冠状动脉基础解剖与冠心病的外科治疗实用教案

1、冠脉解剖(jipu)第1页/共53页第一页，共54页。冠脉解剖(jipu)第2页/共53页第二页，共54页。冠脉解剖(jipu)第3页/共53页第三页，共54页。冠脉解剖(jipu)第4页/共53页第四页，共54页。冠脉解剖(jipu)第5页/共53页第五页，共54页。冠脉解剖(jipu)第6页/共53页第六页，共54页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段1 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管(xugun)分段标准把冠状动脉分为15-16段。第7页/共53页第七页，共54页。第8页/共53页第八页，共54页。9冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段

2、2- MDCT MDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠开口(ki ku)到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支） 到锐缘支 远段：锐缘支到后室间沟支（后降支） 由于右室后支、锐缘支较细小，CT上显示欠佳，CT报告上习惯把右冠平分三等份。第9页/共53页第九页，共54页。10冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段2- MDCT 左前降支分三段： 近段：左主干(zhgn)末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处 远段：前降支转角以下的部分 左回旋支分两段： 近段、远段以第一钝缘支发出 处为界。第10页/共53页第十页

3、，共54页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段（国内）3 采用改良10段分法:右冠状动脉(gunzhung-dngmi)(RCA)分为近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉(gunzhung-dngmi)分为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。第11页/共53页第十一页，共54页。右冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段右冠状动脉(RCA) 主干走行于右房室沟内，主要(zhyo)分三段：近段(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室 支动脉发出处或

4、右冠状动脉的第一个弯 曲部。中段(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)发 出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部，右心室的锐角缘上）。远段(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。 第12页/共53页第十二页，共54页。左前降支走行于室间沟内，分三段(sn dun)：近段(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角 支(D1)或间隔支（S）发出处。中段(LAD2)：为D1或有中间支时D2发出处到前降支 动脉转角处。远段(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心 脏膈面部分）。对角支段（LAD4）第13页/共53页第十三页，共54页。回旋(huxun)支走行于左房室沟内，其主要分

5、支为钝缘支,分为两段：近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋(huxun)支动 脉终末。 第14页/共53页第十四页，共54页。冠心病的诊断(zhndun)(zhndun)左冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影右冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影第15页/共53页第十五页，共54页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影第16页/共53页第十六页，共54页。第17页/共53页第十七页，共54页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影 左冠状动脉(gunzh

6、ung-dngmi)前降支近段95狭窄 。 右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。第18页/共53页第十八页，共54页。冠心病的治疗(zhlio) 一、药物 1，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定 2，钙拮抗剂心痛定、恬尔心 3，-肾上腺素能受体阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克 4，抗血小板药物阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素(n s)5，血脂调节药物第19页/共53页第十九页，共54页。冠心病的治疗(zhlio)二。介入治疗球囊扩张 支架 激光(jgung)血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术第20页/共53页第二十页，共54页。冠心病的治疗(zhlio)第21页/共53页第二十一页，共54页。冠心

7、病的治疗(zhlio)其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科(wik)治疗缺血性心脏病的手段2.基因及细胞移植治疗第22页/共53页第二十二页，共54页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植术（CABGCABG） 冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重要(zhngyo)方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。第23页/共53页第二十三页，共54页。CABGCABG简史 1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界

8、第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角(zhn l tu jio)后，他才报道了这例有历史意义的病例。第24页/共53页第二十四页，共54页。CABGCABG简史 1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次(zh c)会议得出的结论是外科治

9、疗冠心病是不可能和没有前途的。第25页/共53页第二十五页，共54页。CABGCABG简史 世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示(xinsh)静脉移植血管仍通畅。 像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。第26页/共53页第二十六页，共54页。CABGCABG简史 在我国，1974年，郭加强(jiqing)等首先开展了CABG。第27页/共53页第二十七页，共54页。目前外科常规(chnggu)

10、手术指征 左主干狭窄50 ,尤其合并右冠病变或左室功能下降 严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（70%） 三支病变（70%） ，伴左室功能受损，症状(zhngzhung)明显者 心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状(zhngzhung)明显者第28页/共53页第二十八页，共54页。CABGCABG的手术(shush)(shush)禁忌征1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20m

11、mHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物(yow)不能控制。第29页/共53页第二十九页，共54页。外科(wik)治疗的局限性要有良好较粗大的远端血管要有存活(cn hu)的心肌第30页/共53页第三十页，共54页。外科(wik)面临的难题 弥漫性血管病变的治疗(zhlio) 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞第31页/共53页第三十一页，共54页。CABG术的桥材料(cilio) 1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV） 2 ， 胸 廓 内 动 脉 ( d n g m i ) 或 乳 内 动 脉 ( d n g m i ) ( i n

12、t e r n a l thoracic/mammary artery） 3， 桡动脉(dngmi)（radial artery, RA） 4 ， 胃 网 膜 右 动 脉 ( d n g m i ) （ g a s t ro e p i p l o i c a r t e r y,GEA）5， 其他 （腹壁下A、小隐V、人造）第32页/共53页第三十二页，共54页。桥血管(xugun)的选择一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易长度足够(zgu) 口径较大易于吻合缺点： 易闭塞 通畅率月90 年 80 10年 50-60第33页/共53页第三十三页，共54页。桥血管(xugun)的选择第34页

13、/共53页第三十四页，共54页。桥血管(xugun)的选择三、桡动脉 (RA)1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMA缺点(qudin)：来源有限，通常取非优势侧第35页/共53页第三十五页，共54页。Endoscopic Vein Harvesting内窥镜获取(huq)大隐静脉Traditional Vein Harvesting传统方法获取大隐(d yn)静脉CABG术的桥材料(cilio)第

14、36页/共53页第三十六页，共54页。乳内动脉游离(yul)完毕(MIDCAB)CABG术的桥材料(cilio)第37页/共53页第三十七页，共54页。CABG术的桥材料(cilio)乳内动脉(dngmi)游离完毕第38页/共53页第三十八页，共54页。内窥镜获取(huq)桡动脉CABG术的桥材料(cilio)第39页/共53页第三十九页，共54页。CABG术的桥材料(cilio)胃网膜(wngm)右动脉游离完毕第40页/共53页第四十页，共54页。CABG的手术(shush)方式 1， 体外循环下CABG2, 非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypas

15、s grafting）3, 微创CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）1.VEDIO-ASSISTED CABG2.ROBOTIC CABGCABG+PCI （hybrid Revascularization）第41页/共53页第四十一页，共54页。第42页/共53页第四十二页，共54页。CABG的手术(shush)方式O P C A B第43页/共53页第四十三页，共54页。体外循环手术(shush)第44页/共53页第四十四页，共54页。第45页/共53页第四十五页，共54页。机器人手术(shush)第4

16、6页/共53页第四十六页，共54页。机器人手术(shush)第47页/共53页第四十七页，共54页。体外循环冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术手术结果手术死亡率：影响手术死亡率的原因(yunyn)：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10年缓解率 50.移植血管的通畅率第48页/共53页第四十八页，共54页。CABG与其他治疗方法疗效(lioxio)的比较第49页/共53页第四十九页，共54页。病例(bngl)1钟燕初 冠造： 冠脉成右优势型。LM未见狭窄

17、 #1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狭窄，管腔血流通畅。 # 5：回旋支 钝缘支：LCX中段于OM1发出后70%局限性狭窄，OM1开口约60%局限性狭窄。 # 6：右冠：RCA近中段散弥漫性狭窄，最窄处约95%，中段似可见(kjin)血栓影，远段第二转折后80%局限性狭窄，管腔血流通畅。第50页/共53页第五十页，共54页。病例(bngl)2唐雪媚 20床 冠造： 冠脉成右优势型。 LM开口狭窄30-40%，前三叉瘤样扩张 Run3、6：前降支：LAD管壁不整，管腔弥漫病变(bngbin)，近段最大狭窄90-95%。 Run 4：回旋支 钝缘支：LCX管壁不整，中远段最大狭窄60 %、 Run7-9 ：右冠：RCA管壁不整，远段最大狭窄30-40%。第51页/共53页第五十