常见心律失常实用教案

1、心律失常发生(fshng)机理一缓慢性心律失常自律点发放冲动过缓或暂时停顿，如窦性心动过缓、窦停搏冲动传导延缓或中断二快速性心律失常正常自律细胞频率加快，如窦速自律性过高原无自律功能的心肌在异常情况下出现增高的自律性触发活动折返：基本条件有两条传导通路形成闭合环；其中一条通道发生单向阻滞，另一通道传导延缓，使发生阻滞的通道有足够时间(shjin)恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动第1页/共30页第一页，共31页。心律失常心律失常(xn l sh chn)分类分类 按发生机理分类 一、冲动形成异常 窦性; 异位被动、主动 二、冲动传导异常 生理性、病理性、异常途径 按心率快慢(

2、kuimn)分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常第2页/共30页第二页，共31页。心律失常心律失常(xn l sh chn)发生机制发生机制 异位(y wi)节律点自律性增高 异常自律性 触发活动 折返激动 传导障碍第3页/共30页第三页，共31页。心律失常心律失常(xn l sh chn)诊断方法诊断方法 心电图 动态(dngti)心电图 食道心电图 运动试验 信号平均技术 临床电生理检查第4页/共30页第四页，共31页。第一节第一节 早搏早搏 发生部位：房性、房室交界( jioji)性、室性 早搏类型：偶发8次/分 频发 联律或成对 多源第5页/共30页第五页，共31页。房性早搏房性早搏

3、正常成人24小时(xiosh)心电监测60%有房性期前收缩发生； 各种器质性心脏病 常是快速性房性心律失常的先兆 心电图: 提前发生P-QRS-T波,房早P波与窦性P形态有异; 代偿间歇不完全. QRS形态正常,也可因室内差异性传导出现宽阔畸形的QRS波群 房性早搏未下传或房早P-R间期延长 第6页/共30页第六页，共31页。第7页/共30页第七页，共31页。治疗治疗(zhlio) 无症状者无需治疗 治疗原发心血管疾病 查找诱因，避免过劳、情绪激动；避免过度饮酒、喝浓茶或咖啡 早搏频发伴症状明显时给予(jy)药物治疗 镇静剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂-维拉帕米（异搏定） 普罗帕酮（心律平） 洋地黄

4、第8页/共30页第八页，共31页。房室(fn sh)交界性过早搏动（交界性早搏） 心电图特点： 提前(tqin)出现一室上性波群，其前无波，或有一倒置的波，间期秒，倒置的波也可在波群之中而看不见；或在波群之后,间期秒； 波群形态正常，也可因室内差异性传导形态有所异常； 代偿间歇多为完全性 治疗 通常无需治疗第9页/共30页第九页，共31页。室性早搏 正常人可发生室早，随年龄增长而增加； 缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等刺激心肌发生室早； 药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）过量中毒； 电解质紊乱，精神因素，过量烟、酒、咖啡等； 各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、风心病、二尖瓣脱垂等是室

5、早的最常见病因 心电图：提前(tqin)出现一宽大畸形的QRS波群，时限秒，其前无P波，波与主波方向相反，代偿间歇完全 类型：单形性，多形性，平行收缩性（并行心律）第10页/共30页第十页，共31页。治疗治疗(zhlio) 一 无器质性心脏病 低危，室早不会增加发生心性死亡的危险 无明显症状不必治疗，查找诱因，减轻焦虑，控制吸烟、饮酒、咖啡等。 症状明显，首选受体阻滞剂，无效时也可用普鲁帕酮、慢心律。二 急性心肌缺血 急性心肌梗死发病头24小时内原发性心室颤动发生率很高，以前认为AMI发生室早是室颤的先兆，因而主张所有患者(hunzh)均应预防性使用利多卡因。现在的观点是只有在出现危险性室性早

6、搏时应用利多卡因。 危险性室早：频发5次/分、多源、成对或连续出现、室早落在前一个心搏的T波上(RonT). 药物：利多卡因，无效时改用普鲁卡因胺；若有窦性心动过速合并室早，首选受体阻滞剂 第11页/共30页第十一页，共31页。三 慢性心脏疾病 心肌梗死后或心肌病患者并发室早，尤其伴有左室射血分数明显减少时，容易发生心性猝死，应用慢心律等类抗心律失常(xn l sh chn)可增加死亡率，应避免使用，此时可选用： 受体阻滞剂 虽对室早疗效不显著，但能降低心梗后猝死的发生率。 胺碘酮 小剂量治疗心梗后合并心衰同时发生室早的患者，能有效减少心律失常(xn l sh chn)死亡率和心脏性死亡率。

7、洋地黄毒性反应所致室早，应停药，根据血钾情况给予苯妥英钠或氯化钾。 心动过缓时出现室早，宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱，提高窦性心率，若无明显不适，亦可不用药。第12页/共30页第十二页，共31页。第三节 阵发性心动过速 阵发性快速而规则的异位心律 3个或3个以上连续发生的早搏 包括房性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速 房性心动过速根据(gnj)发生原因分为自律性、折返性和紊乱性三种 自律性房速易伴有房室传导阻滞，常见于器质性心脏病； 紊乱性房速又称多源性房性心动过速，见于器质性心脏病可发展为心房颤动； 折返性房速与交界性心动过速常因P波不易辨认而统称为室上性心动过速，第13页/共3

8、0页第十三页，共31页。第14页/共30页第十四页，共31页。阵发性室上性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结内折返性心动过速 隐匿性房室旁路折返性心动过速 通常无器质性心脏病，不同(b tn)性别与年龄均可发生 特点：突然发作、突然中止。 症状：心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时间 查体：心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率次分 第15页/共30页第十五页，共31页。治疗（一）急性发作时：刺激迷走神经方法：刺激咽部，诱发恶心呕吐；Valsalva动作（乏氏动作）：深吸气后憋气，再深呼气；颈动脉窦按摩：先按一侧，无效再按另一侧，

9、每次秒；将面部浸于冰水中腺苷：为首选，快速静脉注射，无腺苷可用三磷酸腺苷（）代替(dit)，快速静注无效时或无药时钙拮抗剂维拉帕迷（异搏定）稀释后静脉注射，无效间隔分钟可再注射，有低血压或宽QRS波时禁用第16页/共30页第十六页，共31页。3 洋地黄与受体阻滞剂：常用毛花甙丙（西地兰）静脉注射，间隔2-4小时可再予，已知有予激综合征者忌用。普奈洛尔（心得安）开始静注，按需要可增至4 IA、IC与类抗心律失常药：普鲁帕酮（心律平）、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺等，其疗效及安全性均不及腺苷与维拉帕米。5 其他药物：升压药苯福林、甲氧胺、间羟胺适用于合并低血压者，通过反射性刺激迷走神经终止发作。6

10、 直流电复律：当出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现，应立即行同步直流电复律，或经药物治疗无效(wxio)亦可实施，已应用洋地黄者不能用。7 经静脉心房起搏或心室起搏、食道心房起搏，上述方法无效(wxio)时使用。第17页/共30页第十七页，共31页。（二）预防发作 1、药物：是否需长期服药取决于发作频繁程度以及发作的严重性，洋地黄、长效钙拮抗剂、长效普奈洛尔可供首选，亦可用普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等。 2、射频消融术：反复(fnf)发作患者的首选，经导管行消融术，安全、有效并能治愈。第18页/共30页第十八页，共31页。室性心动过速病因 1、各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是曾有心梗

11、的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。 2、代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。 3、偶发生于无器质性心脏病者。临床表现 非持续性室速-发作时间(shjin)30秒,常无症状, 持续性室速有心悸、气促、低血压、晕厥.心电图 3个或3个以上连续性室早； 心室率100-250次/分，节律可略不规则； QRS波群宽大畸形，时限012秒，ST-T方向与主波方向相反； P波与QRS波之间无固定关系，形成房室分离； 可见心室夺获和室性融合波。第19页/共30页第十九页，共31页。第20页/共30页第二十页，共31页。治疗 对于室速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病的非持续性室速

12、，如无症状或无晕厥无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应予治疗；持续性室速无论有无心脏病均予治疗。（一）终止发作： 1、药物：无显著的血流动力学障碍，首选利多卡因50100静脉( jngmi)注射，无效时间隔510分钟重复注射，总量不超过300，转复后以1-4/分持续静脉( jngmi)滴注。静脉( jngmi)注射索他洛尔、普罗帕酮也十分有效。以上药物无效可选用胺碘酮静脉( jngmi)注射；洋地黄中毒引起的室速宜用苯妥英钠和钾盐。 2、同步直流电复律：室速伴低血压、休克、心绞痛、充血性心衰时，或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒的室速不能用。 3、超速起搏：适用于复发性室速病情稳定

13、时。经静脉( jngmi)插入电极导管至右室，超速起搏终止室速。第21页/共30页第二十一页，共31页。（二）预防(yfng)发作第22页/共30页第二十二页，共31页。第四节 心房扑动与颤动(chndng) 心房扑动少见，阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。 心房颤动很常见，60岁以上人群发生率10%，随年龄增加而增加。 风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心肌病等易发生房颤。左房扩大发生房颤的机率明显增加。 发生于无器质性心脏病的房颤称为孤立性房颤。 心房扑动 心房发出快而有规则的冲动 体检：心律一般规则，表明房室传导(chundo)固定，不做心电图无法辩识；房室传导(chundo)不固

14、定时，心律则不规则 心电图：P波消失，可见锯齿状扑动波（波），波波形、振幅、方向、间隔均相同，波频率次分；房室传导(chundo)比例常为：；QRS波群形态正常，也可伴室内差异传导(chundo)使QRS畸形. 第23页/共30页第二十三页，共31页。心房颤动 心房发出快而不规则的冲动，使心房肌纤维不协调地乱颤，心房有效的机械性收缩丧失，心房排血量减少 临床(ln chun)表现： 取决于心室率，心室率次分，病人可感心悸胸闷；心室率次分，易诱发心衰或心绞痛；心室率较慢时，病人多无不适感觉 有较高的发生体循环栓塞的危险（与左心房内血栓形成有关） 心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短

15、绌 心电图：p波消失，代之以大小不等形状不同节律不规则的房颤波（波），波频率次分；心室率绝对不规则，次分称为快速房颤；QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形 临床(ln chun)上将房颤分为阵发性、持续性、永久性三种第24页/共30页第二十四页，共31页。第25页/共30页第二十五页，共31页。治疗 3个策略：控制心室率；转复和维持窦性心律；预防栓塞性事件。一、急性心房颤动：指初次发作的房颤，时限在2448小时以内，症状显著者。控制快速的心室率：西地兰静脉注射，将室率控制在100次/分以下，随后用地高辛口服维持。必要时加用受体阻滞剂或钙拮抗剂，有心衰和低血压者忌用上两药，预激综合征

16、者禁用洋地黄。经以上处理，房颤多在24-48小时内自行转复，仍未恢复窦性心律者给予药物或电击复律：药物可选择奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，成功率60%。电复律用于房颤合并急性心衰或血压下降时、药物复律无效时。二、慢性(mn xng)房颤：分为阵发性、持续性和永久性三类。 阵发房颤常能自行终止，当发作频繁或症状明显时，可予口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作机会。持续房颤不能自发转复，复律能否成功取决于房颤持续时间、左房大小和年龄，但应至少给予一次复律治疗的机会，复律方法同上，转复后需长期药物维持。永久房颤系经复律与维持窦律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选地高辛，也可与受体阻滞剂

17、或钙拮抗剂同服。一第26页/共30页第二十六页，共31页。三 预防栓塞事件(shjin)： 华法令：抗栓效果显著优于阿司匹林，口服，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）维持在3. 0之间，有溃疡病史者禁用。 阿司匹林：适用于不能服华法令及低危病人，每日300。四 植入式心房除颤器、导管消融术第27页/共30页第二十七页，共31页。第五节房室(fn sh)传导阻滞病因正常人或运动员可发生或型房室传导阻滞；各种心肌炎心肌病心脏病（风湿性缺血性退行性）等药物作用：洋地黄中毒受体阻滞剂等；电解质紊乱临床表现 第一度AVB无症状;第二度AVB可引起心悸和心搏脱落感;第三度AVB的症状取决于心室率的快慢(kuimn),可有疲倦乏力晕厥等.若一度或二度房室阻滞突然进展为三度房室阻滞,患者可出现短暂性意识丧失,甚至抽搐,称为心源性脑缺血发作(Adams-Stokes综合征) 第28页/共30页第二十八页，共31页。治疗（）病因治疗：一度和二度传导阻滞不影响血流动力学，主要查找病因，对症治疗（）高度或完全性房室(fn sh)传导阻滞急性心肌炎：肾上腺皮质激素；异丙肾上腺素：分，静脉持续滴注，使心率达到次分；阿托品：，肌肉注射，小时次（）人工心脏起搏：临时永久第29页/