创伤失血性休克实用教案

1、 休克（Shock）指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织(zzh)微循环灌注不足，致使组织(zzh)缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合症休克恶化是一个从组织(zzh)灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克第1页/共43页第一页，共44页。分分 类类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 第2页/共43页第二页，共44页。低排高阻型休克低排高阻型休克(xik)(xik)（冷休克（冷休克(xik)(xik)）高排低阻型休克(xik)（暖休克(xik)）类 型特 点心输出量，外周阻力(zl)，BP ，脉压差心输

2、出量，外周阻力，脉压差低排低阻型休克心输出量，外周阻力 ，BP 还有一种按血流动力学特点分类的第3页/共43页第三页，共44页。一、严重创伤失血性休克一、严重创伤失血性休克(xik)的定的定义义创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于(dngy)1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于(dngy)0.5 个血容量。 2007:严重创伤出血的处欧洲指南第4页/共43页第四页，共44页。诊疗(zhnlio)指南失血性休克(xik)分级第5页/共43页第五页，共44页。 二、诊断二、诊断(zhndun)与辅助与辅助检查检查第6页/共43页第六页，共44页。休克的诊断(

3、zhndun)标准 有发生休克的病因 意识异常 脉搏快超过100次/min，细或不能触及 四肢(szh)湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿 收缩压小于1064kPa（80mmHg） 脉压小于266kPa（20mmHg） 原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上 凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断第7页/共43页第七页，共44页。 失血性休克(xik)的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmH

4、g)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉( jngmi)压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。 第8页/共43页第八页，共44页。1、超声检查(jinch)1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有大量游离液体, 则需紧急外科手术止血(zh xu)治疗。(等级1C)第9页/共43页第九页，共44页。 在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。 大量前瞻性观察研究表

5、明,早期FAST 检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均较费时, 且腹腔灌洗为有创方法。 低血压患者(hunzh)( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔内为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定, 则可能需紧急手术治疗。FAS

6、T 探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。第10页/共43页第十页，共44页。2、CT 检查(jinch)2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断(zhndun)。( 等级1C)第11页/共43页第十一页，共44页。 CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命(shngmng)体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声

7、、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。第12页/共43页第十二页，共44页。3.血常规、红细胞压积(Hct) 不推荐孤立(gl)地将1 次Hct 检测结果作为出血的评价指标。(等级1B) 连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低, 仅为。 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。第13页/共43页第十三

8、页，共44页。4.血乳酸(r sun) 血乳酸(r sun)测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B)第14页/共43页第十四页，共44页。 初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括在此研究内。余下(yxi)的76 名患者, 比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmol/L) 患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于

9、2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。 第15页/共43页第十五页，共44页。5.碱缺失(qu sh) 碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C) 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个(y )敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。第16页/共43页第十六页，共44页。诊疗(zhnlio)指南第17页/共43页第十七页，共44页。 三、治疗(zhlio)第18页/共43页第十八页，共44页。1.止血(zh xu)与手术处理第19页/共43页第十九页，共44页。1） 需要紧急手术止血的患者(hu

10、nzh), 受伤与手术间隔时间越短越好。( 等级1A) 创伤患者(hunzh)由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者(hunzh)生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者(hunzh)这一点尤为重要第20页/共43页第二十页，共44页。 2） 对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措施(cush)无效, 则需紧急行手术止血。(等级1B) 穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术(shush)止血的可能性更大。 第21页/共43页第二十一页，共44页。3）.对于严重创伤(chungshng)患者, 推荐损伤控制性手术( damage control surgery,DC

11、S) ( 等级1C) 损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理(chl)的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 其病理生理基础在于病人出现致死三联征,即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。正确且熟练掌握DCS适应证是成功应用这项技术的关键。DCS主要包括三个步骤:初步复苏的同时进行止血和污染控制手术、在ICU继续复苏以及计划性再手术。 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍

12、。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。第22页/共43页第二十二页，共44页。2. 红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持(wich)在79 g/dl。( 等级1C)第23页/共43页第二十三页，共44页。3.凝血功能(gngnng)的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量1015 ml/kg, 可能需要追加剂量。( 等级1C) 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议使用浓缩(nn su)纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的

13、剂量为34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。( 等级1C) 第24页/共43页第二十四页，共44页。4. 血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上( 等级2C) 。推建初始剂量4 8 单位(dnwi)浓缩血小板或1 个单采( aphaeresis) 血小板。( 等级2C)第25页/共43页第二十五页，共44页。四、液体(yt)复苏第26页/共43页第二十六页，共44页。1.液体复苏(f s)的目的 恢复有效循环血容

14、量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少(jinsho)MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体第27页/共43页第二十七页，共44页。复苏复苏(f s)(f s)液体的选择液体的选择等渗晶体(jngt)溶液胶体溶液(jiotrngy)高渗溶液高渗高胶溶第28页/共43页第二十八页，共44页。复苏液体复苏液体(yt)(yt)的选择的选择2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体(yt)的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗(zhlio)策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提

15、出高渗溶液治疗结果更具有前景。第29页/共43页第二十九页，共44页。复苏液体复苏液体(yt)(yt)的选择的选择J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美国(mi u)创伤患者院前液体复苏指南 (2009)但推荐小容量(rngling)复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。第30页/共43页第三十页，共44页。复苏液体复苏液体(yt)(yt)的选择的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗(zhlio)指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测(jin c)与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u 复苏液体包括天然

16、胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。第31页/共43页第三十一页，共44页。等渗晶体等渗晶体(jngt)(jngt)溶液溶液目前等渗溶液(rngy)主要为平衡盐溶液(rngy)和生理盐水溶液(rngy)u 平衡溶液为目前(mqin)复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u 现场救治时不具有普适性u 容易增加组织水肿和肺水肿第32页/共43页第三十二页，共44页。高渗溶液高渗溶液(rngy)(rngy)第33页/共43页第三十三页，共44页。高渗高胶溶液高渗高胶溶液

17、(rngy)(rngy)小容量复苏：高渗高胶溶液（，商品名：贺苏）同时兼容(jin rn)了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点第34页/共43页第三十四页，共44页。胶体溶液胶体溶液(jiotrngy)(jiotrngy)胶体溶液(jiotrngy)主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分(chngfn)权衡扩容能力及安全性第35页/共43页第三十五页，共44页。小容量小容量(rngling)(rngling)复苏复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强(zngqing)扩容作用和延长扩容时间。u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将

18、其与6%羟乙基淀粉混合。u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础(jch)上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治第36页/共43页第三十六页，共44页。小容量小容量(rngling)(rngling)复苏复苏双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进(cjn)组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。第37页/共43页第三十七页，共44页。现场液体现场液体(yt)(yt)复苏的策略复苏的策略2009美国(mi u)创伤患者院前液体复苏指南推荐J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血或渗血处置(chzh)后给予液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏第38页/共43页第三十八页，共44页。液体液体(yt)(yt)复苏的原则复苏的原则晶、胶并用，各尽其能，因人而宜，灵活(ln hu)使用临床实践中，应根据患者的