肺部感染的护理

1、 护 理 病 历 题目： 肺部感染的护理 学生姓名 学生学号 指导老师 实习医院 一、病情介绍 姓名： 性别： 年龄：73岁 科室：呼吸一区 床号：17床 病案号： 211805 入院时间：2014年7月28日 出院时间：2014年8月04日 住院天数：8天 入院诊断:1、肺部感染 2、肺间质纤维化 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰气促胸闷头晕症状，咳嗽咳痰3天，发热半天门诊拟“发热查因、咳嗽、咳痰”收住院治疗。入院查体：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38ºC 体重：44KG诊断为1、肺部感染2、肺间质纤维化体格检查：体温 38.4ºC脉搏 12

2、0次/分 呼吸 24次/分 血压 107/73mmHg发育正常，恶病质，自动体位，急性面容，表情忧虑，神志清，查体合作。颈部：颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。 肺部：呼吸急促，节律不规则，双侧语音震颤对称，双肺清音，双肺呼吸音增粗，可闻散在干湿性啰音。心脏：心率120次/分，心律不齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。治疗方案：完善三大常规、血沉、血气、ENP、生化、ECG、痰培养+药敏、等相关检查 予抗感染、解痰、平喘、化痰、营养支持等治疗。护理方案：1、监测病人的体温变化，注

3、意热型，发热的持续时间，身心反应。 2、协助病人有效咳嗽、排痰，告诉病人呼吸道道有痰时及时排出，及时清理呼吸道内的痰液。应用祛痰药：可必特及氯化钠以雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出； 3、指导患者服药的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减退；根据病人的心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度，准确记录输液的种类、数量、时间及滴数，详细记录24出入量。 4、指导患者相关的合理饮食病情转归：患者精神好，无气促胸闷，步行出院。 广州市花都区人民医院 首次护理记录单（内科）姓名： 性别： 女 年龄： 73岁 科室： 科 呼吸一区 床号： 017 住院号/ID号： 211805 资料来源：患

4、者 家属 朋友 其他 联系电话院诊断：1、肺部感染2、肺间质纤维化3、胃肠功能紊乱 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车过敏史：无 有（过敏源：食物，种类： 药物： 其他： 不明确一、护理评估意识状态：呼之 能应 不应； 对答 切题 不切题；饮食： 自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管；咀嚼困难：无 有口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿 其他： ； 吞咽困难：无 有睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物： ：醒后疲劳感无 有排尿：未发现异常 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他： 排便：次数： 1 次/天（1次/ 天）；

5、便秘 腹泻 失禁 造瘘 其他： 四肢活动：自如 无力 偏瘫;（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）截瘫 全瘫自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理： 皮肤状况：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿 详细描述： 语言沟通：最常用语言/语种 广州话 ，语言表达： 清楚 含糊 失语生活习惯：吸烟： 无有， 支/天； 嗜酒：无 有， 两/天留置引流管：无 有，部位 ： , 类型 ： ，引流通畅：是 否 引流物性状： ，颜色： 其他症状和体征：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、头晕二、住院告知住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 医/农保须知本院为无烟医院记录时

6、间：2014年 7月 28日20时45分 责任护士签名：周芋莉审核时间：2014年 7月 29日09时00分 审核人签名：温秀珍第 1 页14 广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区 姓名 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识咳嗽咳痰胸闷 气促头晕吸氧（L/分）SPO2()HR次/分入量出量特殊情况记录护士签名项目量ml项目量ml2014-7-2821:1538.412024107 73白粘痰 活动后 活动后2饮水200ml行入院宣教，指导卧床休息，嘱留陪人江敏红21:1538.1112 饮水100ml江敏红22:1

7、537.6 饮水100ml江敏红23:1536.9 江敏红7-2916:0036.3892196 68少量白粘痰活动后 活动后好转高级责任护士温秀珍 查房：注意观察咳嗽、咳痰、胸闷、气促 广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区 姓名 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805情况，监测体温。温秀珍/周芋莉10:48予行心电监护黄静娴/周芋莉12:00363832088 70少量白粘痰活动后活动后298 83黄静娴/周芋莉15:30白粘痰活动后活动后2指导有效咳嗽黄静娴/周芋莉15:31指导进食含钾丰富的水果，如橘子等。黄静娴/周芋莉16:0036.6792287 60白粘

8、痰活动后活动后299 79温桂萍20:0036.7822296 60 白粘痰活动后活动后298 82温桂萍 广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区 姓名 刘润甜 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 2118057-3000:0036.68020101 78白粘痰活动后活动后29780吴凯迪04:0036.7891993 61白粘痰活动后活动后吴凯迪08:0036.4921990 63白粘痰活动后活动后29892黄静娴/周芋莉11:11指导患者多进食含钾丰富的食物，如香蕉等。黄静娴/周芋莉12:0036.38321113 75白粘痰活动后 活动后 29983黄静娴/周芋莉16:0

9、036.684228858活动后活动后29884江敏红第 2 页广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区 姓名 刘润甜 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805 日期 时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识咳嗽咳痰胸闷气促SPO2()HR次/分吸氧L/分入量出量特殊情况记录护士签名项目量ml项目 量ml2014-7-3020:0036.68622104 71白粘痰活动后活动后98862江敏红7-3100:0036.57920112 75白粘痰活动后活动后98792肖小庆04:0036.78020105 7099 80肖小庆08:0036.68020118 8697

10、84黄静娴/周芋莉08:5136.58020105 80白粘痰活动后 活动后 停2停心电监护黄静娴/周芋莉8-111:59 白粘痰活动后活动后 2指导进行含钾丰富 的食物，如香蕉。黄静娴/周芋莉 广州市花都区人民医院护理记录单病区 呼吸一区 姓名 刘润甜 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805 8-310:0036.6681911278少量白粘痰活动后活动后2高级责任护士梁小球查房：注意观察患 者咳嗽、咳痰情况，指导有效咳嗽、咳痰，多进食含钾丰富的水多，如橙子等。梁小球/周芋莉 8-411:30无好转好转病人家属已办理出院手续，指导增加营养多进食含钾丰富的食物，注意休息，防

11、受凉，保持 室内空气流通，病人步行出院。黄静娴/周芋莉 第 3 页广州花都区人民医院出院记录姓名：刘润甜 性别：女 年龄：73岁 科室：呼吸一区 床号：17 住院号：211805 入院时间：2014年7月28日 出院时间： 2014年8月4 住院天数：8天入院诊断：发热查因出院诊断：1、肺部感染 2、肺间质纤维化 3、胃肠功能紊乱手术名称： 无 手术日期：无患者目前情况：意识状态： 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力： 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查： T 36.5 P 71次/分 R 22次/分 BP 112/59mmHg 阳性特征： 无 有重要辅助检查： 无 有特殊阴性特征： 无

12、有出入院诊断： 符合 不符合痊愈情况： 痊愈 好转 未愈 其它活动能力： 自理 部分自理 不能自理出院方式： 步行 轮椅 平车出院时情况：患者精神好，言语、意识清，稍咳嗽，间歇咳少量白痰，无头晕、心悸、乏力、无发热、头痛、恶心呕吐、肢体麻木抽搐、胸闷胸痛等不适，查体：神志清楚，反应自如，言语清楚；心肺查体未及明显异常。肌张力正常；各生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：指导患者多进食含钾丰富的食物，如香蕉适当高盐饮食，遵医嘱服用药物，指导病人注意休息，不适门诊随诊。 主管护士：温秀珍/周芋莉护理体会肺部感染患者的护理体会 我的病人刘润甜，是73岁的女性患者。因“发热查因”坐轮椅入住我院治疗，

13、2014年7月28日入院，入院查体：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38 ºC 体重：44KG。给予行入院宣教，防跌倒护理，指导病人休息，嘱咐留家属陪人。入院当天进行全血细胞分析全套、生化全套。由于病人心率过快，照医嘱送患者做心电图，心电图显示结果为窦性心律，心律失常。入院第二天，给予患者心电监护,巡房时发现病人的心电监护仪在报警，发现呼吸频率达到40次/分，而立即请教带教老师，观察病人面部并没有面色紫绀，也没有呼吸急促，于是询问患者有没有不舒服，而患者回答没有不舒服，于是查看了心电监护仪的电极，发现是电极导联线连接皮肤虽说护士的工作非常繁重的，但我们要密切观察病人的生命体征，勤到病房去查看病人，关心病人，不要凭我们的主观意识去判断病人，否则如果出现医疗事故，不但病人再次受到疾病的折磨，我们也将会后悔终生。难过终生。 毕业作业概况及进度安排一、选题背景及依据老年患者的肺部感染在临床的发病已经越来越受到重视，其发病情况较多，患者疾病表现多样，直接影响其他疾病的治愈。在呼吸一区实习过程中亲身接触和护理过肺部感染的病人，从护理病人的过程中自己增进了不少临床知识，从而更深层的了解肺部感染这种疾病。还有对患者进行健康宣教，指导患者出院后注意休息以及饮食方面的知识从而为自身日后的临床工作积累更多经验。 二、