第四十六章胰腺疾病

1、1第四十六章第四十六章 胰腺疾病胰腺疾病231. 胰的位置与毗邻胰的位置与毗邻42. 胰的分部胰的分部53. 胰腺的血液供应胰腺的血液供应64. 胰管的解剖关系胰管的解剖关系75. 胰管的开口及胰腺的功能胰管的开口及胰腺的功能8第二节第二节 胰胰 腺腺 炎炎9 急性胰腺炎是常见的急腹症之一。急性胰腺炎是常见的急腹症之一。按病理分类可分为按病理分类可分为水肿性和出血坏死水肿性和出血坏死性胰腺炎性胰腺炎。急性水肿性胰腺炎病情轻，。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；出血坏死性胰腺炎则病情凶预后好；出血坏死性胰腺炎则病情凶险，死亡率高，不仅表现为胰腺的局险，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉

2、及全身多个脏器。部炎症，而且常常涉及全身多个脏器。 一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎10 1胆道疾病胆道疾病 2过量饮酒过量饮酒 3十二指肠液反流十二指肠液反流 4创伤因素创伤因素 5胰腺血循环障碍胰腺血循环障碍 6其他因素其他因素 （一）致病危险因素（一）致病危险因素11胆总管结石胆总管结石胆囊结石胆囊结石胆道疾病胆道疾病（一）致病危险因素（一）致病危险因素一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎12胆道蛔虫胆道蛔虫一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（一）致病危险因素（一）致病危险因素13一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（一）致病危险因素（一）致病危险因素14十二指肠液反流十二指肠液反流一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（

3、一）致病危险因素（一）致病危险因素15（二）发病机制与病理生理（二）发病机制与病理生理 在正常情况下，胰液中的酶原只有在正常情况下，胰液中的酶原只有在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活后，方具有消化功能。在上述致病激活后，方具有消化功能。在上述致病因素存在时，因素存在时，各种胰酶通过不同途径相各种胰酶通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，这些具继提前在胰管或腺泡内被激活，这些具有活性的胰酶将产生局部和全身损害。有活性的胰酶将产生局部和全身损害。 16磷脂酶磷脂酶a 溶血卵磷脂溶血卵磷脂 细胞坏死细胞坏死胰舒血管素胰舒血管素 血管扩张血管扩张 通透性增加通

4、透性增加 脂肪酶脂肪酶 胰周脂肪坏死胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子脂肪酸与钙离子 结合结合 皂化斑形成皂化斑形成 血钙降血钙降 低、手足抽搐低、手足抽搐 弹力蛋白酶弹力蛋白酶 可破坏血管壁胰腺导管可破坏血管壁胰腺导管 胰腺出血和坏死胰腺出血和坏死（二）发病机制与病理生理（二）发病机制与病理生理 胰腺和胰周胰腺和胰周组织的广泛组织的广泛充血、水肿充血、水肿甚至出血、甚至出血、坏死，并在坏死，并在腹腔和腹膜腹腔和腹膜后渗出大量后渗出大量的液体。的液体。17 胰液排出受阻胰液排出受阻 梗阻解除梗阻解除炎症消退炎症消退胰管内压增高胰管内压增高 胰管上皮受损胰管上皮受损 胰酶激活胰酶激活 胰腺自我消化胰腺

5、自我消化 胰腺充血水肿胰腺充血水肿( (水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎) ) 梗阻未解除梗阻未解除大量胰酶激活大量胰酶激活胰腺及周围组织消化胰腺及周围组织消化 出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿痊愈痊愈 并发症并发症 modsmods （二）发病机制与病理生理（二）发病机制与病理生理 18 基本病理改变是胰腺呈不同程度的基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。水肿、充血、出血和坏死。 1急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿胀变硬，被病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿胀变硬，被膜紧张。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。膜紧张。有时可

6、发生局限性脂肪坏死，但无出血。 2急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 病变以胰腺实质坏死、出血为特征。胰腺肿胀，病变以胰腺实质坏死、出血为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，严重者整个胰腺变黑。呈暗紫色，分叶结构模糊，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶。腹腔内有血性腹腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。水或血性混浊渗液。 （三）病（三）病 理理19正常胰腺组织正常胰腺组织（三）病（三）病 理理20水肿性胰腺炎水肿性胰腺炎（三）病（三）病 理理出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎21(一一)腹痛腹痛(二二)腹胀、呕吐腹胀、呕吐(三三)腹膜炎体征腹膜炎

7、体征(四四)发热、黄疸发热、黄疸 (五五)休克休克中上腹偏左，持续剧痛，可放射至背中上腹偏左，持续剧痛，可放射至背部、左肩，加重时腹痛可扩散至全腹部、左肩，加重时腹痛可扩散至全腹起初为反射性，后为肠麻痹所致起初为反射性，后为肠麻痹所致中上腹中上腹全腹全腹胰腺坏死组织吸收致发热，胆胰腺坏死组织吸收致发热，胆总管结石或总管结石或oddi括约肌痉挛或括约肌痉挛或胰头压迫致黄疸。胰头压迫致黄疸。由于胰腺坏死分解产生的血管活性物质由于胰腺坏死分解产生的血管活性物质致血管扩张，及胰周肿胀、大量渗液致致血管扩张，及胰周肿胀、大量渗液致血容量血容量。（四）临床表现（四）临床表现22 (六六)消化道出血消化道出

8、血(七七)出血征象出血征象(八八)多器官功能衰竭多器官功能衰竭(九九)腹部包块腹部包块应激性溃疡所至应激性溃疡所至gray-turrer征（腰部蓝征（腰部蓝-棕色斑）棕色斑）cullen征（脐周围蓝色斑）征（脐周围蓝色斑） 由于胰腺坏死释放大量毒素，致二个由于胰腺坏死释放大量毒素，致二个以上器官功能受损，以肺受损多见。以上器官功能受损，以肺受损多见。胰腺脓肿或假性胰腺囊肿，为后期并发症。胰腺脓肿或假性胰腺囊肿，为后期并发症。（四）临床表现（四）临床表现23cullen征征一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎24gray-turnergray-turner征征一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎25严重腹胀严重

9、腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎26dic一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎27（五）诊（五）诊 断断1.实验室检查实验室检查血清淀粉酶血清淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶血清脂肪酶（1）胰酶测定）胰酶测定 ： （2）其他项目：包括血常规，血糖，血）其他项目：包括血常规，血糖，血钙，肝功能，肾功，血气分析及钙，肝功能，肾功，血气分析及dic指标等。指标等。 28（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺液淀粉酶异常增高、）腹腔穿刺：腹腔穿刺液淀粉酶异常增高、 血性腹水。血性腹水。（2）x线：可见肠麻痹后肠胀气，无特异性。线：可见肠麻痹后肠胀气，无特异性。（3）b超：可显示胰腺大小，胰

10、周有无积液、超：可显示胰腺大小，胰周有无积液、 囊肿，胆道有无结石。囊肿，胆道有无结石。（4）增强）增强ct：可直接了解胰腺坏死情况，可直接了解胰腺坏死情况，对诊断急性胰腺炎有重要意义。对诊断急性胰腺炎有重要意义。2. 特殊检查特殊检查29超声检查超声检查正常胰腺正常胰腺胰腺炎胰腺炎30正常胰腺的正常胰腺的ctct图像图像3132胰管扩张明显胰管扩张明显胰腺坏死，密度不均胰腺坏死，密度不均33急性胰腺炎伴胰周积液急性胰腺炎伴胰周积液肾前筋膜增厚肾前筋膜增厚34353临床分型临床分型（1）轻型急性胰腺炎：）轻型急性胰腺炎： 主要表现为腹痛、恶心、呕吐；主要表现为腹痛、恶心、呕吐； 腹膜炎范围限于

11、上腹，体征轻；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高。血、尿淀粉酶增高。 经及时的液体治疗短期内可好转，经及时的液体治疗短期内可好转，死亡率很低。死亡率很低。36 除上述症状外，腹膜炎范围大，扩除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；弱或消失； 可有黄疸，意识模糊或瞻妄；可有黄疸，意识模糊或瞻妄； 腹水呈血性或脓性，可伴有出血，腹水呈血性或脓性，可伴有出血，休克。休克。（2）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎：3临床分型临床分型37 实验室检查：白细胞增多，实验室检查：白细胞增多， 血糖升血糖升高，高， 血钙降低，血尿素氮

12、或肌酐增高，血钙降低，血尿素氮或肌酐增高， 酸中毒；酸中毒；pao2下降下降60mmhg，应考，应考虑虑ards；甚至出现；甚至出现dic、急性肾衰竭、急性肾衰竭等。死亡率较高。等。死亡率较高。 早期合并多器官功能障碍的特重型早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎。胰腺炎称暴发性胰腺炎。（2）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎：3临床分型临床分型38 1. 消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔2. 急性胆囊炎急性胆囊炎3. 急性肠梗阻急性肠梗阻（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎391. 胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏死2. 胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿3. 急性胰腺

13、假性囊肿急性胰腺假性囊肿4. 胃肠道瘘胃肠道瘘5. 出血出血（七）急性胰腺炎的局部并发症（七）急性胰腺炎的局部并发症一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎40（一）非手术治疗：用于水肿型胰腺炎（一）非手术治疗：用于水肿型胰腺炎1.抑制胰酶分泌：抑制胰酶分泌：用一切办法减少的对胰腺用一切办法减少的对胰腺的刺激，降低胰酶分泌。的刺激，降低胰酶分泌。(1)胃肠减压和禁食：胃肠减压和禁食： 通过减少胃液和食物对通过减少胃液和食物对 肠道的刺激，从而减少胰腺分泌，同时还肠道的刺激，从而减少胰腺分泌，同时还 可减轻胃潴留和腹胀。可减轻胃潴留和腹胀。(2)应用应用h2受体阻滞剂：受体阻滞剂： 可抑制间接抑制胰腺的分泌

14、。可抑制间接抑制胰腺的分泌。(3)生长抑素：生长抑素： 为抑制消化道分泌的激素，可直接或为抑制消化道分泌的激素，可直接或间接抑制胰腺外分泌。间接抑制胰腺外分泌。（八）治（八）治 疗疗原则：抑制胰腺分泌，抗休克，原则：抑制胰腺分泌，抗休克， 解痉止痛，抗感染解痉止痛，抗感染412解痉、止痛：疼痛可以加重休克，又可解痉、止痛：疼痛可以加重休克，又可 使血管痉挛，减少对胰腺的血供。使血管痉挛，减少对胰腺的血供。3抗感染：多为革兰氏阴性的肠道细菌，抗感染：多为革兰氏阴性的肠道细菌， 为混合感染。为混合感染。4纠正、维持水电平衡，补充血容量纠正、维持水电平衡，补充血容量5营养支持：禁食期予营养支持：禁食

15、期予tpn。6中药治疗：中药治疗： 呕吐基本控制后可经胃管注入中药；呕吐基本控制后可经胃管注入中药；常用复方清胰汤加减。常用复方清胰汤加减。（八）治（八）治 疗疗42一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎43 （1）手术适应症：）手术适应症： 诊断不明，不能排除其他急腹症；诊断不明，不能排除其他急腹症； 胰腺和胰周组织继发感染；胰腺和胰周组织继发感染； 经非手术治疗，病情继续恶化；经非手术治疗，病情继续恶化； 暴发性胰腺炎经过短期（暴发性胰腺炎经过短期（24）小时非手）小时非手术治疗多器官功能障碍仍得不到纠正；术治疗多器官功能障碍仍得不到纠正； 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者

16、； 合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。2. 手术治疗手术治疗44（2）手术方式：）手术方式： 坏死组织清除及引流术，同时行胃造瘘、坏死组织清除及引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘，酌情行胆道引流术。空肠造瘘，酌情行胆道引流术。 （3）胆源性胰腺炎的处理：）胆源性胰腺炎的处理： 伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊或早期（应该急诊或早期（72小时内）手术。取出结石，小时内）手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并清除坏死组织及广泛解除梗阻，畅通引流，并清除坏死组织及广泛引流。或引流。或 oddi 括约肌切开、取石及鼻胆管

17、引括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。流术。 2. 手术治疗手术治疗45小小 结结 急性胰腺炎是常见的急腹症之一急性胰腺炎是常见的急腹症之一 。多于暴多于暴饮暴食或饮酒后发病。饮暴食或饮酒后发病。急性水肿急性水肿型型病情轻病情轻，预预后好；出血坏死后好；出血坏死型型病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。临床临床以以左上腹持续剧烈左上腹持续剧烈疼痛疼痛，可向肩部放射，恶心、，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解及及腹胀腹胀为特点；为特点；胰腺投影区胰腺投影区可有腹膜炎可有腹膜炎体征体征；血或尿淀粉酶；血或尿淀粉酶检查诊断本病检查诊断本病的一项敏感指标的一项敏感指标 ； 增强增强ct

18、扫描是较敏感的确扫描是较敏感的确诊本病的方法。治疗以诊本病的方法。治疗以非手术治疗为主，主张非手术治疗为主，主张应用生长抑素，手术主要治疗其并发症。应用生长抑素，手术主要治疗其并发症。46【教学目的和要求教学目的和要求】 （一）了解胰腺的解剖生理，胰腺炎的（一）了解胰腺的解剖生理，胰腺炎的病因病理；病因病理； （二）熟悉急性胰腺炎的实验室检查，（二）熟悉急性胰腺炎的实验室检查，ct检查、超声波检查特点；检查、超声波检查特点； （三）掌握其临床表现、诊断，鉴别诊（三）掌握其临床表现、诊断，鉴别诊断和治疗原则断和治疗原则 。47提问提问?481.引起急性胰腺炎最常见的原因是引起急性胰腺炎最常见的原

19、因是 a.暴饮暴食暴饮暴食 b.胃肠炎胃肠炎 c.大量饮酒大量饮酒 d.胆石症胆石症 e.腹部创伤腹部创伤复习题复习题492. 在急性胰腺炎的发病机理中，哪条在急性胰腺炎的发病机理中，哪条最为主要最为主要? a. 胰外伤及甲旁亢胰外伤及甲旁亢 b.饮酒及暴饮暴食饮酒及暴饮暴食 c.情绪激动及精神过度紧张情绪激动及精神过度紧张 d.流行性腮腺炎及伤寒流行性腮腺炎及伤寒 e.胆道梗阻及胆汁返流胆道梗阻及胆汁返流复习题复习题503. 急性胰腺炎的基本病理改变是急性胰腺炎的基本病理改变是 a.胰液外溢胰液外溢 b.皂化斑形成皂化斑形成 c.胰腺脓肿胰腺脓肿 d.水肿、出血、坏死水肿、出血、坏死 e.假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿复习题复习题514. 急性胰腺炎的诊断，下列哪项最有急性胰腺炎