贾秀红激素在儿科呼吸系统疾病中的合理应用(新)word版本

1、贾秀红激素在儿科呼吸系统疾病中的合理应用(新)全身用糖皮质激素常用药物l内源性 可的松 氢化可的松l外源性 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松蛋白结合蛋白结合盐皮质激素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致致血糖升高效应血糖升高效应需肝脏转化需肝脏转化作用部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮质激素都一样吗？糖皮质激素都一样吗？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3激素激素血浆半衰期血浆半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)短效短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.

2、08-128-12中效中效(18-36H)强的松强的松强的松龙甲强龙甲强龙 1.01.9-3.51.3-3.118-3618-3618-36长效长效(36-54)地塞米松地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54 糖皮质激素的半衰期(血浆和生物)皮质激素皮质激素抗炎强度抗炎强度等效剂量等效剂量氢化可的松1 12020强的松强的松4 45 5强的松龙4 45 5甲强龙甲强龙5 54 4氟羟强的松龙5 54 4倍他米松25250.750.75地塞米松地塞米松25250.750.75 糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素皮质激素对对HPA HPA 轴的抑制作轴的抑制作用用HPA HPA 轴

3、抑制时间轴抑制时间( (天天) )氢化考的松1 11.25 1.25 1.501.50强的松4 41.25 1.25 1.501.50强的松龙4 41.25 1.25 1.501.50甲强龙甲强龙5 51.25 1.25 1.501.50氟羟强的松龙5 52.252.25倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松50502.752.75对HPA轴的抑制皮质激素皮质激素和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙甲强龙1190氟羟强的松龙190贝他米松710地塞米松地塞米松540Baxter Rousseau - Human ftal lung 肺部受体

4、亲和力肺部受体亲和力 达峰时间达峰时间 (分分)肺部检测到时肺部检测到时间间 (分分)起效时间起效时间 (小时小时)氢化可的松606强的松甲强龙甲强龙 5201地塞米松60(磷酸盐) 180(醋酸盐) 180起效时间起效时间8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律隔天用美卓乐隔天用美卓乐 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 18 - 36 h18 - 36 h生物生物 36 - 54 h36 - 54 h糖皮质激素盐皮质激素活性氢化可的松2泼尼松2泼尼松龙1甲强龙0氟羟泼尼松龙0倍他米松0地塞米松0糖皮质激素水钠

5、潴留作用糖皮质激素水钠潴留作用潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 P.289糖皮质激素对糖代谢的影响糖皮质激素糖代谢（比值）氢化可的松1泼尼松3.5泼尼松龙4甲强龙5倍他米松3035地塞米松30地塞米松对糖代谢的影响是甲强龙的6倍人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 P.289HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙强的松强的松 O1120O

6、36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 盐皮质激素活性盐皮质激素活性迅速起效迅速起效 抗炎活性抗炎活性无需肝脏转化无需肝脏转化而直接起效而直接起效对对HPAHPA轴抑制弱轴抑制弱 呼吸系统疾病呼吸系统疾病-糖皮质激素糖皮质激素药理作用药理作用强强HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用小小肺部受体亲

7、和力肺部受体亲和力高高肺部检测起效肺部检测起效快快1糖皮质激素多环节控制 非特异性气道炎症疾病激素治疗的禁忌症绝对 既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病精神病史 呼吸系统疾病激素的用药方法u吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。u口服法：对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。u静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人和一些疾病的短期治疗。18炎症过程炎症过程粘液腺增生上皮脱落粘液栓基底膜增厚中性粒细胞嗜酸性细胞浸润平滑肌肥大及收缩水肿19正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管粘液粘液血管血管粘液分泌

8、增加粘液分泌增加发炎而肿胀发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 哮喘 - 糖皮质激素治疗作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病：l 干扰花生四烯酸代谢l 减少白三烯和前列腺素的合成l 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化l 抑制细胞因子的合成l 减少微血管渗漏l 增加细胞膜上2受体的合成正常人正常人哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（

9、凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量 GC：最有效的抗变态反应炎症药物最有效的抗变态反应炎症药物糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期慢性持续期慢性持续期l 抗白三烯类药物l 口服长效2激动剂l 色甘酸钠l 全身激素减量疗法l 抗IgE抗体治疗 l 速效吸入型2受体激动剂l 短效口服2受体激动剂l 抗胆碱能药物l 全身性糖皮质激素 急性发作期吸入激素： 雾化溶液： 布地奈德雾化液 气雾剂： 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂：布地奈德干粉吸入剂吸入速效2受体激动剂糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘哮喘急性发作期l 全身应用糖

10、皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物l 早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效l 口服泼尼松l2 mg(kgd)l 重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510 mg(kg次)，或甲泼尼龙12 mg(kg次)，根据病情可间隔48 h重复使用l 静脉滴注氨茶碱l 肾上腺素l 机械通气等选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 抗炎疗效抗炎疗效 起效、达峰时间起效、达峰时间 不良反应不良反应 药物半衰期、维持时间药物半衰期、维持时间 医疗费用医疗费用 糖皮质激素治疗如何选择q甲泼尼龙（甲强龙 ）q氢化可的松GINA推荐的全身性糖皮质激素甲强龙治疗支气管哮喘特点q达峰快，5分钟

11、即达血浆峰值浓度q起效迅速，1小时即可发挥疗效q盐皮质激素作用弱qHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘l地塞米松0.30.5mg/kgl布地奈德雾化吸入治疗，0.51mg/次l强的松1mg/kg/次，46小时一次l紧急状态静滴甲基强的松龙，剂量为0.52mg/kgd糖皮质激素治疗急性喉炎糖皮质激素治疗急性喉炎毛细支气管炎 婴幼儿常见下呼吸道感染 主要病原RSV 症状：咳嗽、喘息 病理改变：75300m毛细支气管，上皮细胞坏死、炎性水肿、分泌物增加，分泌物、坏生物、纤维素阻

12、塞气道，支气管周围淋巴细胞浸润毛细支气管炎治疗： 一般治疗、对症治疗 保持气道通畅 激素治疗 布地奈德雾化吸入 静点氢化可的松：46mg/kg/次 静点甲强龙：2mg/kg/次肺炎支原体肺炎目前认为肺炎支原体感染除了它对机体细胞直接产生损害外，部分是由于过度的免疫反应GC通过特异的受体机制，发挥抗炎和免疫抑制作用，减少它们在炎症部位的聚集和功能。有研究显示小剂量GC短程应用于支原体肺炎可使大部分患儿体温在24小时降至正常，临床症状和肺部影象在几天内改善。另一项研究总结大剂量甲基强的松龙冲击治疗抗生素无反应的支原体肺炎疗效确切。n感染(如：腺病毒）n器官移植n吸入或摄入有毒物质 n自身免疫性疾病

13、和血管炎n宿主因素或环境因素 以上因素导致了细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，及非正常修复是致病原因 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎病因病因 临床表现 咳嗽、喘息、呼吸困难 肺内闻及广泛喘鸣音、湿罗音 肺功能：小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，舒张试验多为阴性闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎病理改变 小气道炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织阻塞和闭塞 狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎抗炎治疗：糖皮质激素、小剂量红霉素 早期治疗可能能够阻断疾病的进程激素应用的剂量、疗程和形式存在争议闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎甲基强的松龙静点:对喘息严重

14、者，急性期静点，1-2mg/kg.次，1-4次/d，症状控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,连用3d,每月一次,连用3-6月口服甲强龙或泼尼松12 mg/（kgd），足量13月逐渐减量，总疗程1年 联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程160月不等预后不良糖皮质激素治疗闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH） 一种严重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血 反复发作的咳嗽、咯血、气促和贫血 发病机制不清楚特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）l急性出血期 卧床休息、吸氧等对症治疗 免疫抑制剂联合激素 强的松龙2mg/kg/天 治疗效果不

15、佳时，甲基强的松龙冲击（30mg/kg/天，连续3天），或者环磷酰胺（23mg/kg/天）l硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块、机械通气治疗、体外膜肺特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）l长期维持口服强的松1. 52 mg /kg/d，36月，部分可 能延长至12年吸入激素（布地奈德 ） 特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH） Wegener肉芽肿激素治疗肉芽肿激素治疗l首选环磷酰胺l激素辅助治疗： 诱导期： 泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲泼尼龙冲击，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减

16、量至维持剂量。 维持期：疗程1-2年。 是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎,肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎过敏性肺炎)l过敏原暴露l干咳伴呼吸困难、发热、乏力，肺内爆裂音、肺功能异常l影像学：弥漫性网状或结节影l首先脱离或避免抗原接触l糖皮质激素适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者l泼尼松1-2 mg/d或甲泼尼龙冲击，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。过敏性过敏性支气管肺曲菌病支气管肺曲菌病(ABPA)l烟曲霉过敏而引起的免疫性肺疾病 l低热、喘息、气道高反应性、咯血或咯痰l曲霉菌皮试阳性，血清总IgE增高，烟曲霉特异性IgE和IgG抗体增高过敏性过敏性支气管肺曲菌病支气管肺曲菌病(ABPA)l糖皮质激素：l泼尼松0.5mg/kg/d，12周，改为隔日一次，68周，以后每2周减510mg，直至停药；l泼尼松龙0.75 mg/kg/d, ，6周，改为0.5mg/kg/d，6周，以后每6周减5mg，持续至少612月；l静脉注射甲泼尼龙治疗重症ABPAl抗真菌(曲菌)药物 粟粒型肺结核