内容较多，可以再适当细分。（2）技术类资料。主要包括艾滋病救治患者个案资料、各种管理流程文件、各级管理人员和个案管理员联络信息、工作信息和统计报表、工作方案和总结报告等。患者个案资料由专人保管，对患者信息实行保密原则，不得泄漏；建立患者个人健康档案，与患者病例个案信息合并管理，实行一人一档制度，按

23、年度、依时间顺序做好登记。对技术类资料的管理，要求先按类别细分，再按自然年度、按时间顺序整理、归档；如果资料内容较多，还可以按照工作流程再细分。（3）工作和管理类资料。主要包括健康教育和宣传、人员培训、患者管理治疗质量控制、工作督导检查和评估考核等的计划方案、总结报告、教材、图片、音像等资料。对此类资料的管理，要求先按类别细分，再按自然年度、按时间顺序整理、归档。（二）电子化信息管理艾滋病救治相关患者个案资料及进度报表等电子化信息的使用和管理由专人负责，要严格按照有关数据管理办法执行，任何人不可随意修改、删除、导出数据及扩大数据使用范围。（三）工作总结和报表工作总结分为年度工作总结、单项活动总

24、结。工作总结主要包括一般情况、艾滋病救治工作开展情况、存在的主要问题及建议等内容，提出的问题和建议要有针对性和可操作性。各级疾控机构应当及时收集、整理、汇总本辖区艾滋病救治月度和年度工作情况，填写江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作月报表（见附件13）和江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作年度报表（见附件14），按要求上报同级卫生计生行政部门和上一级疾控机构。县级、设区市级疾控机构月报表（加盖公章）分别于每月5日、10日前上报，县级、设区市级疾控机构年报表（加盖公章）分别于次年1月10日、1月15日前上报。（四）工作简报各地要建立艾滋病救治工作信息管理简报制度。各级疾控机构按照同级

25、卫生计生行政部门的要求编制本辖区艾滋病救治工作信息管理月报、季报、年报，定期报送同级卫生计生行政部门，并抄送上一级疾控机构。附件：1、江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表2、江西省艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项3、江西省HIV免费检测送样单4、江西省HIV病毒载量送检单及结果登记表5、江西省HIV免费检测电子月报表6、江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表7、江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检患者信息一览表8、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治协议书9、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助申请表10、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救

26、治补助信息一览表11、江西省艾滋病患者随访管理服务记录表12、江西省艾滋病患者随访管理服务信息一览表13、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作月报表14、江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作年度报表附件1：江西省艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务申请表申请人姓名身份证号码联系电话常住地址省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 路 号依据江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作方案，本人申请享受艾滋病抗病毒治疗前疾控机构免费检测服务，检测机构：_ _，包括以下三个免费检测项目： 1、HIV抗体确证检测（330元/次，已确证阳性者不再检测）； 2、CD4+T淋巴细胞计数检测（120元

27、/次）； 3、艾滋病病毒载量检测（450元/次，CD4+T淋巴细胞计数超过500个/µl的患者不需要检测）。本人承诺提供的样本信息真实可靠，否则自愿承担相关责任。 申请人签名： 年 月 日经办筛查实验室意见（盖章）：经办人签名：经办人联系电话：年 月 日申请表附件：1、身份证复印件；2、居住证/学生证复印件（非江西省户籍）；3、艾滋病抗体筛查复检阳性报告单或确证阳性报告单复印件。备注：1、该申请表一式两份，送检单位、检测单位各留存一份；2、每人每年可申请一次。附件2：江西省艾滋病检测样本采集、运输、保存注意事项艾滋病检测样本的采集、处理按照全国艾滋病检测技术规范执行。各承担运输和检测

28、的单位可拒收未按规定采送的检测样本。1、样本的采集各单位负责对在本单位检出艾滋病抗体筛查阳性，自愿接受免费相关检测的人员进行采血。 （1）样本的采集：用加有抗凝剂的（EDTA）的真空采血管抽取静脉血2管，各采集全血5ml。（2）采血后立即握住试管两端，缓慢颠倒混匀5次，将血液与抗凝剂混匀，以防止凝固。注意不要把血溅出，不要污染手套。2、样本的处理样本采集后须及时分装为3管即：全血1管（1ml以上）、血浆2管(每管1.5ml以上)，24小时内送至检测实验室。（1）全血样本处理：用于CD4+T淋巴细胞检测。将1管采集后的（5ml）全血在涡型振荡器上混匀30秒后，取1ml以上全血，置于2mL的血清管

29、内（平底带螺旋盖），用于T淋巴细胞绝对计数。（2）血浆样本处理：吸完全血后，将管内多余全血和另1管全血3000转离心15分钟，上清为血浆，轻轻吸取出上层的血浆于带螺旋口的血清管中，共取二管，每管不少于1.5ml，一份用于病毒载量检测，另一份用于确证检测。（3）样本标记和送检单：分装的每个样本管上标签信息（信息为：设区市、样本编号、样本类型、姓名、采样时间）；同时筛查实验室填写江西省HIV免费检测送样单（附件2）。需送其他实验室检测病毒载量的由确证实验室填写江西省HIV病毒载量送检及结果登记表（附件4）送检。3、样本的保存用于CD4+T淋巴细胞绝对计数的抗凝全血，应及时送检，不得超过24小时，T

30、淋巴细胞全血放室温待测和保存。病毒载量检测样本如不能及时送检，可根据送检时间而定保存方法，1个月以内送检冻存于-20以下冰箱，3个月以上送检冻存于-80冰箱。4、样本的包装和运送艾滋病筛查阳性各类样本应按照高致病性病原微生物要求进行三级包装运输，运输条件应符合可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定。用于病毒载量样本应在冻存条件下运送；用于CD4+和CD8+T淋巴细胞测定的样本应在室温下（1825）运送。如需在高温天气运送T淋巴细胞绝对计数检测样本，可以在冷藏包内放冰块，样品管周围必须用棉花或报纸包裹，避免与冰块直接接触。温度过低会影响检测结果的准确性。艾滋病筛查阳性各类样本

31、运送应做到专人专车（不得由感染者或病人及病人家属运送）。运送同时携带HIV免费检测送样单及艾滋病抗病毒治疗前疾控机构检测项目申请表，送检单与血分开放置。附件3： 江西省HIV免费检测送样单秘密 编号：送检单位送检日期 年 月 日送检样本血清（筛查检测阳性样品） 血浆（>1.5ml/支×2支） 全血（>1ml/支×1支）采样时间送检人群检测项目 抗体确证检测； CD4+T淋巴细胞计数； 病毒载量检测送检单位地址电话联系人姓名性别出生年月职业国籍民族婚姻状况文化程度现住址户籍所在地身份证号码联系电话患者联系人联系人地址电话（最好写手机）患者是否既往确证阳性是否患者是

32、否接受抗病毒治疗是否初 筛 实 验复 检 试 验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批号有效期ELISA法OD值空白阴性对照均值阳性对照临界值送检标本结果检测者： 审核者：送检单位（公章）：31附件4：江西省HIV病毒载量送检单及结果登记表样本编号姓名性别身份证号码采样时是否治疗送检日期HIV抗体确证时间送检单位现住址送样人检测日期检测结果检测人报告日期是否备注：1、病毒载量检测样本类型为血浆（不少于1.5ml）；2、此表一式两份，由送检单位填写“检测日期”栏之前信息并加盖公章，送检单位和收样单位各保留一份，另将电子版表格发送给检测单位。附件5：江西省HIV免费检测电子月报表填报单位：_ 统计

33、月份： 年 月样本编号姓名性别身份证号码送检日期送检单位现住址HIV抗体确证检测结果（WB带型）HIV抗体确证检测单位HIV抗体确证报告日期CD4+检测结果CD4+检测单位CD4+结果报告日期病毒载量检测结果病毒载量检测单位病毒载量结果报告日期备注：1、此表由设区市疾控机构填报，一式两份，省疾控中心、设区市疾控机构各保留一份（加盖公章）；2、设区市疾控机构并于次月10号前将电子版表格发送给省疾控中心。填报日期： 年 月 日 填报人：_ 联系电话：_ _ _附件6：江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务申请表申请人姓名身份证号联系电话常住地址依据江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工

34、作方案，本人申请享受艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检服务，体检地点为_（定点医疗机构名称），体检项目由定点医疗机构根据需要在以下9项中选择：1、血常规；2、尿常规；3、血生化（肝肾功能、血糖、血脂、淀粉酶）检测；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）检测；5、梅毒抗体检测；6、胸片（DR）检查；7、心电图检查；8、B超检查；9、霉菌检查，体检总费用不超过600元，体检时间为签署本申请之后两周之内，费用报销方式为完成体检之后一个月之内持定点医疗机构体检结果报告单、门诊体检费用清单及本申请表（患者保管联）到申请单位报销。超出上述体检项目、体检费用、体检及报销时限的费用自理。收款人：账号：开户银行：本人

35、承诺提供的信息真实可靠，否则自愿承担相关责任。申请人签名：_年 月 日经办疾控机构意见： 经办人签名：_ 联系电话：_财务人员签名：_ 单位负责人签名：_（单位盖章） 年 月 日定点医疗机构医生处理意见：患者本次体检项目：1、血常规；2、尿常规；3、血生化（肝肾功能、血糖、血脂、淀粉酶）检测；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）检测；5、梅毒抗体检测；6、胸片（DR）检查；7、心电图检查；8、B超检查；9、霉菌检查。体检总费用为_ _元。经治医生签字： 科主任签字： 联系电话： 年 月 日申请表附件：1、身份证复印件；2、居住证/学生证复印件（非江西省户籍）；3、艾滋病确证阳性报告单复印件。备注：1、

36、该申请表一式两份，申请人、县级疾控机构各留存一份；2、每人每年可申请一次。附件7：江西省艾滋病抗病毒治疗前定点医疗机构免费体检患者信息一览表填报单位：_ 统计月份： 年 月序号患者姓名性别身份证号码患者户籍：1、本省2、常住居民报销金额（元）报销日期备注备注：1、此表由县级疾控机构填报，设区市疾控机构汇总后于次月10号前将电子版表格发送给省疾控中心；2、未成年人注明监护人姓名及联系电话。填报日期： 年 月 日 填报人：_ 联系电话：_ _ _附件8：江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治协议书根据江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作精神，患者可申请贫困家庭机会性感染救治补助，本着自愿的原

37、则，与常住地的县级疾控机构签署本协议。1患者自愿接受疾控机构和定点医疗机构提供的检测、体检、救治和随访管理等服务。2患者根据病情需要，原则上首选本设区市范围内县级定点医疗机构治疗；若遇到无法诊治的疑难和危重疾病，经常住地的县级疾控机构批准后可转诊至市级或省级定点医疗机构治疗。3患者经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗时，应主动出院。4患者每次门诊或住院治疗费用在享受医保报销、医疗救助、大病救助的同时，需自付的治疗费用由个人先垫付，治疗后再向常住地的县级疾控机构按规定申请补助。5.患者提出救治补助申请时，应填写好江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助申请表，同时提供个人身份证明材料、艾滋

38、病确证阳性报告单、经济困难证明、门诊或住院治疗费用支付凭证等材料。6常住地的县级疾控机构对患者的申请材料进行审核，审核通过后及时将补助经费拨付至患者或其监护人的个人银行卡。对患者医药总费用的10%给予定额补助，补助标准为每人每年6000元的上限；如补助部分不足6000元的，则按实际费用补助。7常住地的县级疾控机构应当对艾滋病患者的信息予以保密，依法履行职责需要公开的除外。8.本协议书自签订之日起生效，有效期为一年。协议一式两份，常住地的县级疾控机构、艾滋病机会性感染患者（14岁以下患儿由其监护人代理）各执一份。 患者姓名： 身份证号码：_ 常住地址： 市 县（市、区） 乡镇 (街道) 村（居委

39、会） 号救治档案号： 联系电话： （患者或监护人）患者（监护人）签名： 常住地的县级疾病预防控制机构：手 印： 盖 章：年 月 日 年 月 日附件9：江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助申请表患者姓名性别身份证号码联系电话救治档案号患儿监护人姓名身份证号码身份证住址市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居委会） 号常住地址市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居委会） 号参保类别城镇职工 城镇居民 新农合 其他医保或新农合证号本次门诊或住院治疗总费用(元)本年已累计补助费用(元)本次批准补助费用(元)患者或其监护人银行卡信息收款人:账号:开户银行：申请人承诺本人承诺所提供的证明材料属实，如有

40、虚假自愿承担一切法律责任。申请人签名： 申请日期： 年 月 日常住地的县级疾病预防控制机构意见我县（市、区）常住患者 ，在_ _ （定点医疗机构名称）接受艾滋病机会性感染治疗，符合江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治工作方案救治条件，同意拨付患者救治补助经费_元。经办人签名： 联系电话： 财务人员签名：_单位负责人签名：_ （单位盖章） 年 月 日本表证明材料：1、身份证复印件；2、艾滋病确证阳性报告复印件；3、经济困难证明；4、救治协议书；5、治疗费用补偿结算清单或医药费补助审核单或其他治疗费用支付凭证；6、出院小结；7、其他相关证明材料。备注：1、本表为艾滋病机会性感染患者门诊或住院治疗后申请救治补助时用；2、本表一式两份，常住地的县级疾控机构和患者（或监护人）各持一份。附件10：江西省贫困家庭艾滋病机会性感染患者救治补助信息一览表填报单位：_ 统计月份：