医院医疗质量安全核心制度落实活动实施具体方案

1、* 医院2018年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案 为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患 者安全，按照省卫生计生委关于印发全省医疗质量安全核心 制度落实年活动方案的通知及市卫计委全市医疗质量安全 核心制度落实年活动实施方案的要求，结合我院实际，特制 定本方案。一、工作目标 通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进一步 提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责 任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院 质量及患者安全。二、组织领导 为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成 立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活 动的

2、组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。组 长：副组长：组 员 :领导小组下设办公室，办公室设在 * ，* 任办公室主任三、主要活动内容（一 ）梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册以医疗质量管理办法规定的十八项医疗质量安全核心 制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将医疗 质量管理办法、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目 标（2018 版 ）汇编成册；下发至各科室，人手一本。（二）组织开展培训学习、考核 通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核 心制度、患者十大安全目标（ 2018 版）进行全院性培训、解 读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定 期

3、培训，组织全员性分类、分层考试、考核。（三）督导检查，将考核结果纳入综合目标管理 每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临 床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关 要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进 行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。（四）组织开展病历点评活动定期组织规范化 （优秀）病历评选、死亡 （疑难 ）病例集中点评 和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机， 以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现 不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。（五）进一步推进质量管理工具的培训与使用 推进品管圈的

4、培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安 全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提 供更大安全、更高质量的医疗服务。三、实施步骤（一）制度修订、动员部署阶段 （2018年 4月 2018年 5月）1. 根据国家卫计委 2016 年版医疗质量管理办法的要 求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院 实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新 修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。2. 召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想， 全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。（二）培训学习、自查整改阶段 （2018年 6月-11月） 1.通过全院培训、科

5、室自学等多种形式组织全体医务人员 培训学习医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度等内 容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。2. 对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率 100%3. 以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式 对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗 质量 （安全）不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三 基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并 落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因， 有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账， 由质管办实行销号管理，

6、并纳入综合目标管理。5.组织规范化 （优秀 ）病历评选、死亡 （疑难 ）病例集中点评、 核心制度执行观摩活动。6.推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与 使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。（三）督导提高、总结评估阶段（2018年12月）督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行总结，有分析和持续改进措施，实行PDCA管理，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制。开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质 量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院上 下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并 逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和

7、落到实处，持续改 进医疗质量。附件医疗质量安全核心制度落实年活动计划表医疗质量安全核心制度落实年活动计划表日期活动内容责任科室2018年3月梳理、修订十八项医疗质量安全核心制度质管办2018年4月全院培训医疗质量管理办法、十八项医疗质量 安全核心制度、患者十大安全目标（2018版）质管办2018年5月下发医疗质量与安全管理手册质管办2018年6月科室自行培训学习医疗质量与安全管理手册各科室2018年6月-7月1对医疗质量与安全管理手册进行全员性考核2.规范化（优秀）病历评选3死亡（疑难）病例集中点评质管办医务科护理部2018年6月-11月对医疗质量安全核心制度执行情况，科室进行自 查、每周一次行政查房进行重点督查、职能科室每 月督导、领导小组每季度抽查领导小组