超实用的消化性溃疡临床实践用药指南

1、 超实用的消化性溃疡临床实践用药指南 日本胃肠病学会（JSGE）于 2009 年制定了消化性溃疡循证临床实践指南。此 2015 年修订版指南包括了以下 7 项，即胃十二指肠溃疡出血、幽门螺杆菌（H.pylori）根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非 - 幽门螺杆菌性非 NSAIDs 性溃疡、手术治疗，以及穿孔和狭窄的保守治疗。 该学会制订了 90 个临床问题（CQs），通过 Medline、Cochrane 以及 Igaku Chuo Zasshi 数据库在 1983 年到 2012 年 6 月间进行了 CQs 的文献检索，并逐一从循证医学角度给予推荐和解答。 推荐等级分为：1（强烈建议）、2

2、（弱建议）。证据质量等级分为：A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）、D（极低质量）。该指南于 2016 年发表于 J Gastroenterol 杂志上。 下面为大家介绍指南具体内容。胃十二指肠溃疡出血1. 内镜治疗（1）内镜治疗对于消化性溃疡出血是否有效？在初步止血和再出血方面，内镜治疗优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比，内镜治疗可减少手术次数以及死亡率（1 级，A）。（2）内镜下止血治疗适用于哪种类型的消化性溃疡出血？活动性出血以及溃疡面可见非出血性血管均是治疗适应证（1 级，A）。（3）需要再次行内镜检查来明确止血治疗是否成功吗？再次出血风险高的患者应再次行内镜检查来确认（1 级

3、，A）。2. 非内镜治疗（1）消化性溃疡出血内镜治疗后，是否需要抗酸药物治疗？强烈推荐应用抗酸药物治疗（1 级，A）。（2）对于正在服用抗凝或者抗血小板药物的患者出现消化性溃疡出血，应该如何处理？对于血栓栓塞高风险患者，强烈推荐继续服用抗血小板药物（1 级，A）；对于血栓栓塞高风险患者，确认出血停止后，建议改用肝素或者尽快重新开始原抗凝方案（2 级，C）。（3）预防消化性溃疡出血患者再出血，是否需要根除 H.pylori？对于 H. pylori 感染的出血患者，强烈推荐通过药物保守治疗根除 H. pylori（1 级，A）。H. pylori 根除治疗1. 初始治疗（1）H. pylori

4、阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者根除治疗后，是否需要继续 H. Pylori 根除治疗以及溃疡愈合的额外治疗？对于 H.pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者，应将根除治疗作为初始治疗，因为成功根除 H.pylori 促进胃十二指肠溃疡的愈合（1 级，A）；H.pylori 根除治疗后，推荐溃疡愈合的额外治疗（胃溃疡：1 级，A；十二指肠溃疡：2 级，C）。2. 根除治疗（1）对于一线 H.pylori 根除治疗，哪种方案是有效的？包含质子泵抑制剂（PPIs）、阿莫西林以及克拉霉素的三联疗法作为一线治疗是有效的（2 级，A）；大剂量 PPIs 增加三联疗法的有效性（2 级，A）；各种 PP

5、Is 在治疗有效率上无明显差异（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）（2 级，A）；在初治患者，序贯疗法和伴随四联疗法同样有效（2 级，A）。（2）哪种方案可以作为二线根除治疗？建议莫西沙星联合三联疗法（2 级，A）；在日本，推荐 PPIs、阿莫西林、甲硝唑的三联疗法（1 级，A）。（3）未推荐三线根除治疗方案。3. 预防溃疡复发（1）H.pylori 的根除治疗是否有效预防溃疡的复发？推荐根除治疗作为溃疡复发的预防治疗（1 级，A）。（2）成功根除 H.pylori 后溃疡复发的几率是多少？应如何预防？仅有 00.2% 的复发率。我们应该尽可能杜绝复发的危险因素，如：H.pylori

6、的再感染，吸烟，NSAIDs 的使用（2 级，B）。非根除治疗1. 初始治疗（1）胃溃疡非根除初始一线治疗有哪些？推荐使用 PPIs（1 级，A）；如有 PPIs 禁忌，推荐使用 H2RAs（1 级，B）；如有 PPIs 禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（2 级，B）。（2）对于胃溃疡的非根除初始治疗，抑酸药物与粘膜保护剂的联合治疗有效吗？对于 PPIs，推荐单药治疗（2 级，C）；对于 H2RAs，推荐如下几个方案：西咪替丁 + 乙哌仑钠（2 级，C）；雷尼替丁 + 替普瑞酮（2 级，C）；西咪替丁 + 依卡贝特钠（2 级，C）。（3）十二指肠溃疡非根除初始一线治疗有

7、哪些？推荐使用 PPIs（1 级，A）；如有 PPIs 禁忌，推荐使用 H2RAs（1 级，B）；如有 PPIs 禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（2 级，B）。（4）对于十二指肠溃疡的非根除初始治疗，抑酸药与粘膜保护剂的联合治疗有效吗？对于 PPIs，推荐单药治疗（2 级，C）；对于 H2RAs，推荐西咪替丁 + 尿囊素铝（2 级，C）。2. 维持治疗（1）对于非根除治疗的胃溃疡患者是否需要维持治疗？维持治疗可以有效预防胃溃疡愈合后的再复发（1 级，A）。（2）胃溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？推荐 H2RA 和硫糖铝（1 级，A）。（3）非根除治疗的十二指肠溃疡患者是否

8、需要维持治疗？维持治疗可以有效预防十二指肠溃疡愈合后的再复发（1 级，A）。（4）十二指肠溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？推荐 PPIs、H2RA 和硫糖铝（1 级，A）。药物性溃疡1. 非选择性 NSAIDs 所致溃疡（1）如何治疗 NSAIDs 所致的溃疡？建议终止 NSAIDs 治疗，推荐抗溃疡药物治疗（1，A）；如不能停用 NSAIDs，推荐使用 PPIs 或前列腺素（PG）类似物（1 级，A）。（2）H.pylori 的根除治疗是否增加 NSAIDs 所致溃疡的治愈率？如果 NSAIDs 所致溃疡不能愈合，根除治疗不能加快愈合进程，因此不推荐根除治疗（2 级，A）。（3）如果接

9、受 NSAIDs 患者感染 H.pylori，是否应根除治疗？开始接受 NSAIDs 治疗的患者，推荐 H.pylori 根除治疗预防溃疡发生（1 级，A）；已接受 NSAIDs 治疗的患者，不推荐 H.pylori 根除治疗预防溃疡发生（1 级，A）。（4）在无溃疡病史患者中，需要予以 NSAIDs 溃疡的预防性治疗吗？需要，即使没有溃疡病史（2 级，A）。（5）当患者接受大剂量 NSAIDs 治疗或联合运用抗血栓药物或糖皮质激素或双膦酸盐类药物；或者患者年龄较大或合并严重并发症，如何预防 NSAIDs 所致的溃疡？接受 NSAIDs 与低剂量阿司匹林的患者，推荐使用 PPI 或者 PG 类

10、似物预防性治疗（1 级，A）；对于年龄大者，推荐使用 PPIs 和 PG 类似物预防 NSAIDs 所致的溃疡出血（1 级，A）。（6）有溃疡或者出血病史的患者，在开始接受 NSAIDs 治疗的同时如何预防溃疡复发？对于既往有溃疡病史的患者，PPIs 和 PG 类似物能有效预防复发，因此，推荐联合应用 PPIs（1 级，A）；对于既往有溃疡出血病史的患者，推荐 COX-2 选择性抑制剂如塞来昔布和一种 PPIs 联合用药预防溃疡出血复发（1 级，A）。2. 选择性非甾体抗炎药（COX-2 选择性抑制剂）所致的溃疡（1）对于服用 COX-2 选择性抑制剂的患者，是否需要抗溃疡药物预防性

11、用药？既往有溃疡病史的患者，推荐抗溃疡药物预防性用药（1 级，A）；既往无溃疡病史的患者，不推荐抗溃疡药物预防性用药（1 级，A）。（2）COX-2 选择性抑制剂治疗会降低 NSAIDs 所致消化性溃疡的发病率吗？推荐，可以降低（1 级，A)。3. 小剂量阿司匹林相关性溃疡（1）如何治疗小剂量阿司匹林（LDA）相关性溃疡？推荐 LDA 与 PPIs 联合应用（1 级，A）。（2）联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃疡的发病率及患病率？推荐抑酸药物治疗（1 级，A）。（3）联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃疡出血的发病率及患病率？抑酸药物（1 级，A）。（4）联合应用哪类药

12、物可以有效降低复发性 LDA 相关性溃疡出血的发病率及患病率？推荐 PPIs 联合 H.pylori 根除治疗（1 级，A）。（5）既往有溃疡病史的患者，如何预防 LDA 相关性溃疡的复发？推荐使用 PPIs（1 级，A）。（6）对于有没有溃疡病史或者溃疡危险因素的患者，LDA 相关性溃疡的预防性用药是必需的吗？建议进行抑酸药物治疗（1 级，A）。（7）NSAIDs 与 LDA 联合用药时，如何预防消化性溃疡的发生？推荐使用 PPIs（1 级，A）。非 -H.pylori 性、非 NSAIDs 性溃疡1. 非 H.pylori 性、非 NSAIDs 性溃疡如何予以治疗？建议 PPIs 治疗（2

13、 级，C）。外科手术治疗1. 消化性溃疡穿孔的外科手术治疗的适应症有哪些？穿孔时间较长、大量腹水或者腹胀症状明显的患者，推荐早期手术治疗（1 级，B）；年龄大于 70 岁、患有全身疾病或生命体征不稳定的患者，推荐早期手术治疗（1 级，C）。2. 消化性溃疡出血的外科手术治疗适应症有哪些？如果内镜治疗不能早期止血，推荐外科手术治疗；高龄患者推荐早期手术治疗（1 级，B）。3. 消化性溃疡穿孔的最佳手术流程是什么？胃十二直肠消化性溃疡穿孔的推荐手术流程为腹腔灌洗 + 穿孔闭合 + 大网膜修补（1 级，A）。4. 消化性溃疡出血的最佳手术流程是什么？推荐胃造瘘术 + 缝合止血 + 溃疡面缝合关闭（1 级，C）；慢性十二指肠溃疡出血推荐 Dubois 术（1 级，C）。5. 慢性消化性溃疡引起的狭窄采用何种手术方式？推荐胃十二指肠侧侧吻合术（1 级，B）；同样推荐远端胃大部切除术（1 级，C）；在处理十二指肠残端闭合难度较大的病例中，推荐 Findterer-Bancroft 手术（1 级，C）。6. 消化性溃疡手术后是否需要进行 H.pylori 的根除治疗？大网膜修补术后，若 H.pylori 阳性，则推荐行根除治疗（1 级，A）。穿孔及狭窄的保守治疗1. 消化性溃疡穿孔的药物治疗适