急性脑梗死溶栓治疗百问文稿2

1、急性缺血性脑卒中溶栓治疗百问1.急性缺血性脑卒中溶栓治疗年龄范围？急性脑梗死溶栓治疗的年龄目前我国卒中指南建议为1880岁（rt-PA及尿激酶）。2. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓的适应症？ 目前我国卒中指南建议的急性缺血性脑卒中溶栓适应症如下：（1）年龄1880岁；（2）发病4.5h内； （3）脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； （4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； （5）无禁忌症（6）患者或家属签署知情同意书。3. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓的禁忌症？存在下列情况者严禁应用rt-PA溶栓治疗（1）不能确定卒中发病时间(例如患者睡醒后发现卒中症状)。（2）昏迷或

2、严重意识障碍,伴有固定性眼球偏离和完全性偏瘫。（3）仅有轻微的功能缺损且很快恢复。（4）卒中发病时出现癫发作。（5）高血压:治疗开始前重复测量显示收缩压185 mm Hg或舒张压>110 mm Hg。（6）虽然CT扫描正常,但临床表现提示蛛网膜下腔出血。（7）推测存在脓毒性栓子。（8）患者在最近48 h内接受过肝素治疗,PTT延长,或者已知存在遗传性或获得性出血性体质(例如PT或APTT高于正常)。（9）INR>1.5。（10）血糖水平<2.8mmol/L或>22.0 mmol/L。相对禁忌证：具有存在下列任何情况，应慎重应用rt-PA。在每种情况下,必须仔细权衡潜在的

3、风险和益处。（1）严重的神经功能缺乏,NIHSS评分>22分。（2）年龄>80岁。（3）CT扫描发现广泛性大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)供血区梗死(脑沟回消失或灰白质界限模糊带,超过MCA供血区范围的1/3)。（4）最近3个月内发生过卒中或严重颅脑外伤,考虑其出血风险要高于治疗益处。（5）最近14d内有过重大外科手术。（6）患者已知有颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内动静脉畸形或颅内肿瘤病史，从临床医生的角度来看，其颅内出血的风险超过了治疗的潜在益处。（7）怀疑近期(30d内)有过心肌梗死。（8）近期(30d内)有实质性器官的活组织检查或手，从临床

4、医生的角度来看，难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。（9）近期(30d内)发生过内脏损伤或溃疡性创伤。（10）最近30d内发生过胃肠道或泌尿道出血，或任何活动性的或近期出血，从临床医生的角度来看,难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。（11）最近7 d内有过无法压迫部位的动脉穿刺（12）合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况,从临床医生的角度来看,治疗的风险超过其益处。4.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓药液配置方法？ 无菌条件下将一小瓶rt-PA干粉（10、20或50毫克）按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。 建议使用rt-PA包装盒

5、所附带的20毫克或50毫克包装中的移液管完成上述溶解操作。如果是溶解rt-PA 10毫克包装干粉，建议使用注射器。规格 10毫克 20毫克 50毫克终浓度为 加入干粉中的注射用水体积（毫升）a 1毫克/毫升 10 20 50b 2毫克/毫升 5 10 255.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应？rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应的发生频率分类依照MedDRA中的定义。MedDRA频率分类：很常见 >1/10常见 >1/100 和1/10不常见 >1/1000和1/100罕见 >1/100001/1000非常罕见 10000，包括孤立报告出血最常见的不良反应

6、就是出血，可导致红细胞比积和/或血红蛋白下降：很常见： 血管损伤处出血（如血肿） 注射部位处出血（穿刺部位处出血，导致放置部位处血肿，导致放置部位处出血）常见： 治疗急性缺血性脑梗死患者时发生的颅内出血（如脑出血，脑血肿，出血性卒中，卒中的出血性转变，颅内血肿，蛛网膜下腔出血），其中症状性颅内出血是主要的不良反应（可达10%，但不会引起整体死亡率和致残率的增加） 呼吸道出血（如咽部出血，鼻衄，咯血） 胃肠道出血（如胃出血，直肠出血，呕血，黑便，口部出血，牙龈出血） 瘀斑 泌尿生殖器出血（如血尿，泌尿道的出血） 输血（必要时）不常见： 颅内出血（如脑内血肿，卒中的出血性转变，颅内出血，蛛网膜下腔

7、出血） 心包积血 腹膜后出血（如腹膜后血肿）罕见： 实质脏器的出血（如肝脏出血、肺出血）非常罕见：眼出血如果发现存在潜在的出血危险尤其是脑出血，则应立即停止溶栓治疗，因rt-PA的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冰冻血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1克/升。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。免疫系统异常不常见：过敏反

8、应（如：过敏反应包括皮疹，荨麻疹，支气管痉挛，血管源性水肿，低血压，休克等）非常罕见：严重的过敏反应在极少数病例中曾观察到一过性、低滴度rt-PA抗体形成，但无法确立与之相关的临床意义。神经系统异常非常罕见：与神经系统相关的时间（如癫痫发作，惊厥，失语，言语异常，谵妄，急性脑综合症，越激，意识模糊，抑郁，精神病），通常与同时发生的缺血性或出血性脑血管疾病相关。血管异常不常见：血栓栓塞，可导致相关脏器发生相应后果胃肠道异常常见：恶心，呕吐其他很常见：血压下降常见：体温升高罕见：胆固醇结晶栓塞6.rt-PA溶栓治疗药液配伍禁忌？配置完毕的rt-PA药液不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄

9、糖对配置的溶液做进一步稀释（因为可导致溶液混浊）。rt-PA药液不能与其他药物混合。既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道（包括肝素亦不可以）7. rt-PA静脉溶栓治疗时的输入途径？rt-PA配制后应静脉给药。不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶，亦不能应用于同一输液管道（肝素亦不可以）。8. rt-PA溶栓治疗药液可稀释最低浓度？rt-PA配制的溶液可用灭菌生理盐水（0.9%）进一步稀释至0.2mg/ml的最小浓度。9.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓使用剂量及给药方式？推荐剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）。总剂量的10%在1分钟内静脉推入， 剩余剂量于其后1小时内持续静脉滴

10、注。10.急性脑梗死溶栓治疗的目的？脑组织对缺血的耐受性特别差，缺血中心区脑组织于几分钟内即发生永久性不可逆坏死，而周围低灌注区的脑组织（缺血半暗带区）对缺血的耐受时间相对较长，这部分脑组织可以通过迅速恢复血流而得到挽救，在缺血脑组织出现坏死之前,溶解血栓,使闭塞的脑血管再通,及时恢复缺血脑组织的供血,挽救缺血脑组织,从而减少或避免脑功能的缺损。从而改善患者的预后。因此，溶栓的主要目的是使闭塞的脑血管再通，挽救那些尚未坏死的半暗带区脑组织。11.急性脑梗死rt-PA动脉溶栓治疗的适应症：我国2011年发布的动脉溶栓的相对适应症：（1）年龄1880岁；（2）前循环患者不超过6h，后循环不超过24

11、h；（3）NIHSS评分424分；（4）脑CT已排除出血，且影像学检查提示组织无明显不可逆性改变；（5）患者或家属签署知情同意书。12. 急性脑梗死rt-PA动脉溶栓的禁忌症：（1）既往有颅内出血，包括可以蛛网膜下腔出血；（2）近3个月内有头颅外伤史；（3）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；（4）近2周内进行过大的外科手术；（5）近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；（6）近3个月内有脑梗死或心肌梗死；（7）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；（8）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（9）已口服抗凝药，且INR1.5；（10）48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；（11）

12、血小板计数低于100×109/L；（12）血糖2.7mmol/L；（13）收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg；（14）妊娠；（15）临床症状迅速好转；（16）患者无法合作。13.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗时的给药途径？目前急性脑梗死溶栓治疗主要有静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓两种。国内外的资料显示：动脉溶栓血管再通率为5578，静脉溶栓为3040。动脉溶栓颅内出血并发症为017，静脉溶栓为619，但是尚无明确的结论显示哪种方法更有价值。总之，动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员，费时多，拖延溶栓时问，花费昂贵，治疗有创，静脉溶栓方便快捷，省时省钱，几乎

13、无创，各有其优缺点，目前国内溶栓治疗仍以静脉溶栓为主。14.rt-PA静脉溶栓给药方式？加速给药？15.急性缺血性脑卒中局部动脉溶栓的优点？局部动脉内溶栓能将高浓度的药物直接注入血栓, 在再通闭塞血管方面可能较静脉溶栓更有效, 因为静脉溶栓中溶栓药物较少到达血流缓慢的靶血管, 影响治疗效果。另外, 还可有效的控制溶栓药物剂量, 因为在溶栓过程中随时造影观察, 并根据情况调整导管位置和溶栓药物剂量, 使其一直保持位于病变血管血栓近端或血栓内, 保证局部药物的高浓度, 一旦血管再通即停止用药, 避免盲目过度灌注溶栓药物。 动脉内局部药物灌注可与机械疏通相结合, 不仅加快血管再通, 提高再通率, 明

14、显改善神经功能, 且可减少动脉溶栓药物的剂量。因为机械疏通后可更有利于药物与血栓充分接触, 微导丝、微导管与血栓的接触可以作为一种机械作用, 疏通血栓, 使药物与血栓的接触面增加；另外,机械疏通作用可以加快建立闭塞段的前向血流, 有利于血管的快速再通。这使脑缺血时间缩短, 闭塞区域残留脑血流将大于神经细胞及血管内皮细胞生存所需水平, 明显改善患者预后, 这在动静脉溶栓中都已得到证实。16.急性脑梗死动脉内溶栓的时间窗？总体而言,目前比较认同的动脉介入溶栓治疗时间窗,前循环梗死为68h; 后循环梗死由于其预后差、病死率极高，脑干对缺血再灌注损伤的耐受性强, 可放宽至12h, 甚至2436 h。然

15、而由于个体差异, 脑缺血强度、侧支循环建立的快慢、多少各不相同,治疗的时间窗也不可能完全一样。有条件的医疗中心可借助MRI或SPECT检查,以了解血流动力学改变来决定是否可以溶栓治疗。颈内动脉系统急性脑梗死,当患者出现严重的神经功能障碍,头部CT平扫出现大脑中动脉高密度征(M1段血管闭塞的标志), 或早期皮质、灰白质界限消失和脑沟变浅；MRA或DSA显示颈内动脉及其主要分支或大脑中动脉M1段闭塞, 预后往往极差, 此刻溶栓时机应尽可能掌握在发病6h内,能在3h内则更好。多数资料表明在起病后的6h内进行动脉溶栓,ICH的发生率为10.9%32%;而在68h进行溶栓，ICH的发生率最高可达53%。

16、17.急性缺血性脑卒中动脉溶栓治疗的主要并发症？动脉溶栓和静脉溶栓的主要并发症相同,仍为症状性颅内出血而。目前临床报道ICH发生率为10.9%32%;发生ICH者病死率为83%86%。临床病情明显改善后不能力求影像学上的完美,为单纯提高血管再通程度而过度溶栓,从而导致增加医源性脑出血的发生概率。因此在溶栓过程中要对影像和临床的综合分析并做出正确的判断。严重的并发症包括动脉夹层、动脉瘤。对这类病例操作一定要十分谨慎、格外小心,避免与血管粗暴接触, 必要时可考虑支架成形。18.急性脑梗死发生后什么情况下选择动脉溶栓？ 急性脑梗死动脉溶栓治疗已成为恢复早期血流再灌注的主要措施。而梗死范围的缩小, 神

17、经功能缺损及残疾情况下降, 死亡率的下降均与脑梗死相关血管是否再通有关。动脉溶栓(Intra-arterial thrombolysi，IAT)是挽救缺血半暗带和治疗急性脑梗死的最有效方法之一，其机制在于使闭塞的脑血管迅速开通得到早期再灌注，恢复梗死区脑血流量，缓解因局部脑缺血导致的神经功能缺损体征和症状。动脉溶栓治疗急性脑梗死可以明显提高闭塞血管再通率。国际上第一个随机双盲多中心安慰剂对照动脉溶栓试验是PROACT试验, 在症状发作6h动脉溶栓显著提高了大脑中动脉急性闭塞血管的再通率。国外报道动脉溶栓的血管再通率为55% 78%,远高于静脉溶栓。根据美国神经放射杂志(AJNR)总结近年文献报

18、道, 颈内动脉闭塞的再通率平均为61% ,大脑中动脉闭塞的再通率平均为83%,而且大脑中动脉再通率M1>M2>M3段,椎基动脉再通率为63%。动脉溶栓的并发症主要为颅内出血、缺血再灌注损伤和血管再闭塞。颅内出血是动脉溶栓治疗的主要严重并发症,NINDS试验中溶栓后6%的患者发生症状性脑出血。出血发生与许多因素有关,如发病至溶栓时间、溶栓药的剂量、闭塞是否累及三级动脉、溶栓治疗时血压是否过高等。动脉溶栓提高了栓子周围溶栓药物的浓度,从而提高血管的再通率。同时由于降低了溶栓药物的使用量, 使溶栓治疗更为安全, 能够通过血管造影确认闭塞血管及侧支循环,并可监测血管再通的情况, 可以使用导

19、管和导丝的机械方法碎解栓子,为血栓形成及血管腔狭窄导致脑梗死的患者提供了行血管成形术的机会等。但动脉内溶栓有操作复杂, 不利于早期使用, 并要昂贵的设备和熟练的技术人员, 不利于基层医院开展等缺点。中国脑血管病防治指南建议:对发病6h以内急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉溶栓治疗。然而国外有学者认为由于闭塞发生部位、侧支循环情况、附近局部脑血流量的不同，有些患者可适当超出，不应严格规定在6h以内，例如对于椎基底动脉系统梗死溶栓治疗的适应证和时间窗皆可适当放宽，这可能与脑干较大脑半球更耐受缺氧和再灌注损伤有关。因此，仍需要更多的研究去寻找能客观判断溶栓治疗的时间窗的依据

20、。19.急性缺血性脑卒中动脉溶栓方式及效果比较？动脉溶栓可分为区域性和超选择性动脉溶栓。区域性动脉溶栓是将导管置于闭塞血管近端的动脉主干，如颈内动脉、椎动脉，通过导管注药溶栓。由于闭塞血管近端血流缓慢或接近停滞，因此能够抵达血栓处的药物浓度较低，适合于颅颈大血管的急性闭塞，但对于颈内动脉终末段、大脑中动脉、基底动脉及其分支血管的急性闭塞，溶栓效果较差。超选择性动脉溶栓则是将微导管头端置入血栓内或血栓近端，其优于区域性动脉溶栓之处主要为： 在溶栓之前可以先利用微导丝及微导管机械疏松、破碎血栓，从而有利于血栓的溶解；溶栓靶点处溶栓药物浓度非常高，溶栓效果佳；可能降低溶栓药物总量，从而减少全身出血风

21、险。早期静脉溶栓再通失败时，仍有可能在血栓局部应用补救性动脉溶栓治疗。这一方法尤其适用于大块血栓的缺血性卒中，如发生在大脑中动脉近端、颈动脉、基底动脉的血栓闭塞。在有经验的卒中中心，补救性治疗可提供更高的再通率而且相对安全。溶栓治疗的血管再通率与预后相关，而溶栓治疗的时间窗短，不能通过增加药量等方法提高血管再通率。有文献报道，动脉溶栓治疗血管再通率最多只有63，特别是对于那些多发的硬化斑块来说，溶栓治疗是很难使硬化斑块溶解的。近年来，血管内支架治疗慢性颈内动脉狭窄病变的研究越来越多，而且取得了比较令人满意的疗效，手术成功率高，并发症低，但有关于对急性脑梗塞患者行支架植入治疗的报道较少。20.什

22、么情况下选择动、静脉联合溶栓？ 动、静脉联合溶栓可兼顾静脉溶栓简单、快速和动脉溶栓高效的优点。多项研究证实动静脉联合溶栓较静脉溶栓临床较好转归率高，而出血风险不增加。单纯的动脉溶栓因耗时增加可能错过最佳溶栓时机，而动、静脉联合溶栓治疗可以利用早期静脉溶栓操作简单、方便快捷的优点。相对于单纯动脉溶栓，动静脉联合溶栓的优势可能在于提前溶栓时间，通过静脉溶栓使得血栓体积缩小，从而有利于动脉溶栓。因此，有建议基层医院临床医师对于符合溶栓适应证患者，可以在静脉溶栓的同时立即转送至有神经介入治疗条件的医院进行可能需要的动脉溶栓，以最大程度开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，改善临床预后。 临床工作中的一个常见疑

23、惑是如果静脉给予足量的溶栓药，然而效果不佳，但此时尚在动脉溶栓时间窗以内，是否可以进行动脉溶栓（接近于动静脉联合溶栓）。有学者对足量rt-PA（0.9 mgkg）静脉溶栓但未及时开通的缺血性脑卒中患者（经颅多普勒检测静脉溶栓1h后闭塞血管仍未开通，而发病尚在6h以内）给予动脉溶栓，动脉溶栓后再通率为725，而症状性脑出血发生率为58，病死率为44，提示对于足量静脉溶栓的患者，如果即刻效果不佳，仍然可以考虑联合动脉溶栓。21.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗综合流程： 主要包括：院前处理、急诊室处理、急性期的诊断与治疗。（1）院前处理：迅速识别疑似脑卒中患者，进行简要评估和急救处理（包括处理气道

24、、呼吸和循环问题、建立静脉通道、吸氧等措施）,并尽快送到附近有条件的医院（有溶栓经验及危重症处理能力的诊疗中心或部门）。（2）急诊室处理：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，密切观察生命体征，尽可能在到达急诊室后4560分钟内完成脑CT、血液常规、生化等理化评估，做出合理治疗决定。必要时呼叫二线医生再次评估。（3）急性期诊断与治疗：溶栓前再次详细的病史采集、神经系统查体及脑卒中量表评估病情严重程度；如有条件或必要时可行脑病变及相关血管病变的检查、检验。一般处理：吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持。特殊治疗：迅速开通梗死血管：rt-PA静脉溶栓。溶栓过程专科

25、监护（如卒中单元）。22.院前如何做到迅速识别卒中？院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到具备溶栓条件的医院。（1）熟练使用“辛辛那提院前卒中量表”，有助于急诊医师在入院前就区分出可能卒中的病人。辛辛那提（Cincinnati）院前评估寻找下例体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）：正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力（令病人闭眼，双上肢伸出10秒）：正常：两上肢运动一致或无移动异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲若上述三个现象有任何一种存在异常

26、状况且是新发作，中风的概率为72%，若三项均有时为85%。 图文解：辛辛那提院前评估言语表达：要求患者说：“今天天气晴，有时多云，偶有阵雨”。简单说就是：“笑一笑，动一动，说一说” 快速识别脑卒中患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐（2）洛杉矶院前卒中筛查洛杉矶院前卒中筛查如下内容: 最后一次知道患者无症状的时间; 年龄45岁(是、不详、否) ，无发作性癫痫或癫痫病史(是、不详、否)，症状持续时间24h(是、不详、否)，发病前，

27、患者未卧床或依赖轮椅(是、不详、否)，血糖在60400mg·dL-1(3.322.2mmol·L-1) ( 是、不详、否) ; 微笑呲牙( 正常，右侧低垂，左侧低垂) ，握力( 正常，右侧力弱，不能抓握，左侧力弱，不能抓握) ，臂力( 正常、右侧漂移、右侧落下、左侧漂移、左侧落下) ，根据查体，患者单侧力弱( 是、否) 。如果选项是“是”或“不详”，符合卒中标准。卒中生存链7D原则：（1）Detection 发现 识别卒中的症状和体征（2）Dispatch 派遣 拨打急救电话，EMS 优先派遣（3）Delivery 转运 迅速运输，院前通知医院（4）Door 到院 即时急诊

28、分诊（5）Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查（6）Decision 决策 诊断和决定适合的治疗（7）Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施23.急性缺血性脑卒中溶栓治疗中心治疗人员的规范培训包括什么？ rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关；不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关；有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果与NINDS研究是相符的。为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进行规范培训。 （1）卒中的迅速识别：FAST试验等。（2）急诊接诊医师的一般评估（10min内）包括：评估生命体

29、征；吸氧（鼻导管）；建立静脉通路；开立检查、检验项目（头部CT平扫，12导心电图，血常规，凝血像，肝肾功，电解质，血糖）；完成神经科专科查体；通知神经科二线医生。（3）入院前30min内完成头部CT阅片，检验结果判读。（4）入院后专科医师的再次评估（溶栓适应症、禁忌症），溶栓决策并实施：10min内。（5）溶栓结束后抗栓及进一步脑血管评估等决策。（6）卒中知识继续教育，及时掌握世界卒中诊疗的最新进展，每年至少接受8学时的脑血管病相关知识继续教育。卒中中心每年至少进行2次有关脑卒中的紧急治疗以及预防知识的公共教育活动。同时对卒中中心的各组成部分及其整体进行质量评估（包括对具体实施方法和治疗结果的

30、评估）与完善。24.急性脑梗死溶栓治疗前患者血压高值的处理策略？ 高血压是维持充足脑灌注的代偿机制，缺血性卒中患者的脑血管自我调节功能受损，脑血流量依赖于全身的血压水平。一般情况下，发生缺血性卒中后24小时之内的高血压可以不予特殊处理，部分患者血压在卒中后一小时左右可以自发下降。但考虑到溶栓治疗存在出血转化的风险，部分患者需要血压管理。建议首选口服药物，一般可选用卒中前使用药物。应避免使用强效且半衰期长的药物，如舌下含服硝苯地平等。如遇以下情况需考虑适当降压治疗：(1)急性缺血性卒中发生后血压220120mmHg(既往有大于此记录者除外)。(2)急性心肌梗死(特别是伴左心衰竭)。(3)高血压危

31、象。(4)肾功能衰竭。(5)急性肺水肿征象。(6)高度怀疑主动脉夹层。(7)怀疑存在视网膜剥离。总体处理原则：积极、平稳控制过高血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化。降血压宜缓慢进行,急速大幅降压易产生脑缺血。降血压要遵循个体化原则。维持降血压效果的平稳性。在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。Stroke杂志2012年10月刊登的一项数据分析表明，溶栓前降压治疗会延滞治疗时间。研究人员对于2007年至2010年于24家随机选择的社区医院进行的“通过干预性行为改变策略提高卒中治疗”（INSTINCT）试验中的组织纤溶酶激活物（t-PA）治疗的患者进行连续性纳入。对比溶栓前

32、进行降压治疗和没有进行降压治疗的患者入院后到治疗时间间隔（DTT）之间的差异。随后使用对数回归对一般情况、卒中危险因素、家庭用药情况计算倾向性评分。结果发现：在所分析的534位组织纤溶酶激活物治疗的卒中患者中，95位接受了溶栓前降压治疗。非匹配队列中，接受溶栓前降压治疗的患者较没有接受降压治疗的患者DDT延长(平均增加9分钟; 95% 可信区间：216分钟) 。在倾向匹配后，接受溶栓前降压治疗的患者较溶栓前没有接受降压治疗的患者DTT增加更多 (平均增加10.4分钟; 95% 可信区间, 1.918.8)由于卒中预后与rt-PA的使用时间点相关。患者DTT越长，患者进行rt-PA治疗的机会就越

33、少，预后可能越差。因此需要进一步研究讨论溶栓前血压管理以降低DTT，提高治疗质量。25.急性缺血性脑卒中溶栓后需要扩容吗？ 对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane 系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。所以对一般缺血性脑卒中患者，不推荐常规扩容治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能出现脑水肿加重、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。26.急性脑梗死溶栓治疗过程中需要监护吗？溶栓治疗（动脉

34、、静脉）属于特殊治疗，由于存在一定的风险（颅内外脏器出血），因此需要一定时间的生命体征监护及专科相关的神经功能定期评估。建议：（1）溶栓患者入住神经科监护病房或卒中单元并进行特级护理及生命体征监护。（2）溶栓治疗期间：密切监测神经功能状态。特别强调血压监护： 监测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 监测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 监测神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象。如果病情出现恶化后

35、及时复查头部CT，否则在溶栓24h后复查头部CT。（3）定期神经功能评估：q 30min*1h；q 1h*23h（4）如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停用溶栓药物，评估生命体征并重新评估神经功能，并立即行脑CT（或MRI）检查27.急性脑梗死溶栓治疗常规监护及处理包括哪些重要内容？推荐（指南）的常规监护处理包括：（1）卒中发病后至少最初48h应连续进行心脏监测，特别是对以下患者:已知有心脏病史;有心律失常史;血压不稳定;有心衰病史或存在心力衰竭的临床症状和体征;基线ECG异常;脑梗死部位累及岛叶、皮质。（2）血氧饱和度监护，建议使用脉搏血氧测定仪监测血氧。（3）低氧血症患者(血气分析或脉

36、氧饱和度监测S02<92%)应予吸氧。（4）潜在可逆性呼吸功能不全的患者应予给予气道管理，如气管插管。（5）血压个体化管理：不推荐常规行降压治疗，除非反复测量血压水平很高(缺血性卒中>200220/120mmHg;出血性卒中>180/105mm/Hg。（6）合并心力衰竭、主动脉夹层分离、急性肾功能衰竭，血压中等以上升高的卒中患者，推荐立即进行降压治疗，但应谨慎用药。（7）推荐的目标血压值:有高血压史者:180/100105mmHg；无高血压史者:160180/100mmHg.接受溶栓治疗者：应尽可能避免使收缩压超过180mmHg。（8）推荐的降压药物:静脉给予拉贝洛尔或乌拉地

37、尔；静脉给予硝普钠、硝酸甘油；口服卡托普利。（9）应避免使用硝苯地平等任何可使血压急剧下降的药物。（10）应避免并积极治疗低血压，特别是经过补充足够液体血压仍不稳定的患者;需要时，给予扩容药物和(或)给予儿茶酚胺类药物(肾上腺素0.12mg/h+多巴酚丁胺550mg/h)。（11）建议监测血糖，特别是对那些已知的糖尿病患者。（12）由于高血糖有害，不推荐给予糖溶液。（13）当血糖水平10mmol/L时，建议静脉滴注胰岛素治疗控制血糖。（14）发现低血糖者需要立即纠正，如：建议立即静脉团注葡萄糖或滴注10%20%的葡萄糖纠正低血糖。（15）监测体温，体温37.5时应予以治疗。（16）对发热病例，

38、建议首先寻找可能的感染(部位和病因学)，以开始恰当的抗生素治疗。（17）对于免疫功能正常的患者，不推荐预防性使用抗生素、抗霉菌或抗病毒药物。（18）建议监测并纠正体液与电解质紊乱。（19）禁用低张液体(0.45%Nacl或5%葡萄糖)，因为可通过降低血浆渗透压来增加脑水肿的危险性。28.脑梗死溶栓治疗常用的神经功能评分量表主要有那些？（1）美国国立卫生院脑卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandinavian Stroke S

39、cale，SSS）（4）改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRs）（5）欧洲卒中量表（The European Stroke Scale，ESS）（6）Barthel指数（Barthel Index）量表介绍：美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）,是目前国际上最常用量表，于1989年，由Cincinnati大学卒中中心的研究者为急性脑卒中的研究而设计的。它由语言、认知、视野缺损、运动、感觉和反射等15个项目组成。1994年修订为同时检测患侧与健侧。NIHSS有很好的真实性和可

40、靠性，主要用于确定药物效果，比较急性卒中患者基线的原始评估和随访3各月的评估，真实性不受评定人员变化的影响，广泛用于脑卒中急性期评定。评分根据起始急性期的表现，而不是评估者认为他们能做什么，按表评分，记录结果。不要更改记分。总的说来，如果患者不能执行一个任务，也可能给最差的分数。患者严重失语而完全缄默也可以2分，严重构音障碍导致的根本不能讲话也可以给2分。大体上，高于15分的患者是大的卒中，415分是中等卒中，小于4分的是小卒中。检查大约需要5min。NIHSS优点：快速检查急性卒中，容易学习。缺点：对后循环卒中不是很好。量表对语言功能进行加权。如：主要以脑干损害的患者尽管明显功能缺失，但评分

41、也不是很严重。项 目 评 分 标 准 1A.意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择 1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。0=清醒，反应灵敏1=嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3=昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1B.意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。0=两项均正确1=一项正确2=

42、两项均不正确1C.意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0=两项均正确1=一项正确2=两项均不正确2.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记 1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无

43、强迫凝视或完全凝视麻痹）2=强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）3.视野：若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1分。若全盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。0=无视野缺损1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（包括皮质盲）4.面瘫：0=正常1=轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、6.上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举 90°，仰卧时上抬45°，掌心向下，下肢卧位抬高30°，若上肢在1

44、0秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：0=无下落，置肢体于90°（或45°）坚持10秒1=能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=试图抵抗重力，但不能维持坐位90°或仰位45°3=不能抵抗重力，肢体快速下落4=无运动9=截肢或关节融合解释：5A左上肢；5B右上肢下肢：0=无下落，于要求位置坚持5秒1=5秒末下落，不撞击床2 =5秒内下落到床上，可部分抵抗重力3=立即下落到床上，不能抵抗重力4=无运动9=截肢或关节融合解释：6A左下肢 ； 6B右下肢7肢体共济失

45、调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记 9分，并解释。0=无共济失调1=一个肢体有2=两个肢体有，共济失调在： 右上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释： 左上肢1=有，2=无9=截肢或关节融合，解释：右上肢 1=有，2=无9=截肢或关节融合解释：左下肢 1=有，2=无9=截肢或关节融合解释：右下肢1=有，2=无8感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分

46、。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处 上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分。0=正常1=轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）2=重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）9 语言：命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记 3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0=正常1=轻-中度失语：流利程度和理解能力部

47、分下降，但表达无明显受限2=严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难3=不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10构音障碍：读或重复表上的单词。若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记 9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。0=正常1=轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解2=言语不清，不能被理解，但无失语或 与失语不成比例，或失音9=气管插管或其他物理障碍，解释：911忽视：若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正常。视空间忽视或疾病

48、失认也可认为是异常的证据。0=正常1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉的双侧同时刺激忽视2=严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）是1988年我国神经病学专家制定，并几经修订，于1995年在我国第四次脑血管病学术会议通过使用。项 目 评 分 标 准 意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：年龄 ? 现在是几月?相差2岁或1个月都算正确均正确 0一项正确 1都不正确，做以下检查两项指令（可以示范）：握拳、伸拳；睁眼、闭眼均完成 3完成一项4都不能完成，做以下检查强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让（躲避动作

49、） 6定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）7肢体伸直 8无反应 9水平凝视功能正常0侧视运动受限 2眼球侧凝视4面肌正常 0轻瘫、可动1全瘫 2言语正常 0交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多2可简单对话、但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5词不达意6上肢肌力V°正常 0IV°（不能抵抗外力）1III°抬臂高于肩2III°平肩或以下 3II°上肢与躯干夹角45°4I°上肢与躯干夹角45° 50°不能动6手肌力V°正常0IV°（不能紧握拳）1III°

50、握空拳、能伸开2III°能屈指、不能伸3II°屈指不能及掌4I°指微动 50°不能动6下肢肌力V°正常0IV°（不能抵抗外力）1III°抬腿45° 以上，踝或趾可动 2III°抬腿45° 左右，踝或趾不能动3II°抬腿离床不足45°4I°水平移动，不能抬高50°不能动6步行能力正常行走 0独立行走 5米以上，跛行1独立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立5卧床6备注：最高分 45分； 最低分0分； 轻型 015分；

51、中型1630分； 重型3145分斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）是1985年设计的脑卒中评定量表，它包括意识水平、定向力、语言、眼球运动、面部及肢体瘫痪和步态等9个项目。SSS是最省时、项目含义最清楚的量表，虽然它记录了较少的症状进展，但这些记录对病人的结局有较严重的影响。SSS最适合评估颈动脉供血区域功能的缺失。检查大约需要5min。项 目 评 分 标 准 意识6= 完全清醒4= 嗜睡（唤醒后意识完全清醒）2= 昏睡（对语言刺激有反应，但不完全清醒）0= 昏迷定向力（时间、地点、人物）6= 三项均正常4= 两项正常2= 一项正常0= 所有定

52、向力丧失眼球运动4= 无凝视麻痹2= 有凝视麻痹0= 眼球分离语言10= 无失语6= 词汇减少，语言不连贯3= 语句短缩，不能说长句0= 仅能说是或不，或不能言语面瘫2= 无面瘫或不肯定0= 有面瘫上肢肌力（瘫痪侧）6= 抬臂肌力正常5= 抬臂肌力减弱4= 抬臂时肘部屈曲2= 能运动，但不能对抗重力0= 完全瘫痪手的肌力（瘫痪侧）6= 正常4= 减弱2= 指尖不能触到手掌0= 完全瘫痪下肢肌力（瘫痪侧）6= 正常5= 伸膝抬腿时肌力减弱4= 抬腿时膝部屈曲2= 能运动，但不能对抗重力0= 完全瘫痪步行能力12= 独立行走5米以上9= 独立行走，需扶杖6= 有人扶持下可以行走3= 独自坐立，不需

53、支持0= 卧床或坐轮椅改良Rankin量表（mRs）患 者 状 况 评分标准 完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助4重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5欧洲卒中量表（ESS）：是Hantson等于1994年为大脑中动脉卒中的临床试验而设计的，该量表包括意识水平、定向力、语言、视野、凝视及面瘫等14个项目。该量表真实性及敏感性较好，但评定的项目相对较多。对运动项目严重加权。平均检查时间8min。项 目 评 分

54、标 准 意识水平10 清醒，反应灵敏8 嗜睡，最小刺激能唤醒，可回答问题、执行指令6 昏睡或反应迟钝，需反复刺激或强烈痛刺激才有反应4 任何刺激均不能唤醒，对痛刺激有躲避反应2 任何刺激均不能唤醒，对痛刺激出现去大脑强直0 任何刺激均不能唤醒，对痛刺激无反应理解能力（不可以示范）口头下达指令：伸舌、用手指一下鼻子、闭眼8 三项指令均完成4 完成两项或一项0 三项均不能完成语言与患者进行简单对话8 正常6 轻度找词困难，但可进行交谈4 严重找词困难，交谈困难2 只能说是或不0 哑视野8 正常0 缺失凝视让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，先观察其眼球休息时的位置，然后嘱其跟随检查者移动的手指，向左右方向移动8 正常4 眼球居中，向一侧注视受限2 双眼向一侧凝视，尚可回到中线0 双眼向一侧凝视，不能回到中线下部面肌运动8 正常4 轻瘫0 全瘫上肢保持上抬45°掌心相对，置于中线两侧，闭眼维持 5秒。4 上肢可保持体位5秒3 上肢可保持体位5秒，但患手旋前2 上肢在5秒内下落，但可保持较低的位置1 上肢不能保持体位，但试图对抗重力0 上肢下落上肢保持上抬 90°4 正常3 上肢可伸直，但运动不充分2 上肢屈曲1 轻微运动0 无运动伸腕8 正常6 运动充分，力量减弱4 运动不充分2 轻微运动0 无运动手指力量