AMI的急救和现代治疗杨跃进

1、1会计学AMI的急救和现代治疗杨跃进的急救和现代治疗杨跃进死亡死亡淋漓淋漓CABG）工作工作给予镇静、通便和半流给予镇静、通便和半流饮食饮食副作用：窦缓、副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。和诱发心衰。 是是Q波型波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 溶栓治疗溶栓治疗 急诊急诊PTCA支架植入支架植入。者。者。n再通率约再通率约60-70。急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析项荟萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治疗溶栓治疗 (n=1377)P值值病死率：病死率： 30天天4.4%6.6 %

2、0.026月月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天天2.9 %5.3 %0.0026月月4.2 %8.4 %0.0001两者两者30天天7.2 % ( 40 %)11.9 %0.0016月月9.6 % ( 37 %)15.2 %0.0001脑卒中脑卒中30天天0.66 %1.88 %0.01颅内出血颅内出血 30天天0.07 %1.09 %0.001直接直接PTCA优于溶栓治疗！优于溶栓治疗！急诊急诊PTCA支架植入与支架植入与PTCA对比对比Zwolle研究研究 (n=227):原发支架植入原发支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3 %

3、0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016无事件存无事件存活活95 %80 %0.012STENTPAMI研究研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架肝素涂层支架 vsPTCAP值值6月月TVR7.5 %17 %0.001死亡、死亡、TVR、脑卒中联合终脑卒中联合终点点12.4 %21 %0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs 支架支架Reopro vs PTCA6月主要不良事件月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可见，可见，AMI原发支架植入又优于原发支架植入又优于PTCA！ 急诊急诊PTCA支架的缺点支架的缺点 时间延搁时间延搁

4、 需要一定条件设备和一组专业人员需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院难以普及到基层医院 费用高费用高从冠脉再通到心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护心肌、保护MI区功能，降低病死率区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心不能实现心 肌再灌注肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（支架植入后，可出现血流受损（30%） IRCA再通达再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注肌再灌注 TI

5、MI 血流血流(0、I、II、 III级级)TIMI血流帧数血流帧数 (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌显影心肌显影 (Myocardial Blush) ECG上抬上抬ST段回到等电位线段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱导丝血流频谱 心肌声学造影（心肌声学造影（Contrast Echo)TIMI血流与血流与AMI病死率病死率 通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流血流(级级) 流速流速 心肌灌注心肌灌注 30天病死天病死率率 0 无无 无无 9.8 I 无无 无无 9.8 II 慢慢 低低 7.9 III 正常正

6、常 正常正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)TIMI血流帧数血流帧数(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指标血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值：正常值： 全长全长 (cm) 正常值正常值(帧帧) 校正校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:879-888心肌显影心肌显影 (Myoca

7、rdial blush) 评价心肌微血管的造影剂充盈和排空评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分级分级 心肌显影心肌显影 显影排空显影排空 0 (-) 或或 () (-) I + 造影剂滞留造影剂滞留+ (至下一次造影至下一次造影) II + 造影剂滞留造影剂滞留+ (下次造影时消失下次造影时消失) III + 排空快，不滞留排空快，不滞留TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place a

8、t the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal

9、capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.02468Mortality (%)6.2%4.

10、4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blush persistson next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gib

11、son CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.Doppler 血流频谱血流频谱 通过血流速度，间接反映心肌灌注通过血流速度，间接反映心肌灌注 CRF, 正常正常2.0心肌声学显影心肌声学显影 通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心 肌灌注好坏肌灌注好坏ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution) 间接反映心肌灌注好坏。间接反映心肌灌注好坏。 ST段回落段回落50%对对 50%，在多因素分析中比，在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好预测死亡。能更好预测死亡。影响心肌灌注的因素影响心肌灌注的

12、因素 微血管血栓栓塞微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）包括血小板聚集） 微血管痉挛微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应）微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管完整性破坏（微血管完整性破坏（Microcirculation Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 机械措施：减少冠脉栓塞机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置远端保护装置 血栓旋吸术血栓旋吸术 药物保护药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 腺苷腺苷 (Adenosine) 中药中药 (通心络通心络?)保护微血管保护微血管 0 00.50.

13、51 11.51.52 22.52.53 33.53.5Emboli scoreEmboli scoreDSDSnonDSnonDSWebb et al. JACC 1999B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505. 球囊堵塞装置球囊堵塞装置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保护钢丝保护钢丝( Guardwire， Medtronic) 滤过装置滤过装置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除装置血栓吸除装置 (Thrombectomy Devices)

14、Angiojet X-SizerSAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期间住院期间 30天天保护钢丝组保护钢丝组 （n=273) 8.8% 9.9%非保护钢丝组（非保护钢丝组（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of P

15、ercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂 改善溶栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和和Neumann通心络保护兔通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤和微血管的完整性和微血管的完整性 NO , ET 循环血内皮细胞计数循环血内皮细胞计数(CBC) 心肌心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面积梗塞面积

16、 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻心肌超微结构损伤轻AMI药物治疗药物治疗有效，大剂量更好；有效，大剂量更好；n副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好；好；通畅，应常规使用。通畅，应常规使用。制液体入量，否则可能有害。制液体入量，否则可能有害。心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。等等.n治疗心源性休克或肺栓塞等症。治疗心源性休克或肺栓塞等症。尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿谢谢 谢谢 大大 家家工作工作给予镇静、通便和半流给予镇静、通便和半流饮食饮食心肌显影心肌显影 (Myocardial blush) 评价心肌微血管的造影剂充盈和排空评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注直接反映心肌灌注 以以TMP分级分级 心肌显影心肌显影 显影排空显影排空 0 (-) 或或 () (-) I