呼吸机的基本模式实用教案

1、呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3. 呼吸机的几个呼吸机的几个(j )重要重要参数参数4. 呼吸模式呼吸模式5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发第1页/共49页第一页，共50页。呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么什么(shn me)是呼吸机？是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子电子(dinz)打气筒！打气筒！开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈(fnku)(fnku)Vs.Vs.闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈反馈(fnku)(fnku)控制控制) )=安全、准确安全、准确第2页/共4

2、9页第二页，共50页。呼吸机系统呼吸机系统(xtng)简简图图第3页/共49页第三页，共50页。呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3. 呼吸机的几个重要呼吸机的几个重要(zhngyo)参数参数4. 呼吸模式呼吸模式5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发第4页/共49页第四页，共50页。自主自主(zzh)(zzh)呼吸呼吸 vs. vs. 正压通气正压通气Pressure压力(yl)Volume容量(rngling) I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气第5页/共49页第五页，共50页。吸气吸气(x

3、q)(x q)时：时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内(f ni)(f ni)Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织组织(zzh)(zzh)灌注减少灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗第6页/共49页第六页，共50页。呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3. 呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4. 呼吸模式呼吸模式5. 压力压力(yl)触发和流速触触发和

4、流速触发发第7页/共49页第七页，共50页。呼吸呼吸(hx)(hx)三要素三要素: :压力、容压力、容( (流流) )量和时间量和时间流速流速- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线压力压力(P )：Pressure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow时间时间( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正比通气、反比通气正比通气、反

5、比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换第8页/共49页第八页，共50页。重要呼吸重要呼吸(hx)参数参数压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线流速流速(li s)-(li s)-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp. = 潮气量潮气量VT / 顺应性

6、压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量第9页/共49页第九页，共50页。肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性：弹性(tnxng)第10页/共49页第十页，共50页。内源性内源性PEEPi / Auto-PEEP：COPD & Asthma 空气空气(kngq)滞留滞留第11页/共49页第十一页，共50页。Tim

7、e (s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量(liling)波形End Exp Flow 0第12页/共49页第十二页，共50页。呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3. 呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4. 呼吸模式呼吸模式(msh)5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发第13页/共49页第十三页，共50页。呼吸呼吸(hx)模式模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助(fzh)/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇

8、指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous) 控制控制(kngzh)呼吸方式：呼吸方式： 容量控制容量控制(kngzh)方式方式(VCV):Volume Control 压力控制压力控制(kngzh)方式方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support第14页/共49页第十四页，共50页。辅助辅助(fzh)/(fzh)/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临

9、床医生呼吸机根据临床医生(yshng)(yshng)的设定参数供气：的设定参数供气： 潮气量或压力潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure第15页/共49页第十五页，共50页。 优点优点 可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率可控制呼吸频率 缺点缺点 设置值有时设置值有时(yush)(yush)可能不能满足病人的通气需可能不能满足病人的通气需求求 需检查血气指标需检查血气指标(Po2(Po2、Pco2)Pco2) 当辅助呼吸增加时，分钟通气

10、量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警第16页/共49页第十六页，共50页。半自主型半自主型:同步间隙指令同步间隙指令(zhlng)通气通气 (SIMV) 临床应用：病人有一定临床应用：病人有一定(ydng)(ydng)频率的自主呼吸频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自

11、主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制病人触发的强制(qingzh)通通气气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气第17页/共49页第十七页，共50页。半自主型半自主型: :同步同步(tngb)(tngb)间隙指令通气间隙指令通气(SIMV)(SIMV) 优点优点 同步呼吸可改善同步呼吸可改善(gishn)(gishn)病人的舒适性病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生 缺点缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或

12、潮气量太低，对病人的支持的支持(zhch)(zhch)就会不足就会不足第18页/共49页第十八页，共50页。自主自主(zzh)型型(Spontaneous) 临床应用：病人临床应用：病人(bngrn)(bngrn)有足够的自主呼有足够的自主呼吸频率吸频率 定义定义 要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压(PEEP)(PEEP)作作用于整个自主呼吸过程中用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)第19页/共49页第十九页，共50页。 可减少呼吸作功可减少呼吸作功(

13、WOB)(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常通常(tngchng)(tngchng)是拔管前最后的通气模式是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主自主(zzh)型型(Spontaneous)第20页/共49页第二十页，共50页。 呼吸机监测一次呼吸开始呼吸机监测一次呼吸开始(kish)到下一次呼吸开始到下一次呼吸开始(kish)的时间的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气开，窒息通气开始始(kish)按照预设值（压力控制或容量控制方

14、式）工作按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息窒息(zhx)(zhx)通气双向转换通气双向转换 (Apnea Ventilation)(Apnea Ventilation)第21页/共49页第二十一页，共50页。控制控制(kngzh)呼吸呼吸容量控制容量控制(kngzh)(VCV):Volume Control压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线潮气量固定潮气量固定按病

15、人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/1kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化第22页/共49页第二十二页，共50页。 优点优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气(tng q)需求需求 缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和容易引起气压伤和心肺对抗心肺对抗控制呼吸控制呼吸(h

16、x)容量控制容量控制(VCV):Volume Control第23页/共49页第二十三页，共50页。控制呼吸控制呼吸(hx)压力控制压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形流速波形(b xn)(b xn)：递减波，随气道阻力而：递减波，随气道阻力而变化变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg 第24页/共49页第二十四页

17、，共50页。 优点优点 可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布改善气体分布 缺点缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人) 如吸气时间如吸气时间(shjin)延长延长(适当的吸气时间适当的吸气时间(shjin)延长以保证潮气量延长以保证潮气量), 病人可能需要病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸控制呼吸(hx)压力控制压力控制(PCV)第25页/共49页第二十五页，共50页。自主自主(zzh)呼吸呼吸压力支持压力支持(

18、PSV)压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)： 流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量第26页/共49页第二十六页，共50页。 低的低的PSV设定值设定值 5 - 1

19、0 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平 高的高的PSV设定值设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量的潮气量 可满足可满足(mnz)病人几乎总的通气要求病人几乎总的通气要求自主呼吸自主呼吸(hx)压力支持压力支持(PSV)第27页/共49页第二十七页，共50页。 优点优点 病人控制呼吸频率病人控制呼吸频率(pnl)(pnl)、潮气量和整个呼吸过、潮气量和整个呼吸过程程 克服吸气流速通过气管插

20、管和人工气道时的阻力克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力 病人感到舒适病人感到舒适 可减少人机对抗可减少人机对抗 缺点缺点 如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足平，可能会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱自主自主(zzh)呼吸呼吸压力支持压力支持(PSV)第28页/共49页第二十八页，共50页。 病人的评估值病人的评估值 监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)(7-10ml/1kg) 监测是否有呼吸频率的降低监测是

21、否有呼吸频率的降低 PSV PSV的适用人群的适用人群 有完整呼吸中枢有完整呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)的自主呼吸病人的自主呼吸病人自主自主(zzh)呼吸呼吸压力支持压力支持(PSV)第29页/共49页第二十九页，共50页。自主呼吸自主呼吸(hx): CPAP(持续气道正持续气道正压呼吸压呼吸(hx)压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度第30页/共49页第三十页，共50页。PEEP(PEEP(呼气呼气(h q)(h q)末端正压末端正压) ) 增加功能残气

22、量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合 使塌陷使塌陷(txin)(txin)的肺泡复原的肺泡复原 扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间 可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP第31页/共49页第三十一页，共50页。PEEP / CPAPPEEP / CPAP 优点：优点： 预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张 改善氧合改善氧合 潜在的副作用：潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低出量降低(jingd)(jingd) 气压伤气压伤

23、 增加颅内压增加颅内压第32页/共49页第三十二页，共50页。压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线半自主型组合半自主型组合: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气(tng q)(SIMV) (tng q)(SIMV) 强制呼吸强制呼吸 + + 自自主呼吸主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)第33页/共49页第三十三页，共50页。呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 机械通

24、气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3. 呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4. 呼吸模式呼吸模式(msh)5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发第34页/共49页第三十四页，共50页。触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度 触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度(chngd)(chngd) 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发第35页/共49页第三十五页，共50页。压力压力(yl)(yl)触发触发 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收

25、缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生病人作功使呼吸机回路系统内产生(chnshng)(chnshng)负压负压 X X第36页/共49页第三十六页，共50页。压力压力(yl)(yl)触发触发 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸(hx)(hx)机将机将触发呼吸触发呼吸(hx)(hx) 从病人吸气作功到呼吸从病人吸气作功到呼吸(hx)(hx)机触发呼吸机触发呼吸(hx)(hx)之间，之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插气体从吸气阀到插管时间）管时间） 如存在如存在AUTO-PEEP,AUT

26、O-PEEP,触发较困难触发较困难 ( (须克服须克服AUTO-PEEP)AUTO-PEEP) 气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure第37页/共49页第三十七页，共50页。人机对抗人机对抗(dukng)(dukng)存在存在AUTO-PEEPAUTO-PEEP时时, ,触发较困难触发较困难第38页/共49页第三十八页，共50页。压力压力(yl)(yl)触发触发 压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O -2 cm H2O 图中，前二次病人作功达到压

27、力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气(tng q)(tng q) 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气(tng q)(tng q)-2 cm H2O第39页/共49页第三十九页，共50页。流速流速(li s)(li s)触发触发 开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续(linx)(linx)气流（基础流速）进入病人呼吸回气流（基础流速）进入病人呼吸回路路Delivered flowReturned flowNo

28、 patient effortBase Flow无触发无触发(chf): (chf): 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速第40页/共49页第四十页，共50页。流速流速(li s)(li s)触发触发 病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移当病人开始吸气，一些连续气流转移(zhuny)(zhuny)至病人处，呼吸机将触发呼吸至病人处，呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发(chf): (chf): 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发触发(chf)(chf

29、)灵敏度灵敏度第41页/共49页第四十一页，共50页。流速流速(li s)(li s)触发触发 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功病人触发呼吸机工作所作的呼吸功 可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间发相比，可改善呼吸机的反应时间 克服气道漏气克服气道漏气( (设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏

30、度) )，用于小儿病，用于小儿病人人 可减少胸部手术病人伤口可减少胸部手术病人伤口(shngku)(shngku)疼痛疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第42页/共49页第四十二页，共50页。ILV各种新模式？各种新模式？“卖点卖点(mi din)”？“商业炒作商业炒作”？第43页/共49页第四十三页，共50页。基本呼吸模式基本呼吸模式(msh)的理解和的理解和应用最为关键！应用最为关键！呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制控制(kngzh)型型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同

31、步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)控制控制(kngzh)呼吸方式：呼吸方式： 容量控制容量控制(kngzh)方式方式(VCV):Volume Control 压力控制压力控制(kngzh)方式方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support回归回归(hugu)根本！根本！第44页/共49页第四十四页，共50页。ACCP Standards : 机械(jxi)通气的目标(Slutsky, 1993)CLINICAL 临床目标：临床目标：1. Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3. Relieve respiratory distress 减轻减