辽宁新型农村合作医疗工作

1、辽宁省新型农村合作医疗工作简 报第2期（总第70期）辽宁省新型农村合作医疗领导小组办公室 辽宁省新型农村合作医疗管理中心 编制 2013年5月 本 期 目 录1. 辽宁省农村居民大病保险工作稳步推进2. 省卫生厅召开全省农村居民大病保险工作现场经验交流会3. 辽阳市新农合农村居民大病保险工作经验介绍4. 营口市卫生局积极稳妥开展大病保险工作，切实减轻农村居民医疗费负担5. 省新农合管理中心圆满完成2012年省新农合补助资金绩效评价工作辽宁省农村居民大病保险工作稳步推进为有效解决农民因大病致贫、返贫问题，省政府下发了关于开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知（辽政办发201271号），决定在全省

2、开展农村居民大病保险工作。按照省政府的统一部署，省卫生厅迅速组织开展相关工作，委托省政府采购中心，完成了承办全省农村居民大病保险工作商业保险机构的公开招标工作，2月18日与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订了合作协议。2月19日，省卫生厅下发了关于开展全省农村居民大病保险工作的通知（辽卫传201328号），明确全省农村居民大病保险工作自2013年3月1日起正式启动，从3月1日开始，参合农民就诊发生的医药费用，享受大病保险赔付，参合农民就诊发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额1万元以上部分按50%赔付，并不设封顶线。 全省农村居民大病保险工作尽管实施时间较短，但开展以来，各级政府高

3、度重视，各级卫生行政部门、新农合经办机构和保险公司通力合作，取得了一定的成绩。一是参合农民受益程度大幅提高。3月14日，辽宁首位获得新农合大病保险补偿的患者，在新农合补偿3.23万元的基础上，得到大病补偿1.46万元，实际补偿比例近70%。目前，辽阳、营口、抚顺、鞍山四市已对大病患者进行赔付，其他市正处于积极筹备阶段。截至4月15日，全省共有446名新农合大病患者补偿150余万元，人均补偿3400元，实际住院补偿比例提高15%左右，受到了广大农民的热烈欢迎。二是工作流程快速整合，理赔业务顺利开展。中国人寿是中国保监会公布的首批34家大病保险经营资质机构之一，业务开展以来，充分发挥其网络覆盖优势

4、，迅速完成保险机构和新农合经办机构、定点医疗机构信息系统对接，实行定点医疗机构垫付制度，及时开展理赔业务，使参合大病患者更加方便地获得赔付。三是实行“一站式”报销服务，保证患者即时补偿。全省农村居民大病保险经办业务，利用新农合现有的经办服务网络，合作双方共同对报销基础资料进行审核，保险公司改变业务工作流程，先赔付、后做卷，确保参合农民在获得新农合补偿的同时，及时得到大病保险的赔付。四是强化监督管理，确保资金安全运行。全省农村居民大病保险实施后，引入了保险机构监督机制，实现了行政监管和企业监管的互相配合，分工协作，进一步充实了新农合的监管力量，提高了审核准确性，降低了资金风险。在省级新农合信息平

5、台尚未连通的情况下，对域外就医患者，利用保险机构在全省的服务网络系统进行调查和医疗行为管理，避免了骗取新农合资金等不合理行为，提高了工作效率和质量。省卫生厅召开全省农村居民大病保险工作现场经验交流会2013年4月16日，全省农村居民大病保险工作现场经验交流会在辽阳市召开。会议由省新农合管理中心张喜春主任主持，各市卫生局主管局长农卫（妇社、基层）处处长、新农合管理中心主任以及中国人寿保险公司辽宁省和各市分公司的领导参加了会议。    会上，辽阳市、营口市作了开展农村居民大病保险工作经验介绍；与会代表围绕农村居民大病保险补偿测算方案、“一站式”即时结算、2013年新农

6、合重点工作等内容展开热烈讨论，并提出了有针对性的意见和建议。张喜春主任对各地在落实医改任务、推动农村居民大病保险工作进行的积极探索给予了充分肯定，同时就如何做好农村居民大病保险工作提出四点要求:一是要做好基线调查，科学制定实施方案。二是建立信息化管理系统，实行“一站式”即时结算服务。三是密切协作，合力推动大病保险制度顺利运行。四是强化双重管理，加强对商业保险机构、定点医疗机构的监督管理，同时引入商业保险公司对新农合监管的运行机制。    最后，与会代表现场考察了辽阳县新农合经办机构和辽阳县中心医院。辽阳市新农合农村居民大病保险工作经验介绍辽阳市新农合工作始于200

7、5年，多年来，在省卫生厅的直接领导和精心指导下，在各兄弟市的支持帮助下，发展很顺利。现介绍全市近期开展的大病医疗保险工作情况。辽阳市农村居民大病保险工作从3月1日起正式启动，按照参合农民18元/人的标准从新农合基金中拨付1,734万元交付给承保单位即中国人寿辽阳支公司。补偿政策为：参合农民年度内一次或多次住院合规医疗费用，经新农合基本补偿后，个人自负金额在万元以上按50%补偿。大病补偿起始时限为：2013年1月1日。自3月25日完成新农合软件大病补偿功能的升级，从此实现了大病保险补偿市、县、乡三级新农合定点医疗机构出院即时结算，到目前共有450多名参合农民得到了近200万元的大病保险补偿。3月

8、25日前符合大病保险条件的413名参合农民，累计补偿金额160余万元。辽阳市大病保险工作能如此快速启动运行，参合农民能迅速受益，社会各方能普遍看好，主要得益于以下几方面：一是领导高度重视。自年初接到国家和省里关于开展农村居民大病保险工作的通知后，市政府领导高度重视，要求各部门必须统一思想，树立大局意识，排除一切干扰，认真落实省里文件精神，尽快制定全市大病保险方案，确保3月1日正式启动。市卫生局党委认真落实市政府工作要求，积极与中国人寿辽阳支公司沟通协调，指导市新农合管理中心进行数据测算、方案设定、软件升级、人员培训等各项基础工作。市政府于2月26日下发了关于开展辽阳市农村居民大病保险的实施方案

9、。二是合作双方相互信任。辽阳市前两年试行开展了新农合补充医疗保险，委托商业保险公司运作。2012年底，市政府负责组织了2013年新农合补充医疗保险公开招标，中国人寿辽阳支公司凭借实力强、信誉好、服务优、网络全的优势中标，承保了今年的新农合补充保险。由于之前是合作伙伴，相互了解、相互信任，这一次大病保险省政府确定由人寿保险公司承保，如辽阳市所愿，双方合作起来可以说是驾轻就熟，极其顺畅。三是市县（区）支持配合。大病医疗保险的开展，是提高参合农受益度有效的方法，是新农合基金使用最大化有效的途径，是解决农民因病致贫有效的措施。在市政府直接领导下，在市卫生局统一组织下，在市新农合管理中心综合协调下，各县

10、（市）区政府和经办机构积极支持配合，三月底前已经将大病保险基金全部拨付到位，保障制度的顺利运行。四是新农合信息网络健全。全市自2005年开展新农合工作，就建立了全市统一的信息网络，市、县、乡、村四级新农合定点医疗机构全部实现计算机联网，参合农民就诊全部实现定点机构垫付制度和即时即补。这次开展大病保险工作，这一信息网络优势再次凸显。2012年底，在得到国家和省关于开展大病保险工作相关信息后，着手进行前期准备工作，首先是将2011年、2012年就诊信息进行提取、分析、测算，同时设计大病补偿政策，等待省政府正式文件下发。二是实现信息共享，中心信息网络与中国人寿辽阳支公司计算机网络对接，保险公司专管员

11、可随时查看参合农民就诊信息，方便监管。三是实现了即时结算，符合大病保险条件的参合农民在出院时即可得到新农合补偿款，又可得到大病保险补偿款，省时省力，多方共赢。五是独立市级经办机构。八年来，辽阳市新农合工作如果说开展比较顺利，不可否认一点就是成立了市级新农合经办机构。市新农合管理中心人员只有不到20人，但是发挥的组织、协调、监督、管理、实施执行的作用却很大，每年新农合政策制定、数据统计分析、资金的收缴、储存管理、拨付审计一整套的工作体系建立运行规范化、制度化；对定点医疗机构的监督管理、对参合农民就医的审核、对基金使用的核查等等，全市一盘棋，政策贯彻执行迅速、有力、到位。如3月底七个县（市）区大病

12、保险资金1,700多万元全部划拨到承保公司。总之，辽阳市大病保险工作在市委、市政府和市卫生局的正确领导下，在中国人寿辽阳支公司的密切合作下，进展平稳顺利，参合农民反响强烈，实实在在解决了农民因病致贫因病返贫问题。营口市卫生局积极稳妥开展大病保险工作切实减轻农村居民医疗费负担营口市土地总面积5400 多平方公里，下辖2 个县级市和4 个城区（包括1 个国家级经济技术开发区）。共有39 个乡镇，33 个街道办事处，638 个行政村，150 个社区。全市总人口235 万人，其中农业人口120.3 万人，占总人口的51.2 % ，城镇人口114.7 万人，占总人口的48.8 。农业人口分布于38 个乡

13、镇和12 个街道办事处。一、积极稳妥地开展大病保险工作 为认真贯彻落实省委省政府关于开展城乡居民大病保险工作，营口市各级党委、政府和部门高度重视，深刻认识到开展城乡居民大病保险工作是党和政府从维护社会公平、促进社会和谐稳定、保持经济健康发展、全面建设小康社会的大局出发，作出的一项战略决策，是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是市卫生局义不容辞的重要职责和政治任务。市卫生局党委高度重视这项重要民生工程，局党委书记、局长姜广伟同志亲自挂帅，直接分管新农合及大病保险工作，要求全局要统一思想，坚定信心，抓住机遇，从讲政治、讲大局的高度，以对党、对人民、对事业高度负责的态度，切实增强做好农村居民大病保险

14、工作的使命感、责任感和紧迫感。为能积极稳妥地开展好这项工作，在省卫生厅农村处的有力工作指导下，营口市从基线调查、方案设计、筹集资金等基础性工作着手，有计划、有步骤、按工作进度时限，于2013 年3 月1 日全面启动了农村居民大病保险工作。主要做法：（一）做好基线调查工作。大病保险工作是一项新的探索，因此，基线调查工作尤为重要，关系到能否科学合理的设计和制定大病保险实施方案。市卫生局会同市财政局和市人寿保险公司共同进行基线调查工作。从新农合管理系统中调取并统计了历年新农合相关数据，测算出全市2013 年大病保险人均最低筹资标准为18 元。据2012 年数据测算，营口市全年进入大病保险人数达394

15、8 人，大病住院总费用1.97亿元，大病补偿总金额需2143 万元，大病人均补偿5400 元，大病患者经新农合和大病保险补偿后，政策范围内平均实际补偿比达到61.3。为稳健推进此项工作，营口市坚持低水平起步，逐渐提高筹资标准的原则，最终确定人均筹资标准为15 元。但折算1一2 月份没开展大病保险资金，全市实际筹资标准为人均17.5 元。如果当年资金出现缺口，市财政将会采取预拨下一年资金的方式，保证大病患者及时获得补偿，人寿保险公司的盈利率收入不受影响。（二）科学制定实施方案。营口市大病保险工作，坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，保险公司专业运作；坚持责任共担，持续发展。坚持市级统筹，合理控

16、制盈利率的四项基本原则。营口市大病保险的主要内容包括：一是保障对象为参加新农合基本医疗保险的参合人员；二是保障范围为参合居民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经新农合报销后，对参合居民自负的合规医疗费用，扣除大病起付线后的费用给予补偿；三是2013 年的大病保险起付线定为10000元，当参合人员个人年度负担合规医疗费用超过10000元，系统将自动转入大病保险；四是大病保险补偿比例为50%, 大病保险不设封顶线。营口市大病保险的筹资机制及支付方式包括：一是2013 年人均筹资标准暂定为15 元，以后将根据营口市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保

17、险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，逐步提高大病保险的筹资标准；二是资金来源从新农合累计结余资金中提取，结余不足或没有结余，从当年筹集的新农合基金中提取；三是资金支付方式，每年由各市（县）、区财政部门将大病保险筹集资金划转到市财政社保专户，市财政局统一向市人寿保险公司一次性划转，人寿保险公司负责支付大病保险资金；四是建立对商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制，发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。（三）做好筹资工作。筹资工作事关大病保险工作能否顺利推进。市政府新农合领导小组专门召开调度会议，组织协调市、县（区）两级政府及财政部门，要求统一认识，加强领导，筹资工作由

18、市级财政局负责，市（县）、区财政按规定时间将大病保险资金上划市财政。全市共筹集大病保险资金1 780 万元，由市财政全额一次性划拨给市人寿保险公司大病保险账户，保证了大病患者及时获得补偿。（四）做好软件管理系统的升级改造。营口市新农合定点医疗机构全部使用深圳网通兴技术发展有限公司研发的新农合管理软件。网通兴公司积极配合营口市开展大病保险工作，将新农合及大病保险信息管理系统进行整合，对软件系统的整体框架进行修改，对基础数据定义、即时结报、查询、统计报表、配置维护等子系统进行升级改造，保证了大病患者及时获得补偿。（五）做好人员培训和政策宣传工作。营口市首先加强了对管理人员和业务经办人员的业务培训和

19、政策培训。同时通过媒体加强了对大病保险政策的宣传，增强农民群众的保险责任意识。大力宣传开展农村居民大病保险工作的重要意义、基本原则和具体政策，让群众看到参加合作医疗后的实惠，只交一份保费，可享受两次保险。引导农村居民树立互助共济的团结合作精神，积极主动参合，在宣传过程中注意把握分寸，实事求是，既调动群众的积极性，又避免群众产生过高的期望值和不切实际的心理，保证大病保险工作的健康推进。截止4 月12 日，全市已有15 名参合患者获得大病保险补偿，15 名大病患者医疗总费用631,737 元，合规金额403,668 元，合规医疗费占总费用的63 .8 。新农合与大病保险共补偿224,415 元，其

20、中新农合补偿194,915 元，大病保险补偿29,500 元，2 项补偿实际补偿比为55.6 。二、不断探索管理新模式，积极支持人寿保险公司承办大病保险业务2006 年新农合试点初期，营口市开始探索政府购买商业保险公司服务，建立新农合管理由政府组织引导、政府部门监管、保险公司承办业务、定点医疗机构提供服务的“管办分离”新模式。政府主要负责补偿政策的制定和监督管理，人寿保险公司主要承担费用审核、结算、支付等事务性工作。新农合基金仍然按新农合基金的财务、会计、管理制度运行，专款专用、封闭运行。购买人寿保险公司的经办服务费用政府另行安排，不占新农合基金，所以新农合基本医疗保险的性质没有变。人寿保险公

21、司承办我市新农合业务后，首先，在各市（县）、区分别成立了新农合服务中心，配备了医疗、财会和计算机专业技术人员，全市共配备了专职人员40 人左右。二是出资建成了市级新农合信息系统管理平台，机房设在市卫生局，并承担日后的软硬件更新和维护费用，派计算机专业技术人员管理。购置了新农合管理软件，免费为乡镇卫生院等定点医院安装，并负责定点医院计算机操作人员的业务培训。三是建立了新农合补偿回访制度，回访率在达到70 以上。回访工作主要是通过电话询问核对出院患者姓名、诊断、治疗和补偿等情况，核实定点医院收治住院患者及补偿情况的真实性，监督新农合基金使用情况。通过几年的探索实践，感到政府购买商业保险服务实行“管

22、办分离”模式的优势在于，一是利用保险公司现有的专业机构、人力资源、专业技术和服务网络，增加了新农合管理的人力资源投入，减轻了政府人员编制方面的压力企业用人机制比较灵活，按需设岗，按岗聘人，从而提高了工作效率，降低了运行成本；二是改进了公共服务的提供方式，促进了政府由“办”到“管”职能的转变，从而加强了监管，维护了基金的安全；三是发挥了保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，强化了经办机构的管控职责，提高了新农合基金的使用效率；四是加快了新农合信息化建设进程，改善了新农合现代化管理的办公条件和工作环境；五是不断拓宽合作领域，不断规范管理和服务，达到互惠多赢的效果。人寿保险公司经办新农合业务已经多

23、年，积累了大量管理和经办经验，与卫生部门也建立了良好的合作关系和默契，有助于借鉴到大病保险的工作开展之中，因此市卫生局会一如既往的支持人寿保险公司承办新农合和大病保险业务。三、努力创新管理机制，不断完善制度，促进医改工作深入开展大病保险是在新农合基本医疗保险基础之土建立的，因此新农合制度的不断完善不仅有利于大病保险工作的顺利推进，同时也促进了医改工作的深入开展。今年，对全市新农合补偿政策又进行了调整，重点调整了门诊和重大疾病补偿办法。将一般诊疗费标准提高到15 元，实行总额预付包干制，以乡镇为单位，按乡镇（涉农社区）区域内年度实际参合人口计算包干使用、超支不补。一般诊疗费补偿仅限于实施基本药物

24、制度的乡（镇）卫生院和村卫生室。乡镇卫生院和村卫生室的包干资金分配比例为4 : 6 ，门诊人次数控制在与参合人数1 : 1 的比例。实行一般诊疗费总额包干后，收治新农合门诊病人除收取零差价基本药物费外，不得再收取任何诊疗费用。要求村卫生室基本药物使用率100 % ，乡镇卫生院基本药物使用率要达到95以上。实施一般诊疗费总额预付包干制，不仅解决了基层医疗机构的部分补偿渠道问题，同时也能有效控制基金风险。今年，营口市重大疾病保障范围扩大到22 种，补偿比例提高到75。慢性病门诊补偿病种由去年的11种扩大到22 种，分类定额补偿，补偿比例50。另外对个别住院病种和分段补偿也进行了调整。如结核病过去按

25、住院日补偿，每住院日补偿不超过126 元，补偿比例95 % ，但运行中发现患者获得实际补偿比仍然较低，原因是初次患病病人住院日较短，一般在20 日左右，而医疗费多集中在住院初期，根据这种情况将补偿政策调整为：住院日20 天以内，每住院日补偿提高到220 元，住院日20 天以上，每住院日仍补助不超过126 元，预计政策调整后，结核病患者住院实际补偿比能达到70 。营口市新农合工作这几年虽然取得了一些成效，但是在工作中仍存在一些与新形势、新任务不相适应的问题，如筹资工作任务繁重，筹资成本高，监管手段滞等问题，一些乡镇卫生院和私人定点医院利用补偿资金垫付制，变相套取新农合资金，使基金安全受到严重威胁

26、。这些薄弱环节和突出问题，急需采取得力措施加以解决。去年，市卫生局和市农业银行联合开展了新农合金穗惠农“一卡通”项目工程，在补偿资金垫付制上进行改革，由原来的医院垫付变为患者个人垫付，虽然这种改革与现行国家政策要求不太相符，但这种改革能够最大限度的保证基金安全。实行“一卡通”后，补偿资金在3 天之内直补到患者银行卡中。“一卡通”具有筹资缴费、身份识别、医疗补偿、金融服务等多种功能。实施“一卡通“后，一是能有效防范定点医院套取新农合基金行为，确保基金安全有效使用，同时也减轻了卫生部门的监管压力；二是能为参合农民提供方便、快捷、安全的医疗费直接补偿服务；三是利用银行卡代扣代缴功能，解决政府每年筹资

27、缴费难的问题，节约政府筹资成本；四是有利于解决拖欠垫付资金周期长的问题；五是有利于规范医疗服务行为，控制过度医疗和医药费不合理增长，使参合农户享受到高效、优质的基本医疗服务和金融服务。营口市在大石桥市先行试点，今年3 月份已经开通正式运行。其它几个县区也开始开展这项工作，计划下半年全市将全面铺开。省新农合管理中心圆满完成2012年省新农合补助资金绩效评价工作 根据辽宁省人民政府办公厅转发省财政厅关于加强预算绩效管理的指导意见的通知（辽政办发201150号）、省财政厅关于印发辽宁省省级财政支出绩效管理暂行办法的通知（辽财预2011696号）和关于印发2012年省级重点项目支出绩效评价工作的通知（辽财预函201330号）文件要求，卫生厅2012年新型农村合作医疗补助资金项目被列入此次绩效评价项目范围。按照卫生厅安排，省新农合管理中心承担此次绩效评价的具体工作。该项目评价范围包括除大连市以外的其他13个市及2个省管县，评价资金额度为240716万元。省新农