中心编号病例编号

1、中心编号：病例编号：随访问卷调查表患者姓名： _ 性别： 男 女出生日期：年月日体重 （单位： kg） ：身高 (单位： cm) ：民族： 汉族 其他长期居住地：_ 电话 1：电话 2：就诊日期： |_|_|年|_|_|月|_|_|日就诊 id 号：患者主要症状：腹痛腹胀反酸嗳气早饱感餐后不适胃灼热感黑粪呕血消瘦纳差吞咽困难烧心胸骨后不适恶心呕吐无明显症状其他正在服用的胃药：无有 抑酸剂护胃药其他；用药时长胃癌流行病学调查1、胃癌家族史（如父母、兄弟、姐妹等一级亲属曾患有胃癌）：否是2、饮食清淡习惯：清淡较咸很咸3、腌制食品摄入：偶尔（ 3 次 /周）经常（3 次/ 周）4、煎炸食品摄入：偶尔

2、（ 3 次 /周）经常（3 次/ 周）5、熏制食品摄入：偶尔（ 3 次 /周）经常（3 次/ 周）6、烧烤食品摄入：偶尔（ 3 次 /周）经常（3 次/ 周）7、隔夜菜摄入：偶尔（ 3 次 /周）经常（3 次/ 周）8、猪、牛、羊肉任何一种摄入：偶尔（ 3 次/ 周）经常（3 次/周）9、鸡、鸭、鱼肉任何一种摄入：偶尔（ 3 次/ 周）经常（3 次/周）10、新鲜蔬菜：偶尔（ 3 次/周）经常（3 次/ 周）11、水果摄入：偶尔（ 3 次/周）经常（3 次/ 周）12、茶叶摄入：否是：种类绿茶乌龙茶红茶黑茶（如普洱茶）黄茶白茶频次偶尔（每周少于三次）经常（每周至少三次）13、吸烟：否是：过去吸

3、烟平均每天支，共年，现戒烟年当前吸烟平均每天支，共吸烟年14、饮酒史：无有：种类白酒啤酒黄酒红酒米酒其他饮酒量平均每周 _ 两,共饮酒 _ 年15、糖尿病 （空腹血糖 7.0mmol/l或 126mg/dl，或已诊断为糖尿病） ：否是患病年16、高血压病史 （bp140/90mmhg，或服用降压药） ：否是患病年17、高甘油三酯血症 （tg 1.7mmol/l或 150mg/dl，或服用降血脂药物） ： 否是患病年实验室检查1、胃功能检测 (空腹 )：pgi ug/lpgii ug/lpgr g-17 pmol/l 2、幽门螺杆菌 (hp) 检测：hp 抗体（ igg ） ：阳性阴性c13呼气

4、试验：阳性阴性病理诊断：阳性阴性3、幽门螺杆菌 (hp) 毒力因子检测：caga ：阳性阴性vaca ：阳性阴性4、血常规：白细胞（ wbc ）109中性粒细胞（ n ）109淋巴细胞（ l） 109红细胞（ rbc） 1012血红蛋白（ hb ）g/l 血小板（ plt）1095、血液生化检测：丙氨酸氨基转移酶alt u/l 门冬氨酸氨基转移酶ast u/l 甘油三酯tg mmol/l 胆固醇 tc mmol/l 低密度脂蛋白ldl mmol/l 高密度脂蛋白hdl mmol/l 6、肿瘤标志物检测：cea ng/ml ca199 u/ml afp ng/ml ca724 u/ml 内镜及病

5、理诊断1、 内镜描述 （包括病变部位、形态等）：2、内镜及病理诊断：活检部位：（1）早期胃癌 i 型 iia 型 iib 型 iic 型 iii 型混合型浸润深度粘膜内癌粘膜下层粘膜肌层其他病理类型腺癌印戒细胞癌腺癌和印戒细胞癌混合型其他（2）进展期胃癌 bori 型 borii 型 boriii 型 boriv 型病理类型腺癌印戒细胞癌腺癌和印戒细胞癌混合型其他分化程度未分化低分化中分化高分化（3）胃炎： 萎缩性胃炎 浅表性胃炎 糜烂性胃炎病理诊断萎 缩无 + + + 肠 化无 + + + 瘤 变无低级别高级别hp 无 + + + 中性粒细胞无 + + + 单核细胞无 + + + （4）其他

6、诊断胃溃疡（a h s）十二指肠溃疡（a h s）息肉（单发 多发）早期食管癌（充血型 糜烂型 斑块型 乳头型）进展期食管癌（肿块型 溃疡型肿块浸润型溃疡浸润型狭窄型）反流性食管炎( a b c d) barret食管其他病理诊断：春天的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌

7、上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐

8、春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。春水初生，耐人寻味。春雨如丝，丝如媚，绵绵的不着一点儿声息。踏春而去，不知是哪一处的红尘山水在心间已布满了雅致，心如花开，一朵娴雅的光阴，柔软着眼角的笑意，置身于安暖的春天，一抹浅喜，一怀深爱。一颗心，便在另一颗心的相随里静好。春光无限温柔地洒满山川，我愿，生命里所有的远方，都开满春天的芬芳，待一轮明月悄悄爬上西窗，归来的都是安详。三月，阳光明媚，草色青青，