第七章、外科感染病人的护理第五节(二)气性坏疽病人的护理

1、昆明又i职來嗲紇kunming health professional college理论教案本系部：教研室：课程：教师： 20 年 月昆明卫生职业学院制授课时间第周星期授课班级章节名称第七章、外科感染病人护理授课学时20分钟第五节特异性感染一气性坏疽病人的 护理授课层次五年制教学目的要求教学重点教学难点教材授课对象分析教学方法气性坏疽授课方法 及时间分配教学过程与内容病因气性坏疤是梭状芽胞杆荫所引起的一种严秉急性特异性感染。梭 状芽胞杆齒为革兰阳性厌氧杆歯，以产气荚膜杆歯（魏氏杆歯）、水肿 打菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见 到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合

2、感染。梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤u,但 并不一定致病。气性坏痕的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存 在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要-个利于气性坏疽杆 菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而乂有伤u人 片组织坏死、深层肌吻损毁，尤是人腿和臀部损伤，弹什存贸、开放 性骨折或伴冇主要血管损伤，使川止血带时间过长等情况，容易发生气 性坏疽。教学过程与内容病理生理气性坏疽的病原菌主要在伤u|aj生长繁殖，很少侵入血液循环引起 败血症。产气夾膜杆荫产生a毐素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和 脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾

3、组织 坏死、水肿、液化，肌内人片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解 产生人量气体，使组织膨胀；缶g质的分解和明胶的液化，产生硫化氢， 使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗岀，及各种毐素的作用，伤口 闪的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细歯的繁殖，使病变更为 恶化。人景的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒 素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。临床表现潜伏期可短至68h，但一般为14天。局部表现病人自觉患部沉重，冇包扎过紧感。以突然出现患部 “胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，灰痛剧烈。 伤口周围皮肤水肿、紧张，苍、发亮，很快变为紫

4、红色，进而变为紫 黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰 色，失去弹性，刀割吋不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周闱常 扪到捻发音，表示组织间奋气体存在。轻轻挤压忠部，常奋气泡从伤u 逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。全身症状早期病人表情淡漠，冇头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、 烦躁不安、高热、脉搏快速（100120次/min），呼吸迫促，并宥进行 性贫血。晚期有严重中靑症状，血压不降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。教学过程与内容诊断和鉴别诊断早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救牛.命的关键。所以，要尽早 作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤u1分泌物检查和x线检查

5、，如损 伤或手术al伤u出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤u周嘲皮 肤冇捻发音，并冇严重的全身中毐症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性 贫血，即应考虑有气性坏拉的可能；伤口内的分泌物涂片检査有大跫革 兰染色阳性杆菌，x线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个秉 要依据。厌氧细苘培养和病理活检虽可r定诊断，似需一定吋间，故不 能等待其结果，以免延误治疗。气性坏疽需与下列疾病相鉴别：1. 芽胞谢性蜂窝织炎感染局限于皮k蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩 散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为35天。虽然也以伤口疼 痛开始，伤1_1周围也奋捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少 变色，水肿也很轻。

6、2. 厌氧性链球齒性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤盾3天才出现症 状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现， 但气肿仅局限于皮k组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液 呈浆液脓性，涂片检查奋链球菌。3. 人肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织叫气肿，且有高热和谵妄等毒血 症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具冇人肠杆齒感染的脓液特征，即脓 液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。预防彻底清创是预防创伤盾发生气性坏疽的蛣可靠方法。在伤6h内清 创，几乎可完全防止气性坏舡的发生。即使受伤己超过6h,在大量抗生 素的使川k,清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，

7、特别是奋泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及吋进行彻底 的清创术，战伤伤u,在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。对疑冇气性坏疽的伤口，可用3°%过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶 液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。青霉素和叫环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根 据创伤情况在淸创前后应川。倂不能代替淸创术。应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集， 进行消毒。煮沸消毒应在lh以上，域好用高ik蒸气灭歯，换下的敷料应 行销毁，以防交叉感染。治疗气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。 故一旦确诊，应立即积极治疗。1

8、. 紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急 进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万u和四环素0.5g。一 般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和 应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮k气肿区），切除己无生活力的肌组织，直到具奋正常颜色、弹性和能 流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤u用人置3%过氧化氢溶液或1: 4000商 锰酸钾溶液反s冲洗。木盾保持伤口开放，用过铽化氢液湿敷，每u更 换败料数次。有不列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速； b、肢体损伤严重，合丼粉碎性幵放骨折或伴人血管损伤；c、经淸创处 理

9、感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康 组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。2. 高压氧疗法在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比 平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的屮长繁 殖，并使其停止产生a毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间 隔68h。其屮第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗 检査伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组 织。以后，根据病情需耍，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少 患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治 疗的病人，儿乎都能存活，但需要奋高压氧舱的设备，野战条件卜'难于 应用。3. 抗生素大剂fi使用青霉素（1000万u/d）和四环素（2g/d）,兼可 控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。 待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停川。对宵霉素过敏者， 可改用红霉素，1.51.8g/d,静脉滴注。4