胆石症的诊断与治疗及病例分析

1、胆道解剖胆道解剖1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径 肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态 胆总管：0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆道生理胆道生理1、成人每日分泌胆汁量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl) DBil 1.708.55 umol/L(0.1

2、mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L临床表现临床表现决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛结果一与结果二的比较结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术手术方式手术方式OC 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC 适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术

3、 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石急性胰腺炎的临床表现症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CTMarkers for Injury of PancreasuSerum amylase: Gold standard for APuT

4、issue origin: pancreas, salivary glandsuExcretion: urine; half-life: 2 hrsuTiming: elevated after 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs. uSpecificity: 100% (3N); 70% (N)Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases)Amylase m

5、easurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusion of pancreatic origin.Urine amylase may remain elevated for 7-10 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is 50% within 24 hrsSerum amylase 20004000U/LIf elevation of amylase lasts 7-1

6、0 days, should be considered: obstruction of pancreatic duct.Hints for Biliary Pancreatitis非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括

7、约肌切开、取石。急性胆囊炎急性胆囊炎重症急性胆管炎重症急性胆管炎疼痛疼痛持续性疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受剧烈，无法忍受体温体温体温升高体温升高体温上升明显体温上升明显，可达，可达40度度以上以上黄疸表现黄疸表现一般无一般无常明显常明显感染性休克感染性休克 意识障碍意识障碍无无重症常见重症常见腹膜炎、腹膜炎、Murphys征征腹膜炎、腹膜炎、Murphys（）（）腹膜炎较重，腹膜炎较重， Murphys（）（）血血WBC，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例血血WBC、N升高升高血血WBC、N明显升高明显升高B超超胆囊胆囊壁增厚、毛糙壁增厚、毛糙胆管扩张，结石胆管扩张，结石临床处理临床处理解痉、抗感染治疗，急诊解痉、抗感染治疗，急诊手术手术胆管减压，解除梗阻胆管减压，解除梗阻急性胆管炎急性胆管炎临床表现：病情进一步发展，感染持续，黄疸加重