AIN急性间质性肾炎

1、AIN：急性间质性肾炎急性间质性肾炎 广东省人民医院肾脏内科 郝文科AIN 急性过敏性间质性肾炎（AIN）为双側非化脓性肾间质病变，以淋巴细胞、单核细胞伴嗜酸细胞浸润为特征，肾小管常出现退行性变、甚至坏死。一、概述一、概述是一种临床综合征，由多种原因引起。起病急骤。肾小球和血管多数正常。不包括：1，肾小球炎伴发的间质性炎症；2，缺血和毒物对肾小管间质的损害。文献报道AIN占不明原因急性肾衰的813%。（Kleinknecht D et al. Ann Med Interne Paris,1988,139,2:100)AIN二、二、Etiology 引起AIN的原因很多，主要为药物，由抗生素引起

2、者占2/3，其中以B-内酰氨类为最多，其它为非类固醇抗炎药、利尿药等也非常常见。（一）（一）B-内酰氨酶类内酰氨酶类1，青霉素：新青I、II、III，PG，氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、羟氨苄青霉素、羧苄青霉素等。2，先锋霉素：先锋霉素I、II、IV、V、VI、Cefaclor、Cephapirin。AIN（二）磺胺类（二）磺胺类（三）抗结核药物（三）抗结核药物：Rifampicin、Ethambutol（四）氨基糖甙类（四）氨基糖甙类：gentamycin、Kanamycin、Tobramycin、立刻菌星、悉能等。（五）其它抗生素（五）其它抗生素：Oxytetracycline、Doxycyc

3、line、Tetracycline、Eryhromycin、Chloramphenicol、Vancomycin（六）非类固醇抗炎药（六）非类固醇抗炎药 Indomethacin、Ibuprofen、piroxicam、Aspirin、氨基比林等。（七）利尿药七）利尿药 Lasix、thiazides,Chlorthialidone,Ethacrynic Acid,Triamterene。（八）其它八）其它 Allopurinol,Cimetidine,Wafarrin,Imurun,Captopril,Cifran,-infern.AIN*AIN在6070年代以前多由磺胺和青霉素引起。607

4、0年代 之后多由半合成青霉素引起。8090年代引起本病的药物 种类更多，且为混合用药引起。*近年来中药引起的AIN报道日益多见，应引起注意。*临床上许多病例为药物过敏与药物肾毒性共同作用的结 果。*欧洲透析移植协会报道，398例ARF由AIN引起者176例， 占44.2%，而由ATN引起者222例，占55.8%。 (Bennett WM, et al. The Kidney,1991.1430)AIN药物对肾脏组织损害的分类1，药物阻塞性肾病：药物通过在肾小管释出结晶、诱发肾结石或促进血凝块而后损害肾脏或堵塞输尿管而致病。析出结晶阻塞肾小管：磺胺、大量的氨甲蝶呤。诱发肾石症：乙酰唑胺、维生素D

5、、噻嗪类。形成血块阻塞输尿管：氨基己酸、氨甲苯酸。2，药物对肾小管和间质的直接损害：AIN近曲小管坏死：氨基糖甙类、头孢菌素、多粘菌素、顺铂、汞、金制剂、依地酸盐。远曲小管坏死：二性霉素B等。集合管功能障碍：锂盐、四环素。近曲小管多功能损害：过期变质四环素、水杨酸盐、巯嘌呤等。3，免疫性损害4，出血性膀胱炎：CTX、白消安、替卡西林、哌拉西林等。AIN三、三、Pathrology*病变双侧弥漫性分布。*肾小球多数正常，各别可有轻度系膜细胞增生。*光镜可见间质弥漫或多灶性淋巴和单核细胞浸润。*肾小管有不同程度的退行性变，部分有肾小管坏死乃至再生。*免疫荧光检查可见IgG和C3沿肾小管基底膜呈线性

6、沉积。（Serov VV et al. Zentralbl Allg Pathol.1986,132:385)AIN四、发病机理四、发病机理 AIN发病机理为免疫机制，包括体液免疫和细胞免疫。1，细胞介导的免疫机制：*占主要地位*用单克隆技术证实，间质浸润的细胞以淋巴细胞为主。*细胞介导的损害导致迟发型超敏反应及T细胞直接介导的毒性作用。AIN2，体液免疫介导的机制*某些药物引起的AIN，患者血IgE水平增高，肾间质出现嗜酸性和含有IgE的浆细胞，提示速发性超敏反应参与了本病的致病。*新型青霉素I等药物所致的AIN，血循环中可测到TBM抗体；病理IgG呈线性沉积在TBM上。*除I及II型超敏反

7、应外，III型超敏反应也可能在药物所致的AIN中起作用。AIN五、临床表现五、临床表现（一）全身过敏反应：（一）全身过敏反应：1，药物热 用药后35天出现，发热者占87100%，一般在感染发热消退后再出现第二个体温高峰。（Smith WR et al. Am J Nephrol,1989,9,3:230)2,药物疹 发生率占2550%，多呈多形性的鲜红的痒疹、或多形性红斑或脱皮样皮疹。多波及躯干和近端肢体。3，血中嗜酸性白细胞升高 占85%，1/3患者发热、皮疹及嗜酸性白细胞增高同时出现。AIN4，其它*高度过敏者可出现过敏性关节炎、淋巴结肿大或肝损害。有报道1520%可有关节痛。*一般AIN

8、很少出现高血压和水肿。但非甾体抗炎药可引起AIN并肾病综合症，水肿严重，但过敏反应少见。*部分病人有单或双恻腰痛。*有相当一部分病人无任何症状，若病人出现ARF而无任何症状时，需及时行肾活检确诊，一防漏诊。AIN（二）尿检异常（二）尿检异常1，血尿 几乎所有病者均有血尿，占95%以上，其中1/3患者有肉眼血尿（多见于新青I、利福平或别嘌呤醇）。2，WBC尿*尿WBC增多，为无菌性脓尿。*白细胞30%以上为嗜酸性白细胞。*各别病人可有WBC或RBC管型。3，蛋白尿 多为轻中度。非类固醇抗炎药、干扰素和氨苄青霉素过敏者可出现大量蛋白尿。其它药物引起者罕见。AIN（三）肾功能损害（三）肾功能损害*2

9、050%患者出现少尿型急性肾功能衰竭，老年病人尤其多见。*肾小管功能损害很突出：尿钠排泄分数大于2；有近端肾小管多功能障碍，如糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿或高氯性代谢性酸中毒。*远端肾小管功能损伤：低渗尿、失钠性肾病、排钾障碍。出现出现GFR下降的原因下降的原因：1，肾间质水肿；2，肾小球滤液反漏；3，球管反馈；4，肾缺血。AIN（四）其它（四）其它 影像学检查发现双肾正常或肿大。六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断（一）诊断 无统一的诊断标准。*Baldwin(1968年）和Ooi（1975年）提出如有ARF、伴有发热、皮疹或有嗜酸白细胞增多可诊断AIN。*Laberke（1980年）首次提出急

10、性过敏性间质性肾炎综合征的概念。包括发热、皮疹、嗜酸细胞增多、血尿、肾功能下降、贫血等。AIN*北京大学医学院的意见：1，有过敏药物使用史；2，全身过敏反应；3，尿检查异常；4，短期内出现肾功能减退，远或近端肾小管功能障碍，B超示肾脏增大。凡有1，2点，加3或4中的一点即可诊断。 中华内科杂志，1984，23：151*可疑病例须肾活检确诊。AIN（二）、鉴别诊断1，ARF的鉴别：*其它原因ARF无全身过敏反应、血中IgE不增高、尿嗜酸性白细胞不增多、抗TBM抗体阴性。*Hootkins R et al. Clin Nephrol,1989,32,2:75 Hootkins 等人报道：167镓扫

11、描，AIN患者肾摄取多，而急性肾小管坏死者表现为不摄取。2，原有肾病时出现肾衰时的鉴别： 当出现上述情况时应想到AIN，必要时行肾活检证实。如有过敏反应、血IgE升高和尿沉渣无菌性嗜酸性白细胞增多支持AIN的诊断。AIN3，嗜酸性白细胞尿的鉴别： 除见于AIN外，嗜酸性白细胞尿还见于急进性肾炎、IgAN、感染后肾小球肾炎、梗阻性肾病、慢性肾衰、肾盂肾炎、尿道感染、前列腺炎、急性肾移植后排异和动脉粥样硬化栓塞性疾病。AIN七、治疗1，去出病因 首先停用有关药物、去除病因。2，支持疗法 如有急性肾衰竭，存在透析指征时，可考虑行血液透析或腹膜透析治疗。3，肾上腺皮质激素的应用 一般用药量为3060毫

12、克/天，用药时间一般不超过13个月。使用激素后常可获得利尿、肾功能改善的作用，如病情需要时可应用MP0.5冲击3天治疗。AIN4，细胞毒药物的使用 对皮质激素没反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化的患者，可在糖皮质激素治疗的基础上加用CTX，如应用56周后肾功能无改善，则停药。如有改善，可继续用药12个月。为防止药物的副作用，细胞毒药物使用时间不宜过长。AIN八、预后八、预后*多数预后良好。部分病人遗留肾功能不全，最后进入肾衰竭尿毒症。*药物引起者，当停用致病药物，病情可自行缓解，但肾功能的恢复需要数月。 与预后相关的几个因素：1，皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度。2，浸润细胞中中性白细胞占主要的，预后差。3，治疗后肾功能无改善者预后