第十八章 肾功能不全赵明简

1、南方医科大学病理生理学教研室南方医科大学病理生理学教研室赵赵 明明第十八章第十八章 肾功能不全肾功能不全 Renal Insufficiency皮质、髓质肾单位示意图皮质、髓质肾单位示意图概述概述 (introduction) 肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素

2、肾素 肾功能不全肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能衰竭肾功能衰竭 (renal failure) 分类分类 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI） Defi

3、nition： 急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。酸中毒等。 一、一、病因与分类病因与分类（pathogenesis and classification ）acute prerenal insufficiencyacute intrarena

4、l insufficiencyacute postrenal insufficiency 二、发病机制二、发病机制 关键环节：关键环节：GFR 有效滤过压有效滤过压= = 毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+ +血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾前性与肾性肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较急性肾小管坏死的比较肾小球超滤系数降低（肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf代表代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管）和肾小球毛细血管总面积总面积(A)有关；有关；三、急性肾功能不全的功能代谢变

5、化三、急性肾功能不全的功能代谢变化少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型( (一一) ) 少尿型发病经过与代谢紊乱少尿型发病经过与代谢紊乱1. 1. 少尿期少尿期 ( (oliguric phase) ) 持续时间为持续时间为7-14天；天； 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d, 17ml/h 无尿：每日尿量在无尿：每日尿量在100ml以下。以下。 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低（1） 氮质血症（氮质血症（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（质的含量增加。以尿素（urea）为主，）为主

6、，BUN增增加提示肾功能已严重受损。加提示肾功能已严重受损。（2）代谢性酸中毒（）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（3）水中毒（）水中毒（water intoxication） 原因：原因： 肾排水肾排水； ADH分泌分泌；分；分 解代谢解代谢 内生水内生水。 影响：影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。细胞水肿、稀释性低钠血症。 （4）高钾血症）高钾血症*（hyperkalemia）原因：原因： 排钾排钾 组织分解组织分解引起钾释放引起钾释放 酸中毒酸中毒 H+-K+交换交换 低血钠低血钠原尿中钠原尿中钠远曲小管远曲小管K+-Na+ 交换交换 “死亡三角死亡三角”：酸中毒、低

7、血钠、高血钾，互酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。为因果，形成恶性循环。 2. 多尿期多尿期 （diuretic phase） 特点：特点：尿量增加，尿量增加， 400ml/天天 35L/天；天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。钠，低血压、休克、低钾。 持续约持续约2周左右。周左右。 意义：意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。的信号。 机制：机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除3. 恢复期（恢复期（recovery phase） 特

8、点：特点：持续约持续约6 6月月1 1年；年； 与多尿期间无明显界限；与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。少尿期越长，肾功能恢复需时越长。（二）（二） 非少尿型非少尿型ARI1. 概念概念 非少尿型非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质是指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加发病初期并不减少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。）。2. 原因：原因： 同前同前 3. 3. 特点特点 GFRGFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比

9、重低）。有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较短，病程较短， 并并发症少，预后较好。无明显多尿期。发症少，预后较好。无明显多尿期。 若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。则病情更恶化，预后更差。四、防治原则四、防治原则（一）预防（一）预防 1. 1.控制原发病或致病因素控制原发病或致病因素 2.2.合理用药合理用药 3.利尿利尿 降低肾小管内压以增加降低肾小管内压以增加GFR （二）治疗（二）治疗1. 1.纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 持持“量出为入量出为入”的原则。的原则。 预防和处理高钾血症。预防和处理高钾血症。 2.2.纠正酸

10、中毒纠正酸中毒 3.3.控制氮质血症控制氮质血症 4.4.防治感染防治感染5.5.合理提供营养合理提供营养 6.6.血液净化疗法血液净化疗法 第二节第二节慢性肾功能不全慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency, CRI) 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌

11、功能障碍，这一病理衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为过程称为CRICRI。概述概述一、病因一、病因肾小球疾病肾小球疾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾血管疾病肾血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿酸性肾病尿酸性肾病多囊肾多囊肾肾结核肾结核放射性肾炎放射性肾炎 高血压性肾小动脉硬化结节高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎性动脉周围炎 肿瘤肿瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路结石尿路结石 二、二、 发病过程及机制发病过程及机制（一）发病过程（一）发病过程 （二）发病机制（二）发病机制1. 1.

12、 健存肾单位进行性减少健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续肾脏疾病持续破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾单位进肾单位进行性减少行性减少肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期健存肾单位血健存肾单位血流动力学变化流动力学变化晚期晚期肾小球硬化肾小球硬化肾功能肾功能失代偿失代偿2.2.肾小管肾小管间质损害间质损害 尿蛋白尿蛋白炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子补体血管活性物质补体血管活性物质趋化因子趋化因子生长因子生长因子细胞因子细胞因子 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞3.矫枉失衡矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是指机

13、体在对肾小球滤矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。代谢紊乱和肾性骨病。功能不全期功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙继继发性甲状旁腺功能亢进发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血血磷维持正常磷维持正常衰竭期衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不增加亦不能使血磷降低，加上能使血磷降低，加上PTH还有溶还有溶骨作

14、用使大量骨磷释放入血骨作用使大量骨磷释放入血肾性肾性骨病骨病(骨质疏松骨质疏松, 转移性钙化等转移性钙化等) 三、功能代谢变化三、功能代谢变化（一）氮质血症（一）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包，包括尿素、尿酸、肌酐。括尿素、尿酸、肌酐。常用指标：常用指标：血浆尿素氮（血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。功能的敏感指标。 GFR60%, B

15、UN略升高，但仍在正常范围；略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl. 与与GFR呈反比函数关系呈反比函数关系血浆肌酐（血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。敏感的指标。 在临床上常计算在临床上常计算肌酐清除率肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率肌酐清除率=（尿肌酐（尿肌酐每分钟尿量）每分钟尿量） /

16、血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 （二）（二） 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 1. 尿量的变化尿量的变化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia） （2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 机制：机制： 代偿性血量代偿性血量GFR； 溶质性利尿；溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏髓质高渗环境破坏浓缩功能浓缩功能（慢性（慢性 肾盂肾炎肾盂肾炎) （3) 少尿少尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。 残存肾单位太少残存肾单位太少 2. 2. 尿渗透压的变化尿渗透压的变化 （2）等渗尿：固定在）等渗尿：固定在1.0081.012（1）低渗尿：只能达到）低渗尿：只能达到1.020 (

17、正常尿相对密度为正常尿相对密度为1.0011.035)3. 尿成分的改变尿成分的改变 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿）血尿和脓尿 血尿：血尿： 镜下血尿镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下新鲜尿沉渣光镜下3个个RBC/HP或或10万万/小时尿小时尿 肉眼血尿肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。有血凝块。（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因原因 : 早期早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留等尚不发生滁留 2. 肾小管泌肾小管泌NH3、H+障碍，障碍，NaHCO3重吸

18、收减重吸收减 少，同时伴有少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。滞留，引起高氯性代酸。 晚期晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。 （四（四)电解质紊乱电解质紊乱1. Na+ 肾保钠功能肾保钠功能Na+排出排出“失盐性肾失盐性肾” 肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠 某些伴高血压的某些伴高血压的CRI病人病人+高盐（补钠）高盐（补钠）高高 钠钠充血性心衰充血性心衰 故对此类病人应故对此类病人应控制钠盐控制钠盐的摄入的摄入 原因原因 渗透性利尿渗透性利尿 残存肾单位溶质性利尿（尿残存肾单位溶质性利尿（尿 素）；残存肾单位

19、尿流快素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收妨碍重吸收 甲基胍的蓄积甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收抑制肾小管对钠的重吸收晚期晚期: : 少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 并发感染并发感染 钾盐应用过多钾盐应用过多 钾的摄入过多钾的摄入过多 钾的摄入过少钾的摄入过少 腹泻腹泻高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症2. K2. K+ + 早期早期: : 血钾可正常（只要尿量不减少）血钾可正常（只要尿量不减少）3.3.钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍 高血磷高血磷 低血钙低血钙 （五）（五） 其它病理生理变化其它病理生理变化. 肾性高血压（肾性高血压（renal hypertension） 发生率高发生率高

20、renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension GFR肾灌注量肾灌注量肾实质破坏肾实质破坏Na,HO2排出排出 舒血管物质舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌肾素分泌Na,HO2潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病 2. 肾性贫血（肾性贫血（renal anemia） 机制机制 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血液中毒性物质（如，甲基胍抑制血液中毒性物质（如，甲基胍抑制 红细胞生成；溶血；出血）红细胞生成；溶血；出血） 红细胞破坏加速红细胞破坏加速 铁的再利用障碍铁的再利用障

21、碍 出血出血 3. 出血倾向（出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制机制 骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放的释放抑制凝血抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降，血小板质的改变（粘附性下降， 与血肌酐相关）与血肌酐相关） 4.肾性骨营养不良肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）定义定义 是指是指CRICRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，状旁腺功能亢进，VitD3VitD3活化障碍和酸中毒引活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人

22、骨软起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。钙化等。（2) Ca 2+原因原因 高血磷；高血磷； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收；妨碍钙的吸收； VitD代谢障碍；代谢障碍； 高血磷刺激甲状旁腺高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，细胞释放降钙素， 抑制肠道吸收，引起血钙降低；抑制肠道吸收，引起血钙降低； 体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响影响 手足搐搦手足搐搦 *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。避免快

23、速纠正酸中毒，以免引起搐搦。 GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物质毒性物质肠钙吸收肠钙吸收 骨盐沉着骨盐沉着障碍障碍骨盐溶解骨盐溶解血血P血血Ca降钙素降钙素PTH肾性骨病肾性骨病骨骨CaCRI排排P ARI 与与CRI的小结比较的小结比较相同点相同点不同点不同点 ARI CRI病程病程 短、急促短、急促 长、缓慢长、缓慢尿量尿量 少少多多 多多少少血钾血钾 高高低低 低低高高临床表现临床表现 泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后预后 较好较好 差差 第三节第三节 尿毒症尿毒症(uremia)一、定义一、定义 急性、慢性急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分电解质、酸碱