呼吸机基础知识实用教案

1、呼吸机的临床(ln chun)应用 生理目标及临床目标 适应症 禁忌症 机械通气常见并发症 常用(chn yn)呼吸机模式的特点 常见参数的基本概念 呼吸机管路的连接 呼吸机常见报警的处理第1页/共71页第一页，共72页。生理(shngl)目标 改善或维持动脉氧合； 改善低氧血症，提高氧输送是机械(jxi)通气最重要的生理目标 支持和/或增加肺泡通气； AECOPD、颅内高压患者需目标性过度通气、 减少患者呼吸做功； 正常情况下，呼吸肌氧需占全身氧需13%; 呼吸窘迫时，占20-30%； 呼吸肌氧耗增加将加重其他器官的缺氧； 维持和/或增加肺容积； 肺不张、ARDS、肺炎、肺水肿时肺容积会明显

2、减少，通过膨肺、高PEEP、叹息、俯卧位通气可促进肺复张。第2页/共71页第二页，共72页。临床(ln chun)目标 纠正低氧血症 通过增加肺通气量、增加功能残气量、降低呼吸肌氧耗，纠正低氧血症； 纠正急性呼吸性酸中毒，降低PCO2； 缓解呼吸窘迫； 防止或改善肺不张； 防止或改善呼吸肌疲劳； 保证(bozhng)镇静和肌松剂使用安全性；第3页/共71页第三页，共72页。临床(ln chun)目标 减少( jinsho)全身氧耗； 降低颅内压； 促进胸壁稳定性；第4页/共71页第四页，共72页。 机械(jxi)通气的适应症第5页/共71页第五页，共72页。适应症 通气(tng q)异常 a

3、呼吸肌功能不全或异常，如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性下降、胸廓结构异常、格林巴利综合征、重症肌无力等； b 通气(tng q)驱动降低，如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病、中枢性呼吸衰竭等； c 气道阻力增加或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；第6页/共71页第六页，共72页。适应症氧合异常，如ARDS、顽固性低氧血症、需PEEP、呼吸(hx)功明显增加等；需使用镇静剂和/或肌松剂；降低氧耗（全身、心肌、呼吸(hx)肌）；需适当过度通气降低颅内压；需肺复张防止肺不张；第7页/共71页第七页，共72页。机械(jxi)通气的禁忌症没有绝对禁忌症；相对禁忌症： a 张力性气胸或气胸； b 大咯血或严重误吸引起的窒

4、息性呼吸衰竭； c 伴肺大泡的呼吸衰竭； d 严重心衰时机械通气可能影响心脏前后(qinhu)负荷，需调整参数降低影响 第8页/共71页第八页，共72页。呼吸机治疗(zhlio)常见并发症 气压伤 氧中毒(zhng d) 呼吸机相关肺部感染 气胸、纵膈气肿第9页/共71页第九页，共72页。自主呼吸(hx)与正压通气的区别第10页/共71页第十页，共72页。生理自主(zzh)呼吸与正压通气的区别 生理自主呼吸与正压通气的区别 自主呼吸时： 低氧 刺激呼吸中枢 发出吸气冲动 胸内负压 呼吸肌（膈肌、肋间肌等）收缩(shu su) 肺泡内压低于气道内压 气体内外界进入肺内 呼气 停止吸气 牵张反射

5、肺泡膨张第11页/共71页第十一页，共72页。生理自主呼吸与正压通气(tng q)的区别 正压通气时： 由呼吸机提供外源性压力(yl)，使气道内压力(yl)大于肺泡内压，从而使气体从呼吸机管道流向患者肺内，实现人工通气第12页/共71页第十二页，共72页。第13页/共71页第十三页，共72页。生理自主呼吸与正压通气(tng q)的区别第14页/共71页第十四页，共72页。第15页/共71页第十五页，共72页。常用呼吸机模式(msh)特点第16页/共71页第十六页，共72页。常用(chn yn)呼吸机模式特点 容量(rngling)控制型（定容） 第17页/共71页第十七页，共72页。常用(ch

6、n yn)呼吸机模式特点 压力(yl)控制型（定压）第18页/共71页第十八页，共72页。常用呼吸机模式(msh)特点 容量控制/辅助通气（CMV/AMV）（间歇正压控制通气IPPV）(A/C) 压力(yl)控制/支持通气(PCV/PSV) 同步间歇指令通气（SIMV） 容量型SIMV+PSV 压力(yl)型SIMV+PSV 气道双相正压通气（BIPAP）第19页/共71页第十九页，共72页。容量(rngling)控制通气（CMV） CMV是时间启动、容量限定、容量切换，与自主(zzh)呼吸完全相反，其潮气量和频率完全由呼吸机产生 CMV 适应征：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉和手

7、术中应用肌松剂后时，较少用。第20页/共71页第二十页，共72页。容量(rngling)控制通气（CMV）容量控制容量控制(kngzh)通气通气1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves第21页/共71页第二十一页，共72页。容量辅助(fzh)通气（AMV） AMV是压力或流速启动、容量限制、容量切换 AMV可保持呼吸机与患者(hunzh)吸气同步，以利于患者(hunzh)呼吸恢复，减少患者(hunzh)做功，且A/C可自动转换。当患者(hunzh)自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；当患者(hunzh)无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发

8、呼吸机时，呼吸机可转换到控制呼吸。第22页/共71页第二十二页，共72页。容量辅助(fzh)通气（AMV) AMV 适应征：需完全呼吸(hx)支持的患者。PFlow第23页/共71页第二十三页，共72页。容量辅助/控制通气(tng q)缺点 缺点：由于峰值流速不足，触发灵敏度低，使患者额外做功，总呼吸(hx)功增加，在自主呼吸(hx)较强的患者尤为突出； 清醒、非镇静患者往往出现人机不同步； 有可能发生过度通气和呼吸(hx)性碱中毒； COPD患者应用该模式时，有可能使肺泡陷闭； 当患者气道阻力增加或人机对抗时，由于有气道压力高限限制，潮气量难以保证。第24页/共71页第二十四页，共72页。压

9、力控制(kngzh)通气(PCV) PCV 时间启动(qdng)、压力限定、时间切换 PCV按预先设置的气道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力迅速达到预设值，然后流速下降，整个吸气期压力水平不变，然后到时间时切换到呼气，第25页/共71页第二十五页，共72页。压力(yl)控制通气(PCV)压力压力(yl)控制通气控制通气1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves第26页/共71页第二十六页，共72页。压力(yl)控制通气(PCV)的优缺点 优点： 具有控制通气安全性的特点，可控制压力，避免气压伤； 气流模式为减速气流，吸气早期流速较

10、高，有助于使塌陷肺泡复张，与人呼吸生理相符。 缺点 潮气量不能保证是最大的缺点，潮气量与压力有关(yugun)外，还与肺顺应性、气道阻力等有关(yugun)； 人机不配合； 可能会发生过度通气和呼吸性碱中毒。 第27页/共71页第二十七页，共72页。压力(yl)辅助通气(PSV/ASV) 是压力启动、压力限定、流速切换(qi hun) 自主呼吸期间，患者吸气，呼吸机管路内压力下降，触发呼吸机送气，使气道内压力迅速上升到预置压力值，且吸气相压力值不变，气流由开始吸气时最快，逐渐减低，当降到最高流速的25%时，停止送气，开始呼气。 脱机模式第28页/共71页第二十八页，共72页。压力(yl)辅助通

11、气(PSV)优缺点 优点 1、呼吸由患者控制(kngzh)，人机对抗少； 2、根据PSV支持水平不同，呼吸机做功可不同，PS超高，呼吸机做功越多，潮气量越高，可根据患者潮气量和呼吸频率调整PS。 3、PS在8-12cmH2O时，呼吸机可完全克服气管插管、按需阀的阻力，减少患者做功。 4、逐步降低PS支持水平，可有效锻炼呼吸机，有利于患者顺利脱机。第29页/共71页第二十九页，共72页。同步(tngb)间歇指令通气(SIMV) 是A/C模式与患者自主(zzh)呼吸的结合。 在同步触发窗内，患者自主(zzh)呼吸触发呼吸机，可行AMV，若无自主(zzh)呼吸或自主(zzh)呼吸微弱不能触发呼吸机，

12、在触发窗结束时呼吸机自动给予CMV，可有效避免人机对抗。 触发窗一般为CMV呼吸周期的后25%。第30页/共71页第三十页，共72页。同步(tngb)间歇指令通气(SIMV)第31页/共71页第三十一页，共72页。同步间歇指令(zhlng)通气(SIMV)SIMV 在触发窗之前，若出现自主呼吸且达触发灵敏度，可给予一次PS。容量型SIMV与A/C模式相近(xin jn)压力型SIMV与PCV相近(xin jn)第32页/共71页第三十二页，共72页。SIMV的优缺点 优点 1、减少人机对抗； 2、保留自主呼吸功能，有利于锻炼(dunlin)患者呼吸肌功能，有利于过度到脱机； 3、一定程度上保证

13、潮气量、避免气压伤； 缺点 1、可能导致过度通气、呼碱； 2、因按需阀反应迟钝、开始气流不能满足患者需要，可能有气体饥饿感，增加呼吸功； 3、COPD患者应用SIMV时，可能肺泡陷闭加重，建议用压力型SIMV。第33页/共71页第三十三页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(BIPAP) 是保留自主呼吸的PCV/PSV，气道内始终保持正压通气，根据不同参数设置，可变换成众多不同的呼吸模式(msh)，是一种万能模式(msh)。 定压型第34页/共71页第三十四页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(BIPAP)第35页/共71页第三十五页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(B

14、IPAP)第36页/共71页第三十六页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(BIPAP) 无自主呼吸(hx)时，BIPAP就是PCV； 在低压时，若有自主呼吸(hx)触发，予PSV，相当于SIMV+PSV； 若患者有完全的自主呼吸(hx)且高压、低压设置为同一数值时，BIPAP相当于CPAP。 若设置高压时间大于低压时间，允许患者在高压阶段自主呼吸(hx)时，BIPAP相当于APRV(气道压力释放通气)。第37页/共71页第三十七页，共72页。第38页/共71页第三十八页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(BIPAP) 有自主呼吸时，BIPAP允许(ynx)高压与低压之间切换，在

15、高、低压时间窗的后段设定触发窗，若患者有触发窗内有自主呼吸，可进行高低压切换。第39页/共71页第三十九页，共72页。气道双相正压通气(tng q)(BIPAP) 图第40页/共71页第四十页，共72页。第41页/共71页第四十一页，共72页。BIPAP的优缺点 优点：1、保持气道压力，防止气压伤； 2、气道压力水平稳定，可防止肺泡塌陷，有利于肺复张； 3、双向压力水平和吸呼比可随意调整，使用(shyng)范围更大； 4、保留自主呼吸，人机对抗小、对循环干扰较小，减少了肌松剂和镇静剂的使用(shyng)。 缺点 不保证潮气量第42页/共71页第四十二页，共72页。第43页/共71页第四十三页，

16、共72页。SIMV-Autoflow第44页/共71页第四十四页，共72页。SIMV-Autoflow第45页/共71页第四十五页，共72页。第46页/共71页第四十六页，共72页。第47页/共71页第四十七页，共72页。第48页/共71页第四十八页，共72页。呼吸机常见参数的概念(ginin)及意义第49页/共71页第四十九页，共72页。呼吸机常见(chn jin)参数的概念及意义第50页/共71页第五十页，共72页。呼吸机常见(chn jin)参数的概念及意义1.潮气量(VT) 潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼 出的气量，在机械通气(tng q)时，是指病人 通过呼吸机每一次吸入或呼出的气

17、量2.通气(tng q)频率(Rate) 是指每分钟内机械通气(tng q)的次数3.每分钟通气(tng q)量、通气(tng q)频率和潮气量三者间的关系 每分钟通气(tng q)量=通气(tng q)频率潮气量第51页/共71页第五十一页，共72页。呼吸机常见参数的概念(ginin)及意义4.吸气与呼气时间比（简称吸吸气与呼气时间比（简称吸/呼）呼）(I:E) 吸吸/呼比值大小与吸气流速密切相关。如潮气量不变，吸气流速增快，则吸气时间相应缩短，在呼吸周期呼比值大小与吸气流速密切相关。如潮气量不变，吸气流速增快，则吸气时间相应缩短，在呼吸周期不变的前题下，则吸不变的前题下，则吸/呼比值缩小；

18、呼比值缩小； 反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，则吸反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，则吸/呼增大。呼增大。 吸吸/呼通常可通过呼通常可通过(tnggu)调节吸气流速或呼气时间来获得调节吸气流速或呼气时间来获得第52页/共71页第五十二页，共72页。呼吸机常见参数(cnsh)的概念及意义5. 触发灵敏度触发灵敏度(Trigger Sensitivity) 触发灵敏度是指在使用辅助触发灵敏度是指在使用辅助(fzh)通气模式时，靠病人自通气模式时，靠病人自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机

19、械通气。这种感知域传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。这种感知域称为触发灵敏度称为触发灵敏度小题目：小题目： 若吸气触发值设定为若吸气触发值设定为2cmH20，现气道内气压为，现气道内气压为5cmH2O，患者吸气时气道内压下降到患者吸气时气道内压下降到_cmH20时，呼吸机送气。时，呼吸机送气。 A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20第53页/共71页第五十三页，共72页。呼吸机常见参数的概念(ginin)及意义6.吸气压力（吸气压力（PS） 吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平7.吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)以选

20、择能够达到满意的水平的最低以选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的多数学者认为满意的PaO2为为60mmHg氧中毒氧中毒 30天天 0.7 2天天 1.0 30小时小时一般一般FiO260%较为安全，若较为安全，若FIO2达达60%，低氧血症不能，低氧血症不能改善，不要盲目提高改善，不要盲目提高FIO2，可尝试以下操作：提高，可尝试以下操作：提高PEEP、延长吸气时间延长吸气时间(shjin)、俯卧位通气、高频振荡通气或加、俯卧位通气、高频振荡通气或加用吸气末停顿等；用吸气末停顿等；第54页/共71页第五十四页，共72页。呼吸机常见(chn jin)参数的概念及意义 8、PEE

21、P 呼气末正压 作用 保持气道开放 减少肺泡(fipo)动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡(fipo)萎陷 生理性PEEP大约3-5cmH2O； 治疗性PEEP使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变第55页/共71页第五十五页，共72页。最佳(zu ji)PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应(gngyng)时气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP第56页/共71页第五十六页，共72页。吸气(x q)末正压吸气末正压作用：促进小气(xio qi)道开放；改善肺内气体的分布；改善肺泡中氧的弥散；为计算顺

22、应性提供时间；通常设定时间：1015%，最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍第57页/共71页第五十七页，共72页。压力(yl)监测 气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性(tnxng)回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性(tnxng)回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞(zs)急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸第58页/共71页第五十八页，共72页。呼吸机管路(un l)的连接第59页/共71页第五十九页，共72页。呼吸机管路(un l)的连接

23、Insp 湿化罐湿化罐储水罐储水罐可不可不(k b)接接Y型管模肺模肺储水罐储水罐Exp 第60页/共71页第六十页，共72页。第61页/共71页第六十一页，共72页。呼吸机准备呼吸机准备(zhnbi)二、呼吸机准备二、呼吸机准备1.安全检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化罐加水、调节力臂的角度和长度安全检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化罐加水、调节力臂的角度和长度(chngd)2.接通电源打开空气压缩机、氧气和主机接通电源打开空气压缩机、氧气和主机3.检查每分钟通气量及气路压力表头读数是否在检查每分钟通气量及气路压力表头读数是否在0位置，若没有则按一定程序校正位

24、置，若没有则按一定程序校正第62页/共71页第六十二页，共72页。常用(chn yn)参数设置选择成人/ /儿童 选择模式：SIMVSIMV、BIPAPBIPAP、IPPVIPPV、PSVPSV等VT:8VT:810ml/kg RR:30bpm fSIMV1410ml/kg RR:30bpm fSIMV1420bpm(20bpm(成人) ) 12 1214ml/kg 40bpm 2014ml/kg 40bpm 2024bpm(24bpm(儿童）Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%Insp Time 25% T pause 10% T insp ris

25、e 5%2 FiO2:100% 2 FiO2:100% 根据PO2PO2、SPO2SPO2调整， 若PO2PO2达到60mmHg60mmHg以上，SPO2SPO2在95%95%以 上，FIO2FIO2尽量在1h1h内减到场(do chng)60%(do chng)60%以内；第63页/共71页第六十三页，共72页。常用(chn yn)参数设置Ps above PEEP 10cmH2o Ps above PEEP 10cmH2o PEEP: 5cmH2o Trigger:-2cmH2o PEEP: 5cmH2o Trigger:-2cmH2o （成人） 3cmH2o -1 3cmH2o -10c

26、mH2o 0cmH2o （儿童）报警(bo jng)(bo jng)设置 TApnea 15 TApnea 1520s Paw20s Paw高限：正常峰压加5%-10%5%-10% MV upper MV upper：10L/min Ftot10L/min Ftot：30-40bpm30-40bpm Lower:4L/min Lower:4L/min第64页/共71页第六十四页，共72页。呼吸常见报警呼吸常见报警(bo jng)原因原因及处理及处理第65页/共71页第六十五页，共72页。呼吸机常见报警(bo jng)的处理 原因原因 处理处理 气气 道道 压压 过过 高高 报报 警警1.1.呼

27、吸管道扭曲打折呼吸管道扭曲打折 重新连接管道重新连接管道2.2.呼吸道分泌物堵塞呼吸道分泌物堵塞 吸痰吸痰3.3.使用过程中湿化罐加水过多使用过程中湿化罐加水过多 降低湿化罐水位降低湿化罐水位 病人气路容积突然减少病人气路容积突然减少4.4.支气管痉挛支气管痉挛 解痉解痉5.5.人机对抗人机对抗 镇静、应用肌松药镇静、应用肌松药6.6.肺顺应性降低肺顺应性降低 应用应用PEEPPEEP7 .7 .高压报警上限设置过低高压报警上限设置过低 升高上限设定值升高上限设定值第66页/共71页第六十六页，共72页。呼吸机常见报警(bo jng)的处理 原因原因 处理处理 气气 道道 压压 过过 低低 报报 警