预防医学课件：5-临床慢病预防服务与健康管理

1、临床慢病预防服务与健康管理临床慢病预防服务与健康管理第十六章第十六章 慢性非传染性疾病的预慢性非传染性疾病的预防与管理防与管理 （P265）第九章第九章 健康管理与临床预防服健康管理与临床预防服务务 （P143)慢病预防与控制内容一、慢性病的流行现状及防治策略u 定义u分类u流行状况u危险因素二、慢性病的管理u疾病管理u慢性病的管理u慢性病的自我管理头脑风暴头脑风暴第一节 概述(non-communicable diseases, NCDs) （重点） 简称“慢性病”或“慢病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。5常见

2、的慢性非传染性疾病1. 心脑血管疾病:高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;2. 营养代谢性疾病肥胖，糖尿病，痛风3. 恶性肿瘤（癌）4. 慢性呼吸系统疾病677慢病的国内外现状慢病的国内外现状8820112011年年9 9月月19-2019-20日，纽约联合国总部，第日，纽约联合国总部，第6666届联合国大会召开了有届联合国大会召开了有193193个会员国参加的首届预防和控制非传染性疾病问题高级别会议，个会员国参加的首届预防和控制非传染性疾病问题高级别会议，会议以协商一致方式通过了一份注重行动的重要的政治宣言，提出了会议以协商一致方式通过了一份注重行动的重要的政治宣言，提出了慢病防控的有效对策和

3、途径慢病防控的有效对策和途径99慢病形势慢病形势 承认承认非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是二十一世纪非传染性疾病给全球带来的负担和威胁是二十一世纪发展的主要挑战之一发展的主要挑战之一，有损世界各地的社会和经济发展，有损世界各地的社会和经济发展，并威胁到国际商定发展目标的实现并威胁到国际商定发展目标的实现 认识到非传染性疾病对许多会员国的经济是一个威胁，可认识到非传染性疾病对许多会员国的经济是一个威胁，可能导致国家之间及人口之间的不平等加剧能导致国家之间及人口之间的不平等加剧 根据世卫组织根据世卫组织2008 2008 年的资料，全球年的资料，全球5700 5700 万例死亡中估计万例死亡中

4、估计有有3600 3600 万例系非传染性疾病致死，特别是心血管疾病、万例系非传染性疾病致死，特别是心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，包括约癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，包括约900 900 万未满万未满60 60 岁死亡者，而这些岁死亡者，而这些死亡案例有近死亡案例有近80%80%发生在发展中国家发生在发展中国家6666届联合国大会届联合国大会关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言关于预防和控制非传染性疾病问题高级别会议的政治宣言WHO: 2012年全球死亡原因估计有5600万人死亡。非传染性疾病所致的死亡占全球死亡总数的68%1750万人死于心血管疾病 中国统计年鉴

5、：2013年中国居民死因1. 恶性肿瘤2. 心脏病3. 脑血管病1. 脑血管病2. 恶性肿瘤3. 心脏病67.61%67.79%因慢性病死亡占我国居民总死亡因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至的构成已经上升至85%12中国心血管病报告中国心血管病报告20132013心血管病患病情况心血管病患病情况每5个成人中有1人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段。心血管病死亡情况心血管病死亡情况每年约350万人死于心血管病每天9590人，每小时400人，每10秒钟1人死于心血管病。 高发病率、高死亡率高发病率、高死亡率我国慢性病流行特点（重点）慢性病造成的经济负担（国家） 劳动力损失： 因慢性病全

6、国劳动力休工36亿天/年(占65%)；因慢性病劳动力人口长期失能37亿天/年(占75%) （ 2008年第四次国家卫生服务调查） 卫生费用 1993年中国慢性病卫生总费用：1963.44亿元 2010年中国慢性病卫生总费用：12910.77亿元（占卫生总费用的69.98%）慢性病造成的经济负担（个人） 2009年中国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5176.9元。 罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。我国慢性病流行特点（重点） 高发病率、高死亡率 疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负17172011年世界银行报告：

7、慢性病的快速增长主要集中在未来10年 未来20年里，40岁以上人群中，慢病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增加2-3倍 一半慢性病负担发生在65岁以下人群过去十年，平均每年新增慢性病例近1000万高血压和糖尿病的病例数增加了2倍心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍中国慢性病流行趋势中国慢性病流行趋势 慢性病的疾病谱发生变化：缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，冠心病明显增高 70年代：胃癌，食管癌，肝癌，肺癌，宫颈癌(下降） 90年代：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌，结直肠癌 2000年：肺癌（上升），肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌发展中国家向发达国家高发癌谱过度发展中国家向发达国家高发癌谱

8、过度发展中国家和发达国家高发癌谱共存发展中国家和发达国家高发癌谱共存北京：肺癌发病率北京：肺癌发病率10年增年增56% 几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。200400600800美国澳大利亚中国1/10万195019601970198019902000我国慢性病流行特点（重点） 高发病率、高死亡率 疾病负担不堪重负 慢性病的疾病谱发生变化慢性病的疾病谱发生变化 主要危险因素暴露水平不断提高慢性病是怎么发病的？遗传基因不良的生活方式不良的饮食习惯环境污染物心理因素饱饱食休息愿望食休息愿望進化進化节约基因节约基因物质物质文明文明（饱饱食

9、食机械化机械化）古代古代（食物食物不足、不足、体力消耗体力消耗）生活習慣病生活習慣病対立対立节约基因学说节约基因学说 *Pima Indian瑙鲁瑙鲁瑙鲁：瑙鲁：2020平方公里平方公里, , 世界上最小的岛国。世界上最小的岛国。瑙鲁人世代以捕鱼和农耕为生，饥荒经常发生瑙鲁人世代以捕鱼和农耕为生，饥荒经常发生19421942年，日本人占领了瑙鲁，限制食品供应，每人每天只给半斤南瓜。年，日本人占领了瑙鲁，限制食品供应，每人每天只给半斤南瓜。19451945年日本投降，瑙鲁人口只剩下了不到年日本投降，瑙鲁人口只剩下了不到10001000人。人。二战结束之后，瑙鲁人获得了磷酸盐矿的所有权，成了世界上

10、最富的二战结束之后，瑙鲁人获得了磷酸盐矿的所有权，成了世界上最富的人群。因为岛民的先人知道只有肥胖的人才能在饥荒中生存下来，所人群。因为岛民的先人知道只有肥胖的人才能在饥荒中生存下来，所以瑙鲁人崇敬肥胖，垃圾食品泛滥。而且尽管岛上只有一条十几公里以瑙鲁人崇敬肥胖，垃圾食品泛滥。而且尽管岛上只有一条十几公里的公路，人们还是购买了汽车摩托车。人们的生活方式发生了巨大的的公路，人们还是购买了汽车摩托车。人们的生活方式发生了巨大的变化，食品热量快速增加，体力活动越来越少。在不到变化，食品热量快速增加，体力活动越来越少。在不到2020年的时间里，年的时间里，瑙鲁人成了世界上最胖的人。瑙鲁人成了世界上最胖

11、的人。从从19251925年岛上出现第一例糖尿病人，到年岛上出现第一例糖尿病人，到19341934年出现第二例糖尿病人，年出现第二例糖尿病人，中间间隔了近中间间隔了近1010年的时间，但到了年的时间，但到了19541954年以后，岛上不到年以后，岛上不到1 1万人口里，万人口里，有大约有大约6060的人患了糖尿病，几乎所有人都是肥胖者。的人患了糖尿病，几乎所有人都是肥胖者。福兮祸之所伏，祸兮福之所倚福兮祸之所伏，祸兮福之所倚 中国2000年的文明史始终伴随着两个词汇，中国人群以低体重著称于世。 新中国成立前，除了统治者，资本家，大地主外，脑满肠肥者少见。传统观念：“胖人有福”； 20世纪80年

12、以来，由于营养状态迅速改善，肥胖者日益增多,现在有些城市高达30%饥饿瘦弱直指高铁直指高铁“中国速度中国速度”中国中国慢病主要危险因素 吸烟 膳食因素和肥胖 身体活动不足 过量饮酒 精神，心理失衡吸烟男性吸烟率 66%女性吸烟率 3%女性被动吸烟率 55%由吸烟致死人数逾100万，占全部死亡的12% (2002年)膳食与肥胖 肥胖：2010年18岁及以上居民超重率30.6%，肥胖率12%。 膳食（中国健康与营养调查结果 ）： 居民总能量摄入呈下降趋势，碳水化合物供能比减少，但脂肪供能比呈明显上升趋势，膳食胆固醇的摄入量明显增加。 食盐摄入大大超标；蔬菜水果摄入量较少，维生素C摄入不足；钙的摄入

13、量仅达到推荐量的一半左右。宅女梦想中的生活人类生活方式巨变导致肥胖人类生活方式巨变导致肥胖Annually working hours （郎咸平）（郎咸平）精神压力Salary (USD) per hour （郎咸平）（郎咸平）精神压力Ratio of total income / GDP（郎咸平）（郎咸平）精神压力常见慢性病疾病间的关系33胖胖肥肥某些某些癌症癌症糖尿病糖尿病胆囊胆囊中风、心中风、心脏病发作脏病发作动脉动脉粥样粥样硬化硬化高血压高血压一因多果，一果多因，多因多果，互为因果34常见慢性病与危险因素的内在关系正常人-高危人群-疾病-并发症353636两类疾病流行特点及应对策略比较

14、两类疾病流行特点及应对策略比较传染病传染病慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病主要致病因素主要致病因素病原微生物生活行为、习惯患病状态患病状态症状、体征大致相同症状、体征因人而异病理变化病理变化个体差异不大个体差异明显应对策略应对策略建立免疫屏障改善生存环境提高知识水平主要针对群体强化健康教育改变生活方式早检出、早干预群体个体1.传统的医学模式能够控制慢性病吗？传统的医学模式能够控制慢性病吗？2.如果你是某区卫生局局长，你将怎样如果你是某区卫生局局长，你将怎样控制本区慢性病发展呢？控制本区慢性病发展呢？ 二、慢性病管理 根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控

15、制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用-疾病管理 慢性病管理特点 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。慢病管理发展慢病管理发展起源起源 2000多年前的古代医学名著黄帝内经：“神人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎” 上医治未病，中医治欲病

16、，下医治已病。 罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成生活方式；药物治疗；手术治疗。慢病管理发展慢病管理发展需求需求 是时代发展的需要 前工业化时代“我的人比你的人劳动更卖力” 工业化时代“我的机器比你的机器更大、更快、更有威力” 后工业化时代“我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率”慢病管理发展慢病管理发展背景背景 20世纪60年代Dr.Kerr White 提出在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的 80-90年代医疗保险工业引入 病例管理 针对病情严重的患者 利用管理 减少不必要的医疗过程 1996年 疾病管理公司成立 最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰等 90%和10%的

17、秘密 90%的个人和企业参与管理，医疗费用降到原有的10% 10%的个人和企业未参与管理，医疗费用比原来上升90%44管理人群：管理人群：随访的频率、干预的方式和强度认识风险评价风险管理风险46北卡做法 北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001） 目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）47现况调查（第一步）现况调查（第一步）芬兰北卡芬兰北卡：1970s, 人们经济水平不高，人们经济水平不高，但但心脑血管疾病死亡率非常高心脑血管疾病死亡率非常高，

18、不良行为，不良行为生活方式非常普遍生活方式非常普遍当地特点当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大少有从事农业生产；没有植物油，人们大量量食用黄油食用黄油。48背背景景资资料料4950Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男男 女女 1972199719721997脱脂牛奶脱脂牛奶0.1160.223菜油菜油1.2332.135黄油黄油851081851第二步：干预措施（膳食） 成立多个中心，协调各个部门的协作 启动营养教育项目 社

19、区中各种组织团体的共同参与 与食品工业相协作 食品标签 价格政策52Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男男 女女 1972199719721997脱脂牛奶脱脂牛奶0.1160.223菜油菜油1.2332.135黄油黄油851081853第三步：结果评估第三步：结果评估中间指标中间指标541 19 97 70 0- -1 19 99 95 5 北北卡卡地地区区死死亡亡率率的的改改变变( (p pe er r1 10 00 0 0 00 00 0, , 3 35 5- -6 64 4 岁岁，

20、男男性性) ) R Ra at te e i in n 1 19 97 70 0 C Ch ha an ng ge e i in n 1 19 97 70 0- -1 19 99 95 5 所所有有原原因因 1 1 5 50 09 9 - -4 49 9 % % 所所有有心心血血管管疾疾病病 8 85 55 5 - -6 68 8 % % 冠冠心心病病 6 67 72 2 - -7 73 3 % % 所所有有癌癌症症 2 27 71 1 - -4 44 4 % % 肺肺癌癌 1 14 47 7 - -7 71 1 % % 干预结果干预结果-终点指标终点指标55慢性病自我管理什么是自我管理？“自

21、我管理自我管理” 一词最早的意思为一词最早的意思为“病人是治疗病人是治疗过程中一个积极的参与者过程中一个积极的参与者” 通俗的定义通俗的定义： “在医生保驾护航的情况下，自己照顾自在医生保驾护航的情况下，自己照顾自己己” 为什么需要病人的自我管理？为什么需要患者自我管理？ 慢性病患者人数不断增加； 传统医学模式对慢性病不合适 服务对象依从性差导致管理的不连续； 培养服务对象主动进行健康自我管理的意识； 绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行； 绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响； 相互交流实现慢病治疗经验分享； 发达国家和地区成功的佐证； 病人出现（求诊）病人出现（求诊） 病人得

22、到治疗（病人得到治疗（ “find it and fix it” ） 病人离开医院病人离开医院 然后消失于雷达扫射范围之外然后消失于雷达扫射范围之外传统的保健系统（传统的保健系统（）对慢性病不合适对慢性病不合适保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从X健康结局健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下现有的卫生保健系统效率低下慢性病保健服务的现状：慢性病保健服务的现状：实际情况是实际情况是 . .x=50%保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从健康结局健康结局病人继续遭受痛苦，病人继续遭受痛苦，病情不断加重病情不断加重 导致费用昂贵的、导致费用昂贵的、本可以

23、避免的更专科本可以避免的更专科性的服务性的服务结果结果 . .慢性病自我慢性病自我管理管理病人自我病人自我管理能力管理能力的提高的提高卫生保健人卫生保健人员对自我管员对自我管理的支持理的支持慢性病自我慢性病自我管理健康教管理健康教育项目育项目重整卫生服务重整卫生服务方向、体制改方向、体制改革革两大方面两大方面怎样帮助大家进行自我管理？社区资源及政策（提供自我管理健康教育项目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。” 卫生系统卫生机构（社

24、区医院）支持自我管理 改变服务提供系统决策支持临床信息系统有准备、有积极性的服务团队“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间” 有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队富有成效的互动“富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。 结局改善，费用降低卫生系统卫生机构（基层医院）支持自我管理改变服务提供系统决策支持临床信息系统社区资源及政

25、策（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境富有成效的互动有技能、有信心能自我管理的病人有准备、有积极性的服务团队创新式慢性病管理模式-四个层次自我管理的五项核心技能1 1、解决问题的技能（problem solving)problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 问题的定义问题的定义（problem definition)problem definition) 执行执行（solution implementation)solution imple

26、mentation) 解决办法的产生解决办法的产生（generation of generation of possible solutions)possible solutions) 结果评价结果评价（evaluation of results)evaluation of results) 患者自我管理：技能患者自我管理：技能2、制订决策的技能（decision making)decision making)：学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 什么时候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗当发烧时是否还要继续服用抗血压药？血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？整接下来的食谱？ 患者自我管理：技能患者自我管理：技能3、获取和利用资源的技能（r