外科中级实践技能

1、骨肿瘤的好发年龄和部位好发年龄好发部位骨软骨瘤青少年长骨干怖端骨巨细胞瘤20-10股骨下段和胫骨上段骨肉瘤青少年股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干怖端尤文肉瘤儿童骨干一一股骨、胫骨.腓骨、肩胛骨骨转移瘤10-60躯干骨骨囊肿儿童和青少年长管状骨干怖端，辰常见胧骨上段.周困血管疾病5个试验的总:义1 Trendelenburg试验下肢浅静脉曲张大隐静脉瓣膜功能2. Perthes 试验深静脉是否通畅？ 一一能否手术？3. Pratt 试验交通瓣膜功能4. Buerger试验（肢体抬岛实验）血栓闭塞性脉管炎下肢是否有供血不足？5解张实验（蛛网膜下隙阻滞麻醉）痉挛为主.还是血管已闭塞？腹股沟解剖：内口

2、 一一腹横筋膜：外口腹外斜肌艇膜C上壁一一腹内斜肌腹横肌：下壁腹股沟韧带+腔隙韧帯。前壁一一皮肽、皮下组织+腹外斜肌睢膜+腹内斜肌：后壁一一腹膜腹横筋膜十腹股沟镰。斜疝VS直疝鉴别点斜疝直疝1.发病年龄2 突出途径3.疝块外形4圧迫深环（内口）试验5.精索与疝囊关系6 疝囊颈与腹壁下动脉关系7.嵌顿机会多见儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊 椭圆或梨形、上部呈蒂柄状回纳后压住深环，増舟腹内压疝块不再突出 精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧 较多多见老年经直疝三角，不进阴囊半球形，基底宽压住深环后增商腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少方法加强前壁FergusonBa

3、ssini适用于腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全腹股沟疝修补方式关键考点Halsted加强后壁McVayShouldice与Bassini法相似后壁薄弱严重、巨大斜疝直疝十股疝腹横筋膜已哆开.松弛，后壁较薄弱.尤其青壮年斜疝+老年人直疝肛周脓肿全身局部1）肛门周围脓肿（最常见）不明显肛周持续跳动性疼病，明显红肿、换结.圧痛.有波动感。2）坐骨肛管间隙脓肿开始就有持续性胀病，逐渐加車为明显跳病压病件包块、波动感。 易形成肛痿。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT可发现。1）其他深部脓肿不同程度不明显，表现为会阴.直肠坠胀感，排便时疼痛加重：直肠较大的成人斜疝和直疝。复发率低扌斤检：痛性包块。内

4、痔分度出血脱出I度便血无痔脱出II度常有排便时有痔脫出，便后可自行还纳III度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱岀.需用于还纳IV度偶有痔脫出不能还纳或还纳后又脱出直肠癌于术方法1手术方法适应证1 经腹腔直肠癌切除术（Dixon） 又称直肠前切除术距肛门10cm （保肛）2腹会阴联合直肠癌根治术（览les）距肛门V7cnh要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.拉下式直肠癌切除术距肛门710cm4经腹直肠癌切除.近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）年老体弱.不能耐受M订es于术或急性梗阻不宜行Dixon于术者。5.（补充）局部切除术瘤体小.分化程度高.局限于黏膜或黏膜下层者。细菌

5、性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢.病程较长，但贫血较明显血培养细菌培养可阳性细菌培养阴性粪便检査无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓肿较小，常为多发较大.多为讯发，多见于肝右叶【叶脓肿切开引流适应il：】A.较大脓肿.估汁有穿破可能B.已穿破胸腔或腹腔C.胆源性肝脓肿 D.位于肝左外叶脓肿穿刺易污染腹腔E.慢性肝脓肿病期长的慢性局限性厚壁脓肿一一肝叶切除。肝癌、肾癌会出现诧旁综合彻:低血糖症和红细胞増蚩症.血沉増快、还有髙血钙.岛胆固醇血症肝癌诊断关键点： AFPP400 u

6、 g / L»持续4周以上jAFPN200 ug/L持续8周以上.并能排除妊娠、活动性肝病.生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌 肝血管造影：小肝癌展优：数字减影肝血管造影（DSA） 可发现直径为05cm的肿瘤。肝功能Child-pugh分级项目异常程度得分123血胆红素（mmol/L）<34. 234.2-51.3>51.3血浆淸蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原延长时间（s）1346>6（凝血酶原比率）(30)(30-50)(<30)腹水无少址.易控制中等量.难控制肝性脑病无轻度中度以上总分56分者肝功能良好（A级） 79分者中等（B级），

7、10分以上肝功能差（C级）。可作根治性肝癌切除者1. 収发： 2、 多发3,局限：3.受累30生仅可做姑息性肝切除者：卷发3-5个：大/巨大.但无瘤侧肝代偿性增大全肝50缸总体感觉一一偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）海绵状血管瘤：1）小而无症状一一不治疗.B超监测。2）川部分切除或川叶切除，适应证：瘤体直径10cm：直径5-10cm但位于肿边缘，有外伤破 裂危险：肿瘤虽小35cm）,但症状明显者c3）瘤体直径15cm 血管捆扎术。4）病变广泛不能切除者一一肝动脉结扎术肝腺瘤（1）临床表现：女性，80%有口服避孕药史。（2）治疗一一于术+停用避孕药肝包虫病临床表现：多数无症状.最常见的是

8、右上腹钝痛和肝肿大。（1）包虫囊破裂： 内容溢入腹腔一一腹腔筝发囊肿一一腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敬反应： 破溃入胆道一一梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎：破溃入结肠一一自直肠排出一一继发性感染:破裂入肺肺感染咳出子囊：包虫囊乐迫，甚至破裂入肝静脉一一布加综合症。（2）感染一一继发化脓性感染.类似细菌性肝脓肿。（3）过敏症：寻麻疹.甚至休克。（4膜性肾小球肾炎：囊虫抗原沉积在肾小球引起2诊断：包虫囊液内皮试验（Casoni试验）及补体结合试验阳性。严禁诊断性穿刺门脉髙压病理生理分型常见病因肝前型门脉主干、汇合支血栓形成肝内型（95%）赛前型血吸虫病费后型我国常见：肝炎后肝硕化。病变：肝小叶

9、内纤维组织増生和肝细胞再生。窦型肝后型Budd-Chiari 综合征辅助检查A.血仪：血细胞il数减少，特别是血小板和白细胞B.ifn清白贵白下降.白/球比例倒迓C.凝血酶原时间延长D腹部B超：可显示肝脾及腹水情况，门静脉内径M1 3cmE顿餐：食管胃底静脉曲张F血管造影：可确定静脉受阻部位手术治疗3个原则：第一、分别对待两种不同原因引起的肝硕化 血吸虫性肝啖化.以脾大、脾亢为主，肝功能好一一单纯切脾。 肝炎后肝锁化，肝功能受损严重手术效果较差。第二、外科治疗的目的一一抢救食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血.不倾向预防性治疗。第三、区分对待两类不同的大出血病人 有黄疸、大虽腹水.肝功能严重受损（

10、C级）一一非于术治疗，重点是输血、注射血管加圧素及使 用三腔两囊管。 没有黄疸、腹水（爪B级）患者一一积极手术断流术：阻断门奇静脉间的反常血流一一首选！分流术：通过分流來降低门静脉压力一一肝性脑病发生率提商胆囊结石于术适应症 结石直径$351； 伴有胆适:息肉宜彳仝AL cm 5 衣现月旦裘结石1。年決上Z 台并需箕幵腹的手术, 合幷糖尿病5 有心肺功能障碍； 儿車 边远或交通不岌迖地区、野 外工作人员。 肚査壁増厚 胆表壁钙化或逡:性肚族,急症于术指征:1）20X105/L：2）黄疸加重：3）胆囊肿大，张力岛:4）局部腹膜刺激征：5）并发重症急性胰腺炎：6） 60岁以上的老年病人。术式:临床

11、情况手术方法常规手术胆囊切除，首选腹腔镜切除分离胆囊床困难或可能出血者部分胆囊切除商危、或局部粘连解剖不清者先行胆囊造口术减斥.3个月后切除危重又不宜于术的化脓性胆囊炎超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术.急性期减压后择期于术原发性硬化性胆管炎【专用】特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄 滞病因：感染.遗传及免疫因素表现：肝内胆汁淤合并症：溃疡性结肠炎（60 72%）胆道寄生虫1）华支翠吸虫來自一一生鱼、虾.治疗：M：并发胆管结石和胆道感染时一一手术。2）胆道姜片虫脓性感染。來源：生食水生植物而被感染。成虫偶可侵入胆道一机械性梗阻和化治疗：药物：口服去氢I止根素手术取出寄生虫并引流胆管胆管縊的治疗

12、一一于术肿瘤位于手术方式上段I型肝总管.未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊.肝外胆管切除、胆管空肠吻合术II型佞犯汇合部，未侵犯左右肝管Illa 型佞犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除.对测胆管空肠吻合术Illb 型侵犯左肝管IV型同时侵犯左右肝管仅作胆道引流术中段切除肿瘤及距肿瘤边缘0. 5cm以上的胆管，十二抬肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术下段腴十二指肠切除术胆道出血治疗：首选一一经皮选择性肝动脉适影、栓塞术界位胰腺可发生胰腺的任何疾病.以慢性胰腺炎较为女见°还可出现胰岛细胞瘤的表现弹性纤维酶一一血管壁损害（导致岀血坏死性胰腺炎的原因之一重症胰腺炎化验检查：血白细胞16X1

13、05/L.血红蛋白和血细胞比容进行件降低.血糖11. lmmol/L、血 钙20mmol/L、PaO：8kPa （60mmHg）.血尿索氮或肌断升启i、酸中毒慢性胰腺炎一一四联症：腹痛.体朮下降、糖尿病.脂肪泻胰腺假性囊肿于术适应症A症状重：持续腹痛不能忍受：B.粪肿大：»6cm： C合并症：合并感染或出血【汇总TANG】脾切除一一血液病5312红细胞51 球形2 椭圆形3.地中海4.自免溶贫5.丙酮酸激廨粒细胞31 慢淋2慢粒3.霍奇金血小板1ITP特发性血小板减少性紫锻全血/全身21 脾亢2.戈谢病上消化道出血疾病比例病因主要临床表现1.胃十二指肠溃疡40%50%溃疡基底的动脉被

14、侵蚀破裂z500ml,以呕血为主，也可便 血2门静脉高压症20%食管.胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流 的胃酸腐蚀5001000ml.主要为呕血，氓纯便血少3.应激性溃 疡20%休克、严重感染、烧伤（Curling溃疡八 严重脑外伤 （Cushing溃疡）、大手术z500ml.以呕血为主.也可便血4胃癌癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡.侵蚀血管5.胆道疾病肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支:肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂200300ml,便血为主特点为反复多次成分输血1 血细胞成分红細胞浓缩红细胞相当于200ml全血应用广泛洗涤红细胞含少虽血浆、WBC和PLT发热反应者无肝炎病毒和抗A、B抗体冰冻红细胞不含血浆.可保存3年同上.自身储血去白红细胞去除大部分白细胞女次输血、需长期反复输血白细胞主婆为浓缩白细胞并发症笫，应用少 白细胞污染低.免疫反应.病毒传播少。2血浆新鲜冰冻血浆（FFP）：全血离心后立即冷冻保存。适用于各种凝血因子缺乏.凝血障碍。 冷冻血浆（FP）:前者解冻后去除沉淀再冷冻,训因子、V