【实用】消毒供应中心制度

1、一次性使用无菌医疗用品管理制度1一次性使用的医疗无菌用品消毒供应中心应设专人管理。2接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包 装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产 品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登 记。3要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内， 放置在距地面大于等于 20厘米、距墙壁 5 厘米、离天花板 50厘 米的货架上。室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。物资管理制度1消毒供应中心做好物资成本核算必须遵循成本最小化、产出 率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。2复用诊疗器械（器具）由消毒供应中心实施统一领取、统一 管理、统

2、一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使 用率。3各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消 毒供应中心根据物品周转期确定存储量， 及时调整基数和包内用 物，减少积压，避免额外耗损。4认真执行物资保管制度，节约原材料，防止积压浪费。5一次性使用的医疗灭菌用品根据各类物品储存要求，分类入 库存放，不得混装。参观接待制度 1任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案，并得到明 确接待指示后方可接待。 2对所有来访参观人员应登记其单位、姓名、职务和联络方式。 3参观人员应由科室指定专人接待，科室人员不得私下接待任 何来访人员。 4所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。

3、 5接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确 回答的问题应及时向上级反馈。 6参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示 后再做出决定。 7对参观人员在参观过程中提出的建议、意见均应做出解释。 8参观内容在参观前由双方协商决定，消毒供应中心尽可能满 足参观方的合理要求。护士长负责对参观情况做好相关记录。沟通协调制度1满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求，定时发放意 见征求表，对提出的意见、建议及时讨论分析，制订改进措施并 专人跟踪。2有计划地申报物资采购计划。3做好设备、器材的保养和维修记录。随时与设备维修部门保 持联系。4定期向上级管理部门汇报工作情况。无菌物品有效

4、期管理制度1. 消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章 制度，认真履行岗位职责。2. 工作人员应熟悉掌握各种包装材料的灭菌有效期，保证所储 存的无菌物品符合要求，无过期。3. 无菌存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员 不得入内，严格执行无菌物品存放区规章制度。4. 无菌物品存放区工作人员每天卸锅时要认真检查无菌物品的 有效期，指示胶带变色情况，有无湿包现象，防止无菌物品 损坏和污染。5. 保持无菌物品存放区的物品放置有序，按标签分类、灭菌日 期的先后顺序，正确排列放置在框架上。发现有错及时纠正。6. 取物时应按先进先出、从左到右从前到后的顺序，严格执行 无菌操作规程，

5、杜绝无菌物品过期的现象发生。7. 发放物品时应确认无菌物品的有效期，发放物品应具有可追 溯性，物品名称、打包者、灭菌日期、失效日期、灭菌器锅 号、灭菌锅次、灭菌操作者。8. 环氧乙烷无菌物品应在生物监测合格后，方可发放。9. 一次性物品入库时，要认真检查物品名称、生产厂家、批号、 消毒或灭菌时间、包装是否完好、数量及供货单位。10. 一次性无菌物品放置要遵循不同种类、不同型号分别放置的原则。11. 无菌物品储存有效期的要求（1）. 环境的温度（低于 24）、湿度（低于 70%）、换气次数 / （次/h ）4-10 达到国家相关规定时，使用纺织品包装的无菌物 品有效期宜为 14 天；未达到标准环

6、境时，有效期为 7天。（2）. 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1 个月。（3）. 使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有 效期为 6 个月。（4）. 使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为 6 个月。（5）. 硬质容器包装的无菌物品，有效期为 6 个月。安全管理制度1消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识， 掌握防水、防暴知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关 闭水、电、气和设备等开关。2凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须 做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃 器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。3清洗机等各型设备均

7、应严格遵守操作规程，做好日常保养维 护，严防事故的发生。4压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有 年检合格证。5低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要 求，关严柜门，防止气体泄漏。取放物品时应带口罩和手套；满 或空的气体罐均应专门防置，班班交接。6搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确 与适当的姿势。7工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅 通。查对制度1回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整 性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保 准确无误并登记。2配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有 效

8、浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。3包装重要物品时，必须双人核查包内器材和辅料的品名、规 格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性及包外的 名称标签、化学指示胶带（标签） 、灭菌日期、有效期、双方签 名等标记是否完整、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要 求。经过二人核对并签名后方能封包。4消毒灭菌员与质量监测员共同查对 装锅前：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式； 装锅后：查压力、查温度、查时间、查浓度； 下锅时： 检查有无湿包、 破损包， 查化学指示胶带变色情况， 以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求， 在灭菌记录本上双签名。5发放消毒或灭菌物品时，认真查对

9、包内的名称、数量、灭菌 日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁 度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可 发放并登记。6物资入库必须查对：厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期。消毒隔离制度1检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区，严格划 分；路线采取强制通过的方式，不准逆行。2工作人员必须着装整洁、换鞋入室，按要求洗手，必要时着 防护服、戴手套、口罩，严格遵守各区操作原则。3严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三 区标志醒目， 非无菌物品不得与灭菌物品混放。 灭菌物品应存放 于灭菌物品存放区的货柜或架上。4分别设置污染、清洁、

10、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交 叉。回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。 5下送车与下收车应分开放置、分开使用。每天下送下收完毕 后回科室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、 桶、抹布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境 和工作人员。6去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程。被 朊病毒体污染的一次性诊疗器械应双层黄色医用垃圾袋封装移 交医疗废物暂存处。接触污染物品后必须洗手。 7保持无菌物品存放间、检查包装及灭菌区层流净化。 8无菌物品存放区的传递窗每日用紫外线照射2 次，紫外线灯管每周擦洗一次。9质量监测员应认真履行职责，做好各项监测工作。监测

11、管理制度1. 认真遵守各项监测技术操作流程，以事实求是的态度对待工 作。2. 预真空压力蒸汽灭菌器，每日灭菌前先作空锅BD测试，测试合格，方能使用。3. 正确记录压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器的操作情况，每 日每锅应有化学指示带监测记录。4. 压力蒸汽灭菌器每周进行生物检测一次，以确定其灭菌效果。 环氧乙烷灭菌器每灭菌批次进行生物监测一次。5. 由专人负责每月一次对无菌物品进行细菌抽样监测（不少于 四种），细菌微生物监测合格率 100%。6. 每月对无菌物品存放区进行空气培养检测一次，并有记录， 合格率 100%。7. 对消毒液、清洗液浓度不定时监测，每天至少一次，并有记 录。8. 灭菌物品传

12、递窗每天应用紫外线照射两次，每次三十分钟并 有记录。周一擦拭紫外线灯管，每半年测定紫外线强度，并 有记录。9. 对各病区出现无菌物品的质量问题，应配合相关科室查找原 因，并向相关部门汇报，同时做好记录。10. 认真登记各种监测结果， 并妥善保管。 发现问题积极整改，确保质量和医疗安全。质量追溯制度1记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应大于等于3 年。 2每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。 3每天记录灭菌的信息灭菌日期、灭菌锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。4记录灭菌质量监测结果，妥善存档。5手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、操作 者与核对者的姓名

13、或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。 6临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，并妥 善留存。物品召回制度1对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。 2发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须立即 全部召回于上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。 迅速查找原 因，重新处理。如已经使用应向相关上级部门汇报备案。 3若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提 出疑问时，应立即召回于上次生物监测合格以来的所有灭菌物 品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。4质量监测员随时收集内部、外部的质量意见、建议、及时改 进，不断提高。5消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理

14、。缺陷管理制度1消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章 制度，认真履行岗位职责， 严格遵守各项规章制度和技术操作流 程。2制定并落实各项缺陷防范预案，护士长和质量监测员应严格 把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。3制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位 重点监控，及时妥善处理。4出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。5定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整 改，促进质量持续改进。消毒供应中心质量缺陷分级表1、轻度缺陷 下列情况经发现，及时补救，未用于病人者。（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。（2）各种消毒或灭

15、菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达 不到要求或包内用物与包外标签不符合。（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。（4）抢救用物准备不齐或失效者。（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造 成器材清洗不洁或损坏者。2、中度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人痛苦 等不良后果者。（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。（2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达 不到要求或包内用物与包外标签不符合。（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。（4）抢救用物准备不齐或失效者。（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造 成器材清洗不洁或损坏

16、者。（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。3、重度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人产生 严重不良后果。（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示齐变色不符合标准者。（2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达 不到要求或包内用物与包外标签不符合。（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。（4）抢救用物准备不齐或失效者。（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造 成器材清洗不洁或损坏者。（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。（7）违反操作程序导致灭菌包不合格者，即使未用于病人也属 于重度缺陷。清洁区的感染管理制度1. 清洁区是对清洁物品进行检查、装配、包装、保管、灭菌

17、的工 作区域，可分为包装区和灭菌区。2. 根据待灭菌物品的性质，选择正确的灭菌方法及包装材料。3. 正确包装待灭菌物品， 灭菌包的体积和重量均不得超过消毒规 范要求，灭菌包外必须有化学指示胶带贴封，并有明显标记。4. 灭菌时应注意物品的摆放及装载量，尽量将同类物品一批灭 菌。灭菌操作程序正确。5. 灭菌岗位人员 （ 消毒员 ）持证上岗， 对所有灭菌器应定期进行常 规保养和检查。工作人员职业安全防护1. 加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。2. 在回收、清洗区处理物品时， 应穿隔离衣，戴橡胶手套、 口罩、 帽子如有污染应及时更换， 必要时戴防护镜。 脱掉手套后应立即 洗手。3. 皮肤

18、表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立 即彻底清洗。4. 不慎被利器刺伤，应按锐器伤处理原则处理。5. 使用压力蒸汽灭菌应具有防止爆炸、 燃烧的措施， 操作时应戴 防护手套，预防烫伤事故发生。6. 使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒、燃 烧、爆炸等意外事故发生。7. 必要时检测环氧乙烷灭菌区环境中气体的浓度， 防止产生职业 伤害。停电应急预案与处理流程应急预案1. 消毒员每日检查电源开关及线路， 高压灭菌前仔细检查， 发现 异常立即通知修理人员。2. 高压灭菌过程中突然停电时， 值班人员立即报告护士长， 及时 联系总务科、修理人员，恢复供电后及时消毒灭菌，保证供应。

19、3. 若临床急需用品， 在确认灭菌压力表在 0mpa后将们慢慢打开， 取出物品，联系道培医院帮助高压灭菌处理流程1. 接到停电通知后通知消毒员停止在此期间预真空压力蒸 汽灭菌锅及清洗机的使用。2. 突然停电关闭电源与总务科、 修理间联系并汇报护理部 查明原因及时修理， 恢复供电急用物品联系道培医院协助 高压灭菌。停水应急预案与处理流程应急预案1. 消毒员每日高压灭菌前仔细检查水源发现异常， 立即通知修理 人员。2. 高压灭菌过程中突然停水时， 值班人员立即关闭电源、 蒸汽源， 并立即报告护士长，及时联系总务科、修理人员，恢复供水后及 时消毒灭菌，保证供应。3. 若临床急需用品， 在确认灭菌压力

20、表在 0mpa后将们慢慢打开， 取出物品，联系道培医院帮助高压灭菌处理流程1. 接到停水通知后通知消毒员停止在此期间预真空压力蒸 汽灭菌锅及清洗机的使用。2. 突然停水关闭水源、 电源与总务科、 修理间联系并汇报护 理部查明原因及时修理， 恢复供电急用物品联系道培医 院协助高压灭菌。停蒸汽应急预案与处理流程应急预案1.消毒员每日高压灭菌前仔细检查蒸汽源状况， 发现异常， 立即 通知修理人员。2. 高压灭菌过程中突然停蒸汽时， 值班人员立即关闭电源， 并立 即报告护士长，及时联系总务科、锅炉房及修理人员，恢复供汽 后及时消毒灭菌，保证供应。3. 若临床急需用品， 在确认灭菌压力表在 0mpa后将

21、们慢慢打开， 取出物品，联系道培医院帮助高压灭菌处理流程1. 接到停蒸汽通知后通知消毒员停止在此期间预真空压力 蒸汽灭菌锅及清洗机的使用。2. 突然停蒸汽关闭蒸汽源、 电源与总务科、 修理间联系并汇 报护理部查明原因及时修理， 恢复供蒸汽急用物品联系 道培医院协助高压灭菌。泛水应急预案1发现泛水，马上关闭总水阀门，通知总务科和修理间。2汇报护理部和院内感染科。3及时寻找原因，尽快找到与疏通下水管道出口，如需要维修 应立即进行。4组织人员在最短时间内转移物质，使损失降低到最小程度。5泛水停止后，应对环境进行清洁和相应的消毒处理。6发现设备、供水系统出现问题应及时维修，定期检修。全自动清洗机故障处

22、理预案1立即查找清洗失败的原因，考虑蒸汽压力、水压、清洗剂是 否足够，尽快找到原因解决问题。2短时间内无法正常清洗时， 立即改用其他清洗剂或手工清洗， 并及时适当增加去污区的人力。3立即通知相关部门及科室，实施告知义务，并及时做出物质、 工作调整。4如为机器故障，立即通知专业维修人员。5做好相关事件记录。发生环氧乙烷气体泄漏预案1发生环氧乙烷气体泄漏后，迅速离开现场，立即呼吸新鲜空 气。2如皮肤接触后，用水冲洗接触处至少 15 分钟，同时脱去被污 染的衣服。3如眼接触液态环氧乙烷或高浓度环氧乙烷应至少冲洗眼10 分钟，同时尽快就诊。4如是机器故障，立即停止灭菌，通知专业维修人员尽快维修。5做好

23、相关事件记录。灭菌器应急预案1切断电源、汽源；2及时报告；3紧急疏散人员，及时抢救伤患人员；4就近携带灭火器，迅速灭火；5发生爆炸等情况立即通知护理部、保卫科、医院总值班；6 24 小时内以书面形式呈报上级主管部门。事故发生报告应包 括以下内容：a、事故发生的部门、时间、地点；b、事故的简要经过、伤亡情况；c、事故的原因、性质的初步判断；d、事故抢救处理的情况和采取的措施；e、事故的报告部门、部门负责人、部门安全人和报告人。发生重大事件应急预案与处理流程应急预案1. 消毒供应中心供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压 灭菌物品。2. 每日检查，及时补全，以备急用。3. 若发生重大突发事件，

24、应保证供应， 并及时通知本科无菌发放 人员及消毒员到岗， 将急救物品送到应用科室， 若供应物品不足， 立即高压灭菌， 1 小时内保证供应。处理流程 发生重大突发事件报告护理部通知无菌岗发放人员和消毒 员备齐各种灭菌物品 （一次性物品 ） 必要时敷料岗必需根 据特殊需求赶制敷料1 小时内及时送急用科室灭菌物品质量缺陷应急预案1一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知灭菌监测人员和科室 相关人员并汇报护理部、院内感染科， 2立即停用现场灭菌物品，并妥善封存、登记。3立即查找缺陷原因。如果是批量灭菌、包装或清洗问题，应 立即停发已灭菌物品并全部召回自上次监测合格以来的已发物 品。4及时配送相应替代物资到涉

25、及的使用部门。5及时进行灭菌设备的检修、监测；强化各级人员的岗位职责 和操作流程。6若是人为原因，上报护理部和院感科，进行分析、讨论、评 价，明确责任。必要时追究相关人员的责任，清洗、消毒质量监测 物品清洗质量直接决定消毒供应中心提供的产品灭菌是否 有效最为重要的一个因素。 因此质量监测员必须对去污区清洗环 节、清洗设备进行质量监测； 借助目测和放大镜观察清洗后物品 的清洗质量；同时要对器械的功能进行检查与校核。 清洗质量的监测主要为以下几个方面： 1物品必须分类防置、规范装筐；准确区分手洗物品、机洗物 品、高温和低温灭菌物品、特殊污染物品和一般用物。 2穿刺针类 穿刺针针尖锐利无钩、无卷面、

26、斜面平整；针梗、管腔畅通无弯曲、无污垢、无锈迹、无水分（注入空气或95%酒精检查）；有外套管的穿刺针类应配套准确。3金属类凡有外管、内管、管芯的，清洗时均应拆除；其他有咬合面的、 有关节的金属器械均需打开， 能拆卸的器械应拆 开，使其得到充分清洗。5玻璃类物品应光亮、透明、无污垢、无裂痕、无破损。6橡胶类物品无污垢、无裂痕、无破损、无粘连，确保管腔通畅。7每日确保使用中的清洁液、消毒液、清洗酶、润滑剂、除锈 剂类浓度有效、更换及时。8每次对使用中的各型清洗机的装载、时间、温度、运行流程等进行监测。包装质量监测 包装质量包括包装材料合理的选择、 包装方法的科学规范以 及包内物品质量， 包装质量、

27、 包内容物的质量直接关系到临床能 否有效安全使用灭菌物品。 包装人员应根据所包物品选择适宜的合格包装材料： 1纸质、无纺布的包装材料应符合 GB/T-19633 2005 最终 灭菌医疗器械的包装要求。2棉布包装材料应为大于支纱， 初次使用前应高温隙地， 进行脱脂去浆处理，不得缝补后使用。选择适宜的包装材料后， 各种灭菌包的质量严格把关， 重要器械 包应进行双人核对。不同的灭菌方式、不同的包装材料，不同包 装内容物也有不同的质量监测要求： ）包装坚持三查七对：准备时查、核对时查、包装时查；对 品名、规格、数量、性能、灭菌日期、有效期、双方签名等进行 核对。）盘、碗、盆类物品尽量单个包装，若需多

28、个包装则器皿间 应用吸湿毛巾、纱布、医用吸湿纸隔开，所有开口朝同一方向， 以利蒸汽穿透，如有盖子应全部打开。）金属气管导管：由外管、内管、管芯组成；检查时应将内 管插入外管， 其内管长度比外管长度短厘米， 管芯的尖端 要求椭圆形，插入外管内椭圆部分应突出外管 . 厘米，其周 围必须完全闭合，内外管上的固定其必须灵活、易转动，但不可 太松，以免脱落。）持针器：其颚夹面之咬合无磨损，取一根与持针器相称的 缝合针，用持针器夹住缝针，将卡锁在第二锁齿的位置，拭着摇 动缝针，如果缝针可以用手轻易地抽取， 则表示持针器功能不佳， 需要更换。剪刀的检查：剪刀应锋利、不可有钝、卷曲、缺口的现象。 需要检查剪刀

29、在闭合时有无空隙， 主柄是否对称， 关节松紧度合 适不应自动弹开， 螺丝无松动； 厘米以上的剪刀必须能够以刀 尖处一次剪齐四层纱布； 厘米以下的剪刀， 则应以刀尖处一次 剪齐两层纱布；眼科剪不用此法检查，以防损伤精细器械。有关节的器械的检查：关节活动要顺畅，检查咬合功能，咬 齿完整，松紧合适，对合整齐，尖端部分要紧密闭合，无扭曲、 无变形，边缘圆滑无磨损； 检查器械的锁齿， 可将钳子夹紧胶管， 然后抖动， 自动弹掉者予以更换； 也可将器械卡锁在第一齿的位 置，持着器械的另一端，而以锁齿的部位在手掌拍打，如果器械 因此弹开，则表示锁齿功能不佳；检查器械的张力，需把器械合 并，两边齿干上锁，齿间应

30、有毫米左右的距离，若发现关节较 紧，可用水溶性的润滑剂喷在表面及关节上。需要拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐 器尖端应加保护套。管腔类物品必须盘绕放置，不可打折；接头开关必须打开， 以确保管腔通畅。使用无纺布和棉布包装材料，不得少于两层。 一次性纸塑包装材料密封宽度应大于毫米， 保证热封严 密完整。边缘的灭菌日期、灭菌效期应清晰明确。打包的程序应规范化，各种包内的物品齐全、性能好、包 名与包内物品相符，包内有指示卡，包外有指示胶带。包外应标 识清楚、项目齐全， 包括物品名称、 灭菌日期、 操作者、核对者、 灭菌锅号、锅次等相关信息。各种包类必须包装严密，松紧适度。大小、重量适宜

31、：金 属器械包不超过公斤； 敷料包不超过公斤； 使用预真空压力 蒸汽灭菌时， 包的体积不超过厘米； 使用下排 气压力蒸汽灭菌时，包的体积不超过厘米； 环氧乙烷灭菌物品：宜选用医用皱纹纸、纸塑复合袋、通 气型硬质容器，不能选用金属箔、聚氯乙烯、玻璃纸、尼龙、聚 脂、聚偏二氯乙烯、 不能通透的聚丙烯等包装。 不适用包装食品、 液体、油脂类、粉剂类物品。待灭菌物品装载质量监测1装载量下排气式蒸汽灭菌器与预真空型压力蒸汽灭菌器分别 不得超过柜室容积的 80%和 90%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭 菌器不得小于柜室容积的 10%和 5%，以防止“小装量效应” 。 2物品装放时需用专用灭菌架或篮筐， 上下

32、左右需要一定空间， 大于或等于 2.5 厘米以利于蒸汽流通。 灭菌包不直接接触灭菌器 的内壁及门；最上层灭菌包距离灭菌器顶部 7.5 厘米。3尽量做到同类物品同锅灭菌。不同物品混合装载时，以最难达到灭菌要求的温度和时间为准。 难于灭菌的大包在上层， 金属 包房在下层。4金属器械包应平放；布包类物品应垂直放置；盆盘碗类包应 稍倾斜、侧立或倒立；纺织品类应竖立；玻璃瓶与管腔类开口应 一直向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。5小包应采用标准篮筐装载存放；纸塑包装物品灭菌适应将纸 塑相间交错并垂直放置。6低温环氧乙烷灭菌物品装载： 灭菌物品不能接触灭菌柜四壁， 装载量不应超过灭菌器容积的 80%。压力蒸

33、汽灭菌质量监测1工艺监测：每批次灭菌必须监测灭菌过程参数（温度、压力、 时间），参照并达到使用说明书规定的要求。2化学监测：监测每一包化学指示剂、包内化学指示卡。检测 时，所放置的化学指示剂的性状或颜色均变至规定的条件， 方能 判断为灭菌合格； 若其中任何之一未达到规定变化条件， 则灭菌 过程不合格。3生物监测：每周一次；如果灭菌植入型器械、严重污染物时 必须每锅进行生物监测； 采用新的包装材料、 新的方法灭菌时均 应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用。监测方法严格按 消毒技术规范相关规定执行。4预真空型压力蒸汽灭菌器在新安装和大修后需进行B-D 试验3 次，合格后方能使用。监测资料的保存1

34、监测资料是消毒供应中心工作质量的原始记录依据，需要质 量监测员妥善保管，归档备查。2要求资料齐全、完整，具有连续性，不能缺失。3需要常规保存的资料包括 B-D 测试纸、工艺监测记录、化学 监测记录、生物监测记录、 整个消毒供应中心质量追溯记录等等， 保存期大于等于 3 年。灭菌物品卸载质量监测1灭菌操作完毕后，应按照规范的操作流程卸载灭菌完毕的物 品。2戴上防护手套拉出载物车或装载篮筐。压力蒸汽灭菌的物品 不能有湿包（含水量不能超过 3%）；灭菌包应放在远离空调或冷 空气入口的地方冷却， 冷却过程不可徒手触碰灭菌物品， 灭菌包 未完全冷却前， 不能放在冷台面上， 以防产生冷凝水， 造成湿包。3

35、要检查灭菌包的完整性、干燥情况，如有破损、湿包应视为灭菌失败。4如果灭菌包掉在地或误放在不清洁处、沾有水渍，应视为污 染。要仔细检查每一个包化学指示胶带的变色情况， 未达到标准 要求和可疑的应视为灭菌不合格，查找原因，重新灭菌处理。5每批灭菌处理完成后，应记录灭菌包的种类、数量、灭菌锅 号、锅次、灭菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间、操作人 等，并存档。6取放无菌物品前应清洁双手或戴手套。灭菌物品存放质量监测1灭菌完毕后的物品经检查为合格后，必须存放于灭菌物品存 放区，并由该区人员放置。2无菌物品存放区应保持环境洁净、干燥。温度保持在20-25度，相对湿度小于 60%；存放柜或货架必须离地高

36、 20 厘米，离 天花板 50厘米，离墙远于 5 厘米。3灭菌物品应严格按照类别、灭菌日期先后顺序摆放在固定位 置。应严格遵循先灭菌、先发放的原则；灭菌物品一旦失效，必 须重新进行清洗包装灭菌处理。4一次性使用的无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入灭菌 物品存放区；取放无菌物品应清洁双手或戴手套。 5下送的灭菌物品应清洁封闭存放或加防尘罩。6发放的灭菌物品应由登记和统计。环境空气、物体表面、工作人员手的监测质量监测员应按照 消毒技术规范 、医院消毒卫生标准 GB1982-1995要求执行。1环境空气：无菌物品存放区 200cfu/m 3，并未能检出金黄色 葡萄球菌和溶血性链球菌。2物体表面：无

37、菌物品存放区 5cfu/m 3，并未检出致病菌。3工作人员手：1）无菌物品存放区 5cfu/m 3，并未检出金黄色葡萄球菌、大 肠杆菌和铜绿假单胞菌；2）检查包装灭菌区 10cfu/m 3，并未检出金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌和铜绿假单胞菌；3）去污区 15cfu/m 3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌 和铜绿假单胞菌。消毒供应中心工作制度1消毒供应中心人员必须严格执行工作规范流程，遵守岗位职 责，掌握有关消毒隔离制度及消毒灭菌知识。2严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工 作区域；各区人员不得随意相互跨区。严格控制去污区、检查包 装灭菌区、无菌物品存放区的人流、物流、气流，不得

38、逆行。 3工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消 毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保 证各类器材、物品完整、性能良好。4各类无菌物品应清洁、齐全、无破损，包外并注明物品名称、 灭菌日期、失效日期、打包者、锅号、锅次，以便追溯。 5分工明确，相互协作，当日工作当日完成，共同完成各项任 务，做好相关统计工作。6. 消毒供应中心应备有一定数量的灭菌物品，以备急用。各临 床科室如有抢救任务，接通知后全力以赴，积极配合，保证物品 的供应。7各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则， 认真执行规章制度和技术操作流程， 有效防范工作缺陷和安全事 故的发生。8树立

39、职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。9交接物品时必须做到主动热情、文明用语、优质服务、加强 与服务对象的沟通，定期收集意见、建议；不断改进工作。 10做好科室的安全检查工作，下班前检查并关闭电源、蒸汽等 开关及各区域的门。去污区工作制度1严格遵守消毒隔离制度。2穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措 施。3做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。4严格按物品种类分类、认真执行器械、物品清洗操作流程。5盛装清洗后物品的容器及传递车辆应专用，严禁与污染容器 及车辆混装；该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入 该区。6工作结束后做好记录、整理、消毒、交班工作。7离开此区应

40、洗手、更衣、换鞋；下班前做好安全检查。检查包装及灭菌区工作制度1工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更鞋、戴帽、着装， 必要时带口罩。2工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认 真落实查对制度，确保工作准确无误。3库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免浪费。4敷料室供制作各类敷料，非操作人员不得入内。 5严禁一切与工作无关的物品进入该区；该区使用车辆不得随 意出入， 必须进入需进行处理后方能进入该区； 保持该区清洁干 净。6消毒灭菌员需经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。7工作结束后，做好登记、环境整理和安全检查。 8其他则按消毒供应中心一般工作制度执行。无

41、菌物品存放区工作制度1无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关 人员不得入内。2工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、必要时戴口罩，注意 手的卫生。3认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。4无菌物品存放的有效期（先进先出原则）1）使用棉布类包装的灭菌包，有效期为14 天；未达到医院消毒供应中心管理规范规定的环境温、湿度标准，其有效期为 7 天。2）使用纸包装袋的灭菌包，有效期为 1 个月。3）使用一次性医用皱纹包装纸、医用无纺布包装的灭菌包，有 效期为 6 个月。4）使用一次性纸塑袋包装的灭菌包，有效期为6 个月。5）具有密封性能的硬质容器，有效期为 6 个月。5该区专放

42、已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。6凡发出的灭菌包，即使未使用过，也一律不得再放回该区。7各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。认真清点、及时 补充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。8保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。办公生活区工作制度1工作时间更衣、换鞋，着装整洁。2更衣室仅限工作人员更衣，更衣柜内按要求存放衣服及洗涤 用品。浴室供本室人员使用，非本室人员一律禁止使用。3休息室供交班、中心议事、业务学习、接待外事人员、处理 工作中业务，应随时保持室内整洁。4消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。值班制度1值班者按要求着装规范、整洁。 2坚守工作岗位，认真履行岗位职责。3严格

43、按规范处理各项操作流程。4遇到特殊情况及时处理和汇报。 5严格交接班，认真填写交班记录。 6做好安全管理和环境卫生。消毒供应中心护士长岗位职责1. 在护理部主任、科主任、科护士长领导下，负责组织医疗器 材、敷料的制备、灭菌、保管、供应和消毒供应中心的行政 管理。2. 督导本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程， 严防医院感染和差错事故。3. 定期检查消毒灭菌设备的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的灭菌效果，如发现异常，应立即组织检修。4. 根据临床需求做好敷料供应和维修保养。5. 负责医疗器械、敷料等物资的申领和一次性医疗器具的验收、 发放、回收、销毁，确保实用安全和处理无害

44、化。6. 组织人员深入临床科室，实行下送下收。了解供应器材、敷 料的使用意见，不断改进工作，保证临床需求。消毒供应中心 （ 室） 护士职责1. 在护士长的领导下进行工作。负责医疗物品的回收、清洁、包 装、灭菌、发放及管理工作。2. 严格执行操作规程、查对制度，严防差错事故发生。3. 参与消毒灭菌质量检测，确保消毒灭菌质量合格。4. 协助护士长请领各种医疗器材、敷料。5. 掌握本科专业技术， 并能结合实际工作开展科研， 不断学习新 业务、新技术。6. 指导消毒员做好消毒灭菌供应工作。质量监测员岗位职责1监督各岗位对各项操作流程的执行是否规范。2履行对消毒供应中心日常工作质量的动态监测。3定期检查

45、各作业区的关键岗位和重点环节，及时给予反馈， 并有书面纪录。4找出工作中的质量隐患问题，及时进行原因分析，并与护士 长沟通，提出解决的措施，并积极指导监督实施，评价效果。5在护士长指导下，定期召开质量小组会议，落实检查各项监 测工作， 发现异常结果应及时汇报并组织相关人员讨论分析， 取相应措施，避免差错事故发生。6积极参与建立质量持续改进的长效机制。物品下收、下送岗位职责1. 严格遵守查对制度、 消毒隔离制度， 做好全院再生物品的回收、 发放，保证物品的及时供应。2. 下收下送过程中严禁无菌、污染物品混拿混放。3. 与病房护士共同清点回收物品，填写物品交换清单， 做到回收和发放数量与清单相吻合

46、。4. 与清洗间工作人员清点交接各种回收器械。5. 负责检查临床科室特殊污染物品的标识、 包装是否规范， 避免 交叉感染。6. 根据临床需求及时将物品送至科室。7. 下收下送的各类物品必须全部密闭存放。8. 保持与全院各临床科室良好沟通的服务形象。9. 及时反馈临床各科室的意见，不断提高工作质量。10. 每天下收下送完毕，完成运送车辆的清洗、消毒处理。物品回收岗位职责1负责全院再生物品的回收清点、分类和登记工作，掌握常规 包的名称，包内物品的数量、规格及性能。2. 与下收人员交接回收物品数量，填写物品交换清单。3严格执行个人防护和消毒隔离制度。4掌握消毒液、清洗液的正确配制方法、有效浓度、浸泡

47、时间 及影响因素，确保安全预处理。5负责特殊污染物品的回收登记与消毒处理。6完成对外服务器械的清点和登记。7按要求做好各类医疗废物的分类处理工作，预防交叉污染。8. 严格执行借物制度，填写借物清单并督促按时归还9负责回收台面、 车辆与清洗工具的清洗消毒处理并保持整洁。物品清洗岗位职责1负责各类再生物品的清洗工作，熟悉各类物品的清洗流程， 遵守各种清洗机的操作规程及使用注意事项。2根据物品性质及污染程度选择合适的清洗方式和流程，避免 器械损坏和确保清洗质量。3完成各种清洗仪器的日常维护与保养， 保证机器的正常运转。4负责消毒液、清洗液、润滑液、除锈液的配制并随时保持其 有效浓度。5及时发现物品清

48、洗过程中存在的质量问题，采取相应地改进 措施，不断完善清洗流程，提高洗涤质量。6指导监督回收人员认真做好特殊污染物品的消毒预处理工作。7严格执行个人防护和消毒隔离制度，防止交叉污染，避免针 刺伤。8严格执行交接班制度，做好贵重物资及耗材的交接班，保持 去污区清洁、整齐。9. 清洗机工作完毕及时关闭电源，每日做好清洗机保养工作。物品包装岗位职责1保持检查包装区环境清洁、整齐，各类物品防置规范化。2. 各类器械须经过清洗后方能进入包装区。2严格执行查对制度，掌握各种器械包的用途，包内器械的数 目、规格及包装注意事项。按质量标准完成各类常规器械包、专 科器械包及手术器械包的包装。3. 检查各器械的性

49、能，刀刃、关节处均应去锈上油，包装时各关 节必须充分撑开。4熟悉专科业务，掌握高低温物品包装技术操作，根据待灭菌 物品的性质及灭菌方式选择适宜的包装材料。5检查各种包装材料，完整无损方可使用。6. 各包大小应符合灭菌设备要求。7. 各种物品应严格执行一用一包装原则，做到分类包装。8物品包装后应及时灭菌，不得长时间放置，以防止再污染和 热源产生。9. 按照各种治疗包的基数配制， 实行一人配制，一人核对的制度， 核查无误方可包装并签名。10. 按照规范放置包内指示卡，包外贴化学指示胶带；治疗包、 标记清楚，注明物品名称、灭菌及失效日期、锅号、锅次。 11完成实习生及进修生的包装指导。12加强自身业

50、务素质提高，积极参加继续教育学习，不断更新 知识与技能，更好适应消毒供应专业的发展要求。无菌存放区工作岗位职责1负责各类灭菌包的发放与登记工作。2每日进行灭菌物品基数的清点工作， 保证各类常规物品充足， 确保临床物品及时供应。3各种消毒标记明确、完整、必须有名称、有效日期。标记不 清、记录不全，均不得发放。每包应粘贴 3M胶带和 133压力 蒸气灭菌指示管，测定灭菌效果，未达到要求者，重新灭菌。4. 保证高压锅灭菌结果， 每周一次用嗜热嗜酸脂肪杆菌作为指示 菌，以测定热力灭菌的效果。5. 经高压灭菌后，无菌物品在传递过程中应保持清洁、干燥、无 污染。6保证各类灭菌物品存放符合要求，即所有物品存

51、放应保持在 离地面 20 厘米、离墙 5 厘米、离天花板 50 厘米的存放架上，保 持存放架清洁、干燥 , 并有标志。7. 专职人员相对固定， 入室前要洗手、 换鞋，严格无菌操作规程， 其他人员不得入内。8. 接收无菌物品时应检查标记是否完整， 包布是否清洁干燥， 监 测每包 3M胶带是否达到灭菌效果。物品应按顺序放置。每日检 查，不得有过期物品。过期或有污染可疑者应重新消毒灭菌。8. 无菌室消毒合格 , 空气培养细菌菌落计数 500cfu/m3, 每月有 监测记录。敷料制作岗位职责1负责各类一次性物品的发放与登记工作。 2负责各类敷料的制作和供应工作。 3严格执行发放查对制度，严禁出现过期物

52、品等差错事故。 4负责一次性使用无菌物品的入库登记，不同种类、不同型号 分别放置，严格登记每批到货时间、生产厂家、批号、消毒或灭 菌日期、品名及数量。5每周一擦拭无菌物品发放窗内的紫外线灯管。 6保持敷料室和一次性物品发放室的清洁、整齐。 7应用沟通交流技巧协调与院内外工作人员的人际关系，树立 良好的服务形象。8指导督促下送人员的发放工作，保证所供灭菌物品的质量。器械护士岗位职责1. 保持检查包装区环境清洁、整齐、各类物品放置规范化；2. 严格执行查对制度， 掌握各种手术器械包的用途、 包内器械的 数目、规格及包装注意事项。按质量标准完成各类手术器械包、 专科器械包的包装；3. 负责手术器械的

53、装配、打包、保管。4. 熟悉专科业务， 掌握高低温物品包装技术操作， 根据待灭菌物 品的性质及灭菌方式选择适宜的包装材料；5. 负责手术器械的清点和整理工作；6. 及时将器械遗失和损坏情况汇报护士长；7. 完成实习生和进修生的包装指导；8. 加强自身业务素质提高， 积极参加继续教育学习， 不断更新知 识与技能，更好适应消毒供应专业的发展要求。消毒灭菌员岗位职责1. 在护士长领导、护士指导下完成消毒灭菌工作。2. 消毒灭菌时不得擅自离开工作岗位， 严格执行岗位责任制， 执 行安全操作规程和消毒工作制度，并持证上岗。3. 使用前检查灭菌器的性能是否完好， 预真空压力蒸汽灭菌器每 日第一锅做 BD

54、试验。4. 将待灭菌物品按消毒规范要求摆放在灭菌器内。5. 根据灭菌物品的类别选择不同的灭菌程序。6负责完成院内外待灭菌包的装锅、灭菌及下锅上架工作，灭 菌完毕，负责检查指示胶带变色情况。7熟练掌握各类灭菌器的操作规程、灭菌原理、装锅要求、灭 菌适用范围及使用注意事项，确保各类灭菌物品的灭菌质量。 8负责各类灭菌器的日常维护和保养。9. 熟练掌握停电、 停水、停汽及灭菌器出现质量问题时的紧急应 对措施。10能够判断和排除仪器常见故障， 如不能及时排除故障应立即 汇报处理，并做好维修登记。11参加各项业务学习和岗位培训。清洁员岗位职责1. 在护士长领导、护士指导下完成科室清洁卫生工作。2. 保持所管区域的清洁卫生符合要求。3. 遵守各项规章制度，参加有关岗位培训学习。4. 服从科室安排，及时完成所分配的各项工作。5. 爱护科内各种物品，严禁违规使用和损坏物品。敷料入库流程1 申领的敷料由库房送至消毒供应中心2 敷料岗与库房人员核对敷料的名称、数量、规格、生产批号和有效期敷料入库4 按种类、有效期、生产批