呼吸机操作王晶晶

1、呼吸机操作一 呼吸机结构组成空气压缩机或墙壁压缩气、空气氧气混合器、主机、与病人连接部分版面：控制部分（呼吸机参数设置区） 监视部分（病人资料区域） 报警部分（呼吸机状况区域）二 使用前准备（一） 病人方面的准备 适应症、禁忌症、连接方式。（二）呼吸机的准备 参数设置顺序：呼吸模式，气流波形，设定通气量，呼吸频率，气道流速（吸呼比），触发灵敏，压力支持，PEEP，氧浓度，吸道高、低压报警，通气量高、低限报警，氧浓度高、低限报警，PEEP低限报警。三版面功能及调节（1） 控制参数的设定 1 常用的呼吸机通气模式2 一）自主呼吸 自主呼吸（Spontaneous breath）是患者在自然状态下的

2、呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气量均由患者自己调节和控制。（二）控制通气 控制通气（Control mode ventilation ,CMV ）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。控制通气-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。CV的特点· 有利于对病人的呼吸力学的监测的可靠、准确（C、R、Auto-Peep、CO2、呼吸功）&#

3、183; 如预设参数不当，常发生通气不足或通气过度· 在病人自主呼吸较强时，常发生人机对抗呼吸功气道压气压伤· 镇静剂和肌松剂的用量增加药物副作用增加三）辅助通气 辅助通气（assist mode ventilation,AMV ）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。 （四）辅助控制通气 为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于呼吸机的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机器自动

4、转换成控制通气，以保证有足够的通气量。（五）间歇指令性通气和同步间歇指令性通气 间歇指令性通气（ intermittent mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者· 同步间歇指令性通气（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是为解决IMV时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗

5、产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的前1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。同步间歇指令通气（SIMV）特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术PSV压力支持通气自主呼吸患者吸气触发呼吸机、开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25时，送气停止，患者开始呼气。· 完全自主呼吸，RR和I:E由病人决定&

6、#183; VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度· 能有效的克服通气道管路产生的阻力，减少病人呼吸做功，有利呼吸肌疲劳的恢复（六）呼气未正压( Positive End EXpiration Pressure, PEEP ) 、PEEP的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。 、PEEP的主要作用 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC ）减少肺内分流改善氧合。、PEEP的临床主要适应证 低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合 改善不大，加用PEEP

7、可以提高氧合量。 肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外， 还利于水肿和炎症的消退。 大手术后预防、治疗肺不张。 COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止 呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。 、最佳PEEP的选择 最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO20.50.6 ，PaO270mmHg），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压（CVP）稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用46cmH2O即可。· 应用

8、PEEP的禁忌证 严重循环功能衰竭。 低血容量。 肺气肿。 气胸和支气管胸膜瘘等。（七）持续气道正压(Continuous Positive airway pressure,CPAP)，是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP· 吸气期呼吸机提供一高速正压气流(Flow4倍MV)· 呼气末提供一定数值的Peep(15cmH2O)· 使患者自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低患者呼吸做功，并具有Peep的所有疗效呼吸机的设定 一）选择通气模式 选择通气模式（mode

9、 selection）的根据是患者的病情。无自主呼吸者应选用CMV，自主呼吸较弱者可选用AMV。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼吸机者，可选用IMV、 SIMV 或PSV。因肺内分流而造成氧合不满意者，可加用PEEP 。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由机器承担全部呼吸做功），宜选用CMV或AMV；心肺功能较好，仅需部分性呼吸支持者，宜选用SIMV、PSV或自主呼吸加CPAP。 有时一个患者同时需数种通气模式，如A/CMVPEEP，SIMVPEEP，SIMVPSV；自主呼吸PSV等， 以达到更理想的通气效果。二）设定潮气量和通气频率 潮气量（VT）一般为812ml/kg ，婴幼儿可达15ml/kg

10、。定容型呼吸机可直接设定VT，定时型则需调节气流量（flow rate）和吸气时间（inspiration time ，IT），Vt每秒气流×吸气时间（秒）。定压呼吸机不能直接设定Vt，需先设定适当的吸气压力峰值，一般为20cmH2O左右，然后根据胸廓动度、呼吸音以及血气分析确定VT是否合适。定容、定时型呼吸机的通气频率（F）可直接设定，一般成人1518次分，小儿20次分，婴幼儿2530次/分。有的定压呼吸机的通气频率则需通过调节吸、呼时间的长短来确定。VT与F的乘积即每分钟通气量，成人应为610L/min。慢性阻塞性通气障碍者应设定较大的潮气量及较慢的通气频率，并配以呼气末停顿；而

11、ARDS及限制性通气障碍患者（如较多胸腔积液、胸廓严重畸形、重度肺纤维化），则应设定较小的潮气量和较快的频率。· 潮气量Vt一般为：812ml/kg· COPD: 79ml/kg· ARDS: 68ml/kg通气频率· 在控制通气时： 成人：1220次/分 老年人，急性或慢性限制性肺疾病： 2025次/分（三）设定吸、呼比和吸入氧浓度 一般将吸、呼比(I:E)定在1:1.51:2。心功能差的患者吸气时间不宜过长，以免降低心排血量。阻塞性通气障碍患者呼气时间宜稍长，I:E为1:21:2.5。限制性通气障碍者呼气时间可稍短，其I:E为1:11:1.5吸气时间

12、与吸呼比· Ti=0.81.2s· I:E=1:21:1.5 *I:E=(吸气时间+暂停时间)：呼气时间· I:E<1:2时一般可以避免气体陷闭· 在控制型通气时，延长吸气时间或增加I:E可增加平均气道压，而改善气体分布和氧合。吸入氧浓度(FIO2)在严重缺氧、心源性休克、心肺复苏过程中可设定在60以上。由于高浓度氧可对患者产生不良影响，故在病情允许情况下应将FIO2逐渐降低。一般患者的FIO2应设定在50以下，在撤离呼吸机前应降至40以下。· MV初始阶段，可给予高的FiO2· 以后降低FiO2，使之<50%·

13、 若FiO2<50%时SaO2难以>90%时可加用PEEP，增加平均气道压等措施。四）设定PEEP 如果FIO260，而患者的低氧血症仍不能纠正，说明有肺内分流存在。这时不宜继续提高FIO2，而应加用PEEP，一般将PEEP定在510cmH2O。在不影响血压的情况下，可以将其逐渐增加至有效，但一般不宜超过20cmH2O报警参数的设定（1） 设置分钟通气量过高或过低报警：或预计值的3升。潮气量过高或过低报警：或预计值的100毫升。呼吸频率过高报警：预计值48次/分。气道高压报警：不宜超过45mmH2O气道低压报警：86 mmH2O无自主呼吸报警：10秒。提示呼吸机在10秒未测到病人呼

14、吸，同时救命通气被启动。 （1） 监视部分的观察（1） 病人方面面色、神志、血压、有无腹胀、血气分析有无改善、痰量、病人呼吸与呼吸机同步否、有无气管插管或气管切开处漏气、（病人呼气时是否发出声带被震动的声音）2 呼吸机方面（1） 压缩器压力表是否在5860mmH2O之间。（2）观测窗中各显示数值：分钟通气量、潮气量、吸呼比、呼频、平台压是否与设置参数一致；各报警设置是否有报警；气道压是否在1030mmH2O之间。（潮气量显示与设置差别不可<30ml）（3）在使用了PEEP或压力支持模式后，气道压力表指针回摆时是否达到所设定数值。四 撤机指征： 1. 病人病情好转，稳定，神志清，感染控制。

15、 2呼吸功能明显改善，有自主呼吸，降低机械通气也能自主代偿，自主排痰。 3血气分析各项指标正常或接近正常。方法：可选用SIMV、PSV或SIMV+PSV模式，以先降呼吸频率后降低PSV压力数值为好。失败原因：1.未具备撤机条件，仓促撤机。 2.呼吸肌长期废用，不能负担长时间自主呼吸。 3.心理依赖。 4.病情不稳定，撤机过程中原发病加重，出现呼衰。 5.痰多不易咳出。五 常见故障 机器故障及应用故障均有声鸣和相应的灯闪烁。一 机器故障 故障显示 原因 措施气动源不足报警。*呼吸机底气压报警灯亮；*8400型主版所有指示灯全灭；*发出刺耳尖叫；压缩机温度过高报警，压缩器报警指示灯亮。压缩机电源指

16、示灯不亮、压缩机不工作，尖叫报警。*无压缩气或压缩机压力表不足5860mmH2O。*压缩机电源开关在OFF位。*墙壁压缩气插头未插紧。*墙壁氧气压力不足（低于22.5PSIG时）。*氧气插头未插紧*压缩器坏*压缩机过滤网被灰尘阻塞空气过滤网灰尘太多，阻塞空气流通，至压缩器内温度降温。电流突然加大，压缩机保险丝保护性跳出。检查压缩机压力表并将其调至5860mmH2O。将开关放置到ON位。检查插头并将其插紧。检查墙壁氧气压力是否在40/Kg。检查氧气插头是否插紧。更换呼吸机取下过滤网清洁取下压缩机后盖，将保险丝推紧。无电源*呼吸机在使用中突然停止工作；警笛响；电源灯熄灭。*停电*呼吸机保险丝烧坏。

17、用简易呼吸器帮助病人呼吸。更换保险丝。低分钟通气量报警，报警设置部分呈 “-“显示。观察窗中分钟通气量及潮气量空白。呼出传感器旋钮松或损坏旋紧或更换吸入氧浓度过高过低报警氧传感器报警气源故障(压缩泵或氧气源)调节氧流量不当氧电池耗尽找工程师对症处理更换氧电池，或取消氧报警*8400型显示器仅在上半部显示数字；气道压力表不动；呼吸机不送气。*8400型报警音量小。*VIP型不用PEEP或压力支持气道，压力表指针不能回到“0”位。900C呼吸机气道压力表>30L；呼出气量>1000以上。空气过滤器潮湿。报警器关闭呼气传感器受潮，吸气与呼气管路接反，致湿化水直接进入呼气回路，呼气回路积水

18、，过滤网堵塞。更换过滤器。用发夹调节“ ”向右音量大。表内右侧白色塑料取下用螺丝刀向右调至“0”位。更换传感器，正确连接呼气及吸气管路。清除积水，用高压气吹干过滤网。二 .临床故障 故障显示 原因 措施人机对抗应用后病情无改善，显示呼频、潮气量、气道压力等多项报警。*吸痰后病人发生人机对抗呼吸机与病人呼吸不同步气管插管过深进入右支气管病人肌张力升高或咳嗽疼痛、烦躁、体位变换争取病人积极配合*COPD病人可用安定10mg静推或吗啡静注。*用肌松剂（万可松0.4mg或卡肌宁0.3mg/Kg静推）*用简易呼吸器按自发呼吸逐渐增加挤压气量使PaCO2下降,至呼吸中枢抑。稍许拔除气管插管到适当位置。短时

19、间提高呼吸量或呼吸频率及吸气停滞时间好转后恢复原来通气参数。相应处理：止痛、镇静。呼吸道压力上限报警气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入*分泌物沉积内管被堵塞*气管插管插入过深至支气管（气囊后部进入声带下12cm）*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管路被积水堵塞*呼吸道痉挛*气胸、肺不张*深呼吸*病人尝试自行呼吸肌内弹性增加*病人肺纤维化弹性下降吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗。加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位。应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平呼吸道压力下限报警气道压力表低于

20、设置值*通气回路松脱管道脱落、传感器脱漏。*气囊充气不足<8ml*气囊破裂（充气后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、辅助呼吸时病人自主呼吸量不足*潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警*呼吸机内部漏气*VIP型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密，将管路接好。用注射器充满8ml更换气管插管或气管套管*提高呼吸频率适当加大潮气量*指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼*改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结潮气量或分钟通气量上限报警*应用SIMV、CPAP、辅助呼吸模式实际呼吸量大于

21、设置的呼吸量，实际呼吸频率大于设置呼频*呼吸机与病人不同步*报警值设置太小*呼气流量传感器上有水气污染*雾化时药物沉积在流量传感器上*传感器损坏*辅助呼吸时，自主通气量增多，而机械辅助量没及时减少，使通气量增加同人机对抗调高报警数值*排尽呼气管路上所有积水*呼吸机改接到模拟肺让呼吸机运转至水分挥发为止。清洁或更换传感器*根据血气及病人自主呼吸程度逐渐下调潮气量或减少呼频设置数。*可适度调高灵敏度或减慢呼频，降低PSA数值。分钟通气量下限报警同时闻及病人声带被震动的声音，多数同时发生呼吸道压力下限报警。选择SMV模式后，出现分钟通气量间断低限或高限报警。病人感到胸闷。*气囊未充满气、气囊破裂、气

22、管套管、插管选择大小与病人不符造成漏气。发热、代谢增加原来设置的通气量不能满足需要。*选择SIMV、CPAP、压力支持模式时病人呼吸肌力量不稳定至自主呼吸的通气量不足或偏高。气管插管太浅，至气囊在声门上端而漏气。 应用定压呼吸模式由于肺顺应性下降或气道阻塞而发生通气量不足。使用SIMV模式时自主呼吸突然停止。*处理同呼吸道压力下限报警（充气8ml、更换插管）*气充满后仍有漏气：*适当提高通气量*在气道压力很高的情形下漏气通常是在吸气及停滞阶段内发生，可提高吸气时间百分比。适当提高通气量*提高呼吸频率或潮气量，*呼吸频率很适当，但潮气量仍不足。时可适度提高压力水平。*改用强迫呼吸模式。插入至26

23、cm深度。*排除气道阻塞原因。*更换呼吸模式。用SIMV模式时最好将分钟通气量报警下限调在CMV分钟通气量之上能维持病人需要之处，以便及早发现通气不足。高呼频报警*呼吸机回路漏气而形成自动回路*呼吸频率报警设置过高或触发灵敏度太低*呼吸支持适当否*同人机对抗解决漏气调适呼频报警值及调高触发灵敏度值予病人舒适的呼吸支持气道温度过高湿化器内液体少至温度过高病人体温过高加入蒸馏水对证处理呼吸暂停报警病人自主呼吸消失触发灵敏度调节不适当从自发模式转换到控制模式下调灵敏度人 工 气 道 的 管 理人 工 气 道 的 管 理 范 畴 人工气道的建立 1、咽部气道、喉罩导气管、联合气管插管 2、气管插管、气

24、管切开 3、困难气管插管 人工气道的维护安全性、有效性 1、人工气道的固定 2、人工气道的净化 3、人工气道的温湿化 4、感染和非感染相关并发症的预防及处理 人工气道的撤离建 立 人 工 气 道 的 目 的 维护通畅的气体交换通路建立清除分泌物的途径 进行机械通气 明确诊断气 管 插 管 的 固 定 方 法绳带固定法 胶布固定法 弹力固定带固定法 支架固定法检 查 气 管 插 管 位 置 的 方 法听诊：听诊胸部和上腹部，以确定插管在气管内抑在食道内 观察：若双侧胸膨胀一致，证明插管在气管内若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管在气管内 检 查 气 管 插 管 位 置 的 方 法ETCO2监测 当

25、无ETCO2波形或呼出气CO25mmHg,表明插管位于食道 SPO2监测 观察SPO2升高者，表明插管在气管内 胸片插管尖端应位于隆突以上35CM 人 工 气 道 的位 置 管 理记录插管外露长度并作醒目标记，经常检查,严格交接班经口插管者应从门齿测量, 经鼻插管者应从外鼻孔测量 :成人 OETT 22±2cm NETT 27±2cm 儿童/婴幼儿 OETT 12±age/4cm NETT 15±age/4cm人 工 气 道 的 位 置 管 理 妥善固定气管导管，双固定，或用固定支架,防止患者自行拔管，清醒的患者，做好心理护理，躁动患者及时应用镇静剂并用

26、约束带固定手脚需长时间人工气道时，应及时改为鼻腔插管或气管切开人 工 气 道 的 位 置 管 理选择合适的专用牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管或咬伤舌头，影响气道通畅人 工 气 道 的 位 置 管 理气管切开时固定寸带松紧要适宜，每班检查，以容一小指为宜,及时予以调整注意颈部血气肿吸收和全身水肿消失后寸带变松，患者剧烈咳嗽、活动时，极易使导管脱出气管人 工 气 道 的 脱 管 及 处 理气管导管自气道内脱出是人工气道护理的严重并发症, 处理不及时 会危及病人生命特别是无自主呼吸而应用机械通气或气切窦道未形成期间，更应引起高度重视人 工 气 道 的 脱 管 及 处 理正常情况下,声门距气管隆

27、突的距离为1015cm 固气管插管脱出6 8cm可插入人 工 气 道 的 脱 管 及 处 理无自主呼吸者，气管切开患者人 工 气 道 气 囊 的 管 理气囊的种类及区别1、低容量高压力气囊2、高容量低压力气囊3、等压气囊（Biavona充泡沫套囊人 工 气 道 气 囊 的 管 理 气囊的充气方法 为减少气囊对气管壁的压力，充气时可采用两种方法： 1、 最小漏气技术（MLT） 2、 最小闭和容量技术（MOV） 不论在使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高范围。人 工 气 道 气 囊 的 管 理 气囊的压力要求 研究显示： 气

28、管的Cap压力在2030mmHg 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流 气囊对气管壁的压力取决于：-气囊的基础容量 气囊壁的厚度 气囊材料的顺应性 人 工 气 道 气 囊 的 管 理定时检测气囊的压力充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等 最小闭和容量技术（MOV） 定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤：1、将听诊器置于气管处，向气囊内注气直 到听不到漏气声为止 2、然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声 3、再注气，直到吸气时听不到漏气声为止最小漏气技术 定义：气囊充气后，在吸气时有少量漏出 步骤：-同MOV -然后抽出气

29、体，从0.1ml开始， 直吸气时听到少量漏气为止 MOV MLT 优点 优点 不易发生误吸 易发生误吸减少潜在的气道损伤不影响潮气量 对潮气量有影响有助于气道内导管的 导管移位固定缺点:比MLT易发生气道损伤 缺点:气囊上导管黏膜 干燥气管内吸痰：如何正确的执行人工气道的病人缺乏喉保护性反射 湿化不充分 排痰功能下降 增加医源性肺炎风险机械通气的病人 黏液增加 绒毛活动减少排痰不畅 不均的通气导致通气/血流比例失调 增加呼吸机相关肺炎发生的风险选 择 合 适 型 号 的 吸 痰 管气管插管号 吸痰管7 mm - 10FR7.5mm - 12FR8 mm - 14FR8.5mm - 14FR9 mm - 16FR吸 痰 过 程 中 的 监 测 项 目生命体征: BP、SPO2(肤色) 、心率、心律、呼吸频率 和呼吸形态吸痰次数、痰量及性状 患者的主观感受 有无气道内出血的表现吸 痰 程 序评估病人调节合适的负压吸引压力 成人：-100-120mmHg 儿童：- 80-100mmHg 幼儿：-60 -80mmHg向