主动脉夹层业务学习

1、每天朝九晚五的奔劳每天朝九晚五的奔劳是否已经忘记了思考是否已经忘记了思考 病例讨论病例讨论廊坊市第四人民医院急诊科廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀刘中怀 761225126病情简介病情简介 患者患者 ： 寇寇X 82岁岁 老年女性老年女性 主诉：突发晕厥一小时余。主诉：突发晕厥一小时余。体格检查 查体：查体：T 36.5 51 R 23100/60 意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。对光反射灵敏。 颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。心

2、音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。 腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。 左侧巴氏征（左侧巴氏征（+）关于病人的思考 昏迷原因待查昏迷原因待查 大面积大面积 脑梗塞？脑梗塞？ 休克原因待查休克原因待查 心源性休克？心源性休克？ 急性大面积心梗？急性大面积心梗？ 低血糖昏迷？低血糖昏迷？?初步处理 吸氧吸氧 心电监测心电监测 2 80% 血氧低保和状态血氧低保和状态 动脉血气分析动脉血气分析 69/45 5250多巴胺多巴胺200静点静点床旁快速检测床旁快速检测 床旁血糖床旁血糖 14.9 低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外心电图进一

3、步检查进一步检查 头颅脑干头颅脑干 血常规血常规 凝血三项凝血三项 肾功能肾功能 心肌酶心肌酶 血浆血浆D二聚体二聚体 离子离子1化验检查化验检查血常规血常规凝血三项凝血三项血浆血浆D二聚体二聚体 5.24.5，正常值为，正常值为0-1 项目项目（109）（1012）（）（）（109）2012.5.49.403.35110174项目项目凝血酶原时间凝血酶原时间活动度活动度国际标准比率国际标准比率结果结果14.0s91.47%1.08参考值参考值11.513.8s80110%化验检查肾功能肾功能 心肌酶心肌酶 离子离子1B2微球微球蛋白蛋白胱抑素胱抑素C-羟丁酸羟丁酸脱氢酶脱氢酶谷草转氨谷草转氨

4、酶酶血糖血糖尿素氮尿素氮肌酐肌酐尿酸尿酸3.531.8096.930.914.329.40116.20250.3130.541906.102.057.2044127178488肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶同工酶同工酶乳酸脱氢乳酸脱氢酶酶钾钾钠钠氯氯钙钙59.8013.30197.903.57136.9101.32.26241950251102553.55.5135145981062.152.55头颅脑干头颅脑干报告头颅脑干报告 双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞 脑萎缩脑萎缩初步诊断初步诊断 昏迷原因待查：缺血性脑血管

5、病昏迷原因待查：缺血性脑血管病 大面积脑梗塞？大面积脑梗塞？ 糖尿病？应激性高血糖？糖尿病？应激性高血糖？神经内科会诊神经内科会诊 考虑缺血性脑血管病？大面积脑梗塞？建议完考虑缺血性脑血管病？大面积脑梗塞？建议完善相关化验检查后可收住院治疗。善相关化验检查后可收住院治疗。化验检查化验检查 血气分析血气分析223-7.32502422.5-4.5病情变化病情变化 患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。 当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂0.9100奥美拉唑奥美拉唑40静点。静点。 血气分析血气分析2 24

6、 2 50 主动脉主动脉肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？高血压高血压主动脉主动脉报告主动脉报告 升主动脉夹层主动脉瘤升主动脉夹层主动脉瘤 心包积液（血）心包积液（血） 腹主动脉钙化腹主动脉钙化诊断诊断 主动脉夹层主动脉瘤主动脉夹层主动脉瘤 高血压病高血压病3级（很高危）级（很高危） 糖尿病？糖尿病？转归转归 心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属考心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属考虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨放弃治疗回家。放弃治疗回家。我的处理我的处理

7、吸氧吸氧 心电监测心电监测 营养神经药物营养神经药物 升压药升压药5多巴胺多巴胺200静点静点 心电图心电图 床旁血糖床旁血糖 头颅脑干头颅脑干 血常规血常规 凝血三项凝血三项 肾功能肾功能 心肌酶心肌酶 血浆血浆D二聚体二聚体 离子离子1 血血气分析气分析 主动脉明确诊断主动脉夹层主动脉明确诊断主动脉夹层 心内科会诊家属拒绝转院收入心内科保守治疗。心内科会诊家属拒绝转院收入心内科保守治疗。我的处理正确吗我的处理正确吗?存在哪些不足？存在哪些不足？我们怎么样才可以我们怎么样才可以做的更好？做的更好？主动脉夹层概 述 主动脉夹层主动脉夹层 ( ) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入系主动

8、脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内主动脉壁内 ，导致血管壁分层，导致血管壁分层 发病率发病率 的平均年发病率为的平均年发病率为 0.51万万/10万人口万人口,在美在美国每年至少发病国每年至少发病 2000例例 最常发生在最常发生在 507 0岁的男性岁的男性,男女性别比约男女性别比约 3 1，40岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见 ，此时应除外有家，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁岁以下的患者以下的患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 主动脉夹层病因病因学学发发病机制病机制分型分型临临床表床表现现12345治治疗疗病

9、因学发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压1.高血压高血压 约约7080%主动脉夹层由于高血压所致。主动脉夹层由于高血压所致。 夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变 如左心室明显增厚或有主动脉硬化者占如左心室明显增厚或有主动脉硬化者占90%。 高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力 纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成，纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成， 在各型夹层中，以在各型夹层中，以型夹层合并高血压者最型夹层合并高血压者

10、最 常见常见88%，而以，而以型伴有高血压最少见型伴有高血压最少见病因学2结缔组织病结缔组织病 典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使主动脉壁变典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的1/4。3动脉粥样硬化动脉粥样硬化 约约1/4主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年龄多在动脉粥样硬化，发病年龄多在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口

11、进入层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入主动脉夹层。主动脉夹层。病因学马凡氏综合症（马凡氏综合症（s ）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。病变主要累及中性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭不全管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全。眼

12、可有晶体半脱位、视网膜剥离等。心或脱垂、主动脉瓣关闭不全。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.040.1。病因学4妊娠妊娠 40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠7-9个月发病，分析原因主要为主动脉中层坏死有关个月发病，分析原因

13、主要为主动脉中层坏死有关5外伤外伤 严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发主动脉夹层发病与体力劳动有关，如身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插病与体力劳动有关，如身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插管等管等发病机制 主动脉夹层形成的机制主动脉夹层形成的机制 内膜撕裂后高压血流进入内膜撕裂后高压血流进入中层；中层； 中层滋养动脉破裂产生血中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂肿后压力高导致内膜撕裂 内膜撕裂口好发生在主动内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左心端或降主动脉起始端（

14、左锁骨下动脉开口处下方锁骨下动脉开口处下方2-5处）处）引起内膜撕裂，撕裂的长轴引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直常与主动脉长轴相垂直 111111ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 111111 分型分型 型：内膜裂口多为于主动脉型：内膜裂口多为于主动脉瓣上瓣上5 5，夹层病变顺逆两端扩展，夹层病变顺逆两端扩展，向近端扩展引起主动脉瓣关闭不向近端扩展引起主动脉瓣关闭不全及冠脉阻塞，向远端扩展到升全及冠脉阻塞，向远端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉，

15、腹主动主动脉弓，胸降主动脉，腹主动脉，甚至达髂动脉部位脉，甚至达髂动脉部位1995年等官居解剖，病理及主动脉造影，主要内年等官居解剖，病理及主动脉造影，主要内膜撕裂口的部位降主动脉夹层分为三型：膜撕裂口的部位降主动脉夹层分为三型：分型 型：内膜破裂口与型：内膜破裂口与型相同，型相同，夹层血肿仅限于升主动脉。此夹层血肿仅限于升主动脉。此型多见于马凡氏综合征。型多见于马凡氏综合征。分型 型：内膜裂口多位于主动脉峡部，型：内膜裂口多位于主动脉峡部，即做锁骨下动脉开口下即做锁骨下动脉开口下2-5内，夹层内，夹层向两侧扩展。向下扩展到腹主动脉向两侧扩展。向下扩展到腹主动脉及髂动脉；向上波及主动脉弓，未及

16、髂动脉；向上波及主动脉弓，未累及心脏部位，故此型不产生主动累及心脏部位，故此型不产生主动脉瓣关闭不全或心包填塞等严重并脉瓣关闭不全或心包填塞等严重并发症，预后相对较好。发症，预后相对较好。 a夹层仅夹层仅限于隔上降主动脉者限于隔上降主动脉者b扩展进限于扩展进限于隔下腹主动脉者隔下腹主动脉者 分型和型和型型型 不论起源，所有累不论起源，所有累及升主动脉的夹层为及升主动脉的夹层为型型 型型 未累及升主动脉的未累及升主动脉的夹层为型夹层为型 临床表现 取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况，有无主动脉瓣关闭不全以及向分支受累的情况，有无主动

17、脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。外破溃等并发症。 按发病时间分为：急性期：按发病时间分为：急性期：48小时之内小时之内 亚急性期：亚急性期：48小时至小时至6周内周内 慢性期：超过慢性期：超过6周周 疼痛疼痛 74%90%的急性患者首发症状为突发的急性患者首发症状为突发性剧烈性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 ，持续不缓解持续不缓解 ，与急性心肌梗塞时胸痛呈，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，的疼痛往往有迁移的进行性加重不同，的疼痛往往有迁移的特征特征 ，提示夹层进展的途径。，提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛

18、 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流突发主动脉反流 是型常见并发症是型常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累起瓣环扩大或瓣叶受累 ，或撕裂的，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全闭不全 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见梗塞，以右冠多见 这种情况可能掩盖的诊断，如进行这种情况可能掩盖的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果

19、，早期死溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达亡率高达71% 71% ，因此临床上必须高，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外溶栓或抗凝治疗前，首先要除外 心包填塞心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起引起 ，也可由于短暂破裂或渗漏造成心，也可由于短暂破裂或渗漏造成心包积血包积血 临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎 休克休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管易误诊为消化性

20、溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等扩张、肺结核和肿瘤等 神经系统病变神经系统病变 神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。 发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。 严重的肾血管性高血压、肾衰竭

21、严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于常见于型型 , ,是由于主动脉夹层动是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄引起肾动脉狭窄 ，造成急性肾衰竭，造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它罕见的临床表现 声音嘶哑声音嘶哑 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 吞咽困难吞咽困难 咳血或呕血等咳血或呕血等 影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不常规的实验室检查对的诊断帮助不大大 ，胸部平片仅有辅助诊断价值，胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术主动脉造

22、影术 计算机体层摄影计算机体层摄影 () () 磁共振磁共振 () () 经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图()() 血管内超声。血管内超声。主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ，早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ，有潜在危险性 ，且准备及操作费时 ，已少用于急诊、 : :其诊断敏感性为其诊断敏感性为83%83%94%94%，特异性，特异性为为87%87%100%100% : :其敏感性和特异其敏感性和特异性均为性均为 9 8% 9 8%，目，目前被认为是诊断主前被认为是诊断主动脉夹层分离的金动脉夹层分离的金标准标准经胸腔或经食管 经胸

23、腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59% 59%85%,85%,特异性为特异性为77% 77% 食管超声心动图食管超声心动图 () () 目前认为是一项能在急诊室完成的快速、目前认为是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法准确、简便的诊断方法 , ,且能为心血管外且能为心血管外科提供有价值的信息科提供有价值的信息, ,对评估是一项易行对评估是一项易行且成功率高的诊断技术且成功率高的诊断技术 其诊断的敏感性达到其诊断的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术

24、, ,可可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。的范围。几种影像检查对诊断作用的评估几种影像检查对实用性的评估诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇镇痛剂不能缓解痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候疼痛伴休克样证候 , ,而血压反而升高或正常而血压反而升高或正常或稍降低或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣二尖瓣关闭不全的体征关闭不全的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心

25、包填塞等急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗药 物 治 疗 的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确 , ,不亚于外科治不亚于外科治疗疗. . 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。措施。 的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低

26、水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ，使主动，使主动脉壁压力尽可能低脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩 ，降低，降低/ /，使搏动，使搏动性张力下降。性张力下降。药 物 治 疗 等容收缩期指标等容收缩期指标 ：等容收缩期左心室内压力上升的最大速率；：等容收缩期左心室内压力上升的最大速率； 等容舒张期指标等容舒张期指标 ：等容舒张期左心室压力下降的最大速率。：等容舒张期左心室压力下降的最大速率。 是评价心肌松弛性的可靠性指标之一。是评价心肌松弛性的可靠性指标之一。 药物治疗 较理想的药物为较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力

27、药物药物 抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂镇静剂 通便药通便药 对症、支持治疗对症、支持治疗药物治疗 药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术手术手术治疗指征手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状直径大于直径大于5 5厘米厘米动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂( (如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成 ) )主动脉瓣反流主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗急性期应内科治疗, ,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压不能控制的胸背疼痛和高