希式内科学中文CHAPTER48

1、精品文档CHAPTER 48心血管病患者可以种种症状和体征出现，每一种症状和体征，又可能是由非心血管病引起的。另一方面确有心血管病者又可毫无症状。由于在美国和其他发达国家，心血管病都是首屈一指的死亡原因，因此必须认真对待这类病人，及早发现心血管病，对心血管的症状和体征，都要深入检查，并给予适当治疗。20 世纪 60 年代以来，由于诊断、治疗和预防方面的一系列进步，美国经年龄校正的心血节病死亡率已下降了 70%左右。但由于 40 岁以上人日的增多，美国死于心血什病的绝对人数仍未相应的减少。检查已知或疑有心脏病患者时， 医生必须迅速决定是否有可能危及生命的情况存在。 面对这样的情况，检查必须集中于

2、当前的特定问题，同时迅速从事方向明确的有关检验。可能危及生命的情况如急性心肌梗死、非稳定型心绞痛、疑为主动脉夹层、肺水肿和肺栓塞。提示心血管症状的病史（page45）病人可能自动诉述各种心血管症状 ( 表 48-1 ) , 但有时只有通过周密、完整的病史时，才能引出这些症状。对疑有心血管病的病人，注意提问有关心血管症状，是把握现在病史的关键。对其他病人来说，这些问题则是系统回顾时的基本内容。表 48-1 心血管病的主要症状胸痛或胸部不适呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，喘息心悸，头晕，晕厥咳嗽，咯血疲乏，虚弱用力时肢体痛 ( 跛行 )胸痛（ page4546）胸部不适或疼痛， 是心肌缺血

3、的主要症候， 原因为冠心病或任何由于心肌氧气量与供需不平衡而导致的心肌缺血。新发生的急性 ( 常为进行性 ) 疼痛，可能提示急性心肌梗死、非稳定型心绞痛及主动脉夹层形成; 肺源性病因如急性肺栓塞、胸膜刺激 ; 胸壁、胸肌或肩部肌肉骨骼性情况; 以及胃肠病变如食管反流或痉挛、消化性溃疡病、胆囊炎等表 48-2 。心肌梗死引起的胸部不适，通常是在无直接或明显临床诱因时发生的，至少经历数分钟发展到一定程度，病人感受不一，从令人困扰的不适到剧痛。虽然病人可以用各种形容词来描述他的感受，医生必须对任何不适都充分注意，特别是向颈、肩或上肢放射时。非稳定型心纹痛的胸部不适，临床上与心肌梗死很难区分，惟前者由

4、活动诱发可能更为明显，抗心绞痛治疗则见效较快。主动脉夹层形成典型表现为突发性剧烈胸痛，向背部放射。疼痛部位常能提示夹层发生部位；升主动脉夹层形成时，胸痛常向背部放射，降主动脉夹层形成则常为背部疼痛而向腹部放射。故如有背痛或有高血压史及其他诱因如Marfan 综合征，应立即注意检查末梢动脉搏动，了解大血管是否已被夹层形成所波及，并由胸片观察主动脉大小。如以上初步检查证实有疑点，就应进一步作经食管的超声心动图、CT或磁共振成像 (MRI) 。心包炎的疼痛 ( 第 7 章 ) 可能很像急性心肌梗死，以胸膜炎性疼痛为主，也可能是持续性的。体检的关键改变是胸膜摩擦音。肺栓塞的疼痛常为胸膜性质，伴有呼吸困

5、难；咯血亦可出现。任何病因性肺动脉高压皆可伴有劳力性胸部不适，并常伴有严重呼吸困难和发绀。表 48-2胸痛原因情况位置心血管病因心绞痛胸骨后，放射至( 有时只限于) 颈、颌、上腹、肩、臂( 常为性质持续时间加剧及缓解因素伴症状和体征压迫感，挤压<210 分钟可由运动、寒冷及悄S3 或疼痛时出现乳头肌功感，沉重感，消绪激动所诱发 ; 休息能失常的杂音化不良及硝酸甘油则可缓。1欢迎下载精品文档左臂 )解 ; 非典型心绞痛常与活动无关， 常在清晨发生静息或非稳定型心绞痛与心绞痛同与心绞痛同，但常 <20 分钟与心绞痛同， 运动耐与稳定型心绞痛相似，但可更明可更剧烈力减低，或在休息时显，可

6、发生暂时性心衰发生心肌梗死胸骨下，放射情况可沉重，压迫，缩30 分钟不能由休息及硝酸气促，出汗，软弱，恶心，呕吐与心绞痛相似窄，烧灼感但可变化甘油缓解心包炎常始于胸骨或指向锐利，刀戳样，持续多小深呼吸、转动胸部及心包摩擦音心尖，可放射至颈或刺痛时至数日，仰卧时加剧， 坐起前左肩，常比心肌缺血可有起伏倾则可缓解时的疼痛更为局限主动脉夹层形成前胸，可向背部放射剧烈，刀割样，突起，毫无常有高血压，或主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏撕裂样松动Marfan 综合征等诱( 血压 ) 不对称，神经缺失性病征导背景肺栓塞 ( 常无胸痛 )胸骨下或在肺梗死胸膜炎性 ( 肺梗突起，数分可因呼吸而加剧呼吸困难、急促，心动

7、过速，血区死时 ) 或为心绞钟至 <l 小压下降，急性右室衰竭征，大栓痛样时子时肺动脉高压 ; ，啰音，胸膜摩擦音，肺梗死时咯血肺动脉高压胸骨下压迫，苦闷心绞痛相用力时加剧疼痛常可有呼吸困难，肺动脉高与似压非心脏性病因肺炎合并胸膜炎局限于病区胸膜炎局限短暂或延呼吸疼痛呼吸困难，咳嗽，发热，叩诊浊长音，支气管呼吸音，偶有胸膜摩擦音自发性气胸一侧锐痛，高度局限突起，持续呼吸疼痛呼吸困难，病区叩诊反响过强，多小时呼吸音及语音减低肌肉骨骼病不一酸痛历时长短运动时加剧 ; 肌肉劳压痛或运动时触痛不一累或外伤史带状疱疹食管反流胸骨下，上腹部烧灼感，内脏性1060 分钟大量进食及饭后躺胃灼热不适卧加剧

8、，制酸剂可使之缓解消化性溃疡上腹，胸骨下内脏烧灼感，钝长时进食和制酸剂可使痛之缓解胆囊炎上腹，右上腹部性器脏性长时饭后痛或饭后不加右上腹部可有压痛剧焦虑状态常局限于心前区不定，部位常能不一，常多情景性叹息式呼吸，胸壁常有压痛转移变复发性胸部不适除大量心脏和非心脏性病因外， 心绞痛亦可以此出现。 可疑病人有多种应激试验用于激发可逆性心肌缺血，帮助确定这样的缺血是否就是胸部不适的病理生理基础。呼吸困难 (page4951)呼吸困难是对呼吸的一种不适感受，常为心血管或肺部疾病所致。通过系统检查几乎都能发现具体病。2欢迎下载精品文档因。急性呼吸困难的病因可能是心肌缺血、心衰、严重高血压、心包压塞、肺栓

9、塞、气胸、上气道阻塞、急性支气管炎或肺炎等，也可能是某种药物的超量 ( 如水杨酸盐 ) 。亚急性或慢性呼吸困难也是肺病的常见或伴随症状。呼吸困难也可能是严重贫血引起的，故可能与系统性和神经系统疾病时常见的疲劳混淆。图 48-1 呼吸困难病人的检查步骤 检查速度和详尽程度视病人症状轻重和急剧程度而定。如对一位急性严重呼吸困难的病人来说，首先要查的可能是动脉血气分析，而对原因不明的慢性呼吸困难病人来说，在检查进入到很后期以前， 可能都无需作此测定。 如根据当时已有资料， 诊断已很明确， 则任何时候都可用药 ( 如某种扩支药 ) 试为冶疗。（CHF=充血性心力衰 ; ；DLCO=肺一氧化碳弥散量 ;

10、DVT=深静脉血栓形成） 。心力衰竭时的呼吸困难，特点是对空气的渴求，急需呼吸。感到呼吸更加费力，则是气道梗阻及神经肌肉性疾病的较典型表现。 呼吸时感觉胸部发紧或束缚感， 是支气管收缩的典型症状， 常. 见于梗阻性气道病，但亦可见于肺气肿 : 感觉呼吸沉重、呼吸急促或需要呼吸，则是脱适应的典型表现。心血管疾病时的慢性呼吸困难一般都是左心衰竭或心脏瓣膜病致使肺静脉压增高引起的。端坐呼吸。3欢迎下载精品文档（ Orthopnea ）是卧位时呼吸困难加剧。呼吸作功增加，原因为肺血管床反流血量增多，或为失去膈肌运动的重力协助。夜间阵发性呼吸困难（ Paroxysmal nocturnal dyspne

11、a ）是使病人在夜间惊醒的剧烈呼吸困难，促使患者坐起或站立，以借助重力达到液体的再分布分配。心悸 (page5152)心悸（ Palpitations）是不规则或异常心搏的主观感受。任何心律失常皆可引起心悸，但不一定即潜含结构性重要心脏病。描述心悸，应说明发作持续时间和频率，诱发和有关因素，如有胸痛、呼吸困难、头晕或晕厥等任何伴随症状，亦应记录。重要的是要根据病史确定心悸是由规律还是不规律心搏造成的。房性及室性期前收缩常被描述为“心搏脱漏（skipped beat）或“扑通扑通地跳(flip-flopping of theheart) ”，注意须与心房颤动时的绝对不规整的心率(irregula

12、rlyirregularrhythm) 和室上性心动过速时的快速而规律的心率鉴别。伴有胸痛、呼吸困难、头晕、头昏或出汗等症状，提示心排出量已有重大影响时，应作进一步检查。通常检查是由动态心电图 (ambulatory electrocardiography ECG)开始的 ( 表 48-3), 有器质性心脏病的心悸以及伴随症状甚多的心悸病人，应作此检查。在不同病例系列，最终发现有重要内在心脏病因的自9%43%不等。对于这些病人，更加仔细的评估是必要的。表 48-3 AHA/ACC 心悸病人诊断试验指导动态心电图类心悸，晕厥，头昏类气短，胸痛或疲乏 ( 除非另有解释，如为发作性，由于症状与心悸相

13、关，强烈提示为某种心律失常所致 )类没有充分理由认为症状是心律失常引起的电生理检查类1. 患者心悸已由医务人员检查确定为一不适当的快速搏动，而心电图检查未能确定心悸原因2. 心悸前有过晕厥发作类有临床意义的心悸， 疑为心源性，症状为偶发性，故未能核实，须由电生理检查以确定心律失常的机制，指导或提供治疗，或评估预后类己确定为心外原因引起的心悸如甲亢)超声心动图类有心脏病证据的心律失常伴有心律失常的遗传病家族史类通常伴有心脏病的心律失常，但无心脏病证据心房颤动或扑动类心悸但无心律失常证据轻微心律失常但无心脏病证据I 类: 一般认为测试有益，应予检查；类: 测试常亦有益，但是否应当作，意见尚未一致；

14、类: 一般认为测试无益。任何可使心排出量降低的情况，都能引起头晕或晕厥，如心动过缓型心律失常（bradyarrhythmia），心动过速型心律失常（tachyarrhythmia），左或右室流入或流出道梗阻，心包压塞，主动脉夹层形成，严重泵衰竭等 ; 亦可由于反射性血管舒缩失稳定性，如血管迷走性、情境性及颈动脉窦性晕厥等。神经疾患如偏头痛、短暂缺血性发作及癫痫等，亦可使意识暂时丧失。通过病史、体检和心电图检查，常能对晕厥病因作出诊断。心律失常所致晕厥，发生时一般很少有预警征兆。用力时或用力刚完即发晕厥，是主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive card

15、iomyopathy）的典型表现。很多病人还须深人检查，以确定中枢神经系统疾病、心排出量降低原因及颈动脉窦性晕厥。如由病史、查体和心电图，未。4欢迎下载精品文档能提供有益诊断信息，阐明晕厥的特异病因，如患者有心脏病或心电图检查异常，就应作持续性动态心电图监测，以诊断可能存在的心律失常，有些病人可能须作规范的电生理测试。无心脏病迹象的病人，倾斜试验有助于反射性血管舒缩失稳定性的诊断。其他症状 (page53)干咳（ Nonproductive cough），尤其是顽固性的咳嗽，是肺静脉压增高和原未料及的心衰早期症状。疲乏和虚弱是晚期心脏病的常见症状，患者很难从事正常活动。为对心脏限制的轻重进行分

16、类，已有不同方法，从 I 类 ( 限制甚微或无 ) 至类 ( 严重受限 ) 不等 ( 表 48-4) 。咯血是肺栓塞病人的典型表征。但亦常见于二尖瓣狭窄、肺水肿、支气管扩张和支气管炎。跛行（Claudication）即劳力时肢体疼痛，应警惕末梢动脉病的可能。表 48-4 3种心血管功能检测法的比较级别纽约心脏协会心功能分类加拿大心脏学会心功能分类特定活动指标有心脏病但体力活动不受日常体力活动如步行、 上楼梯不能完成任何需要7 代谢当量的活限制。会引起心绞痛。 工作或娱乐中激动，如能携带 80磅重物；能在室普通休力活动不会引起过烈、快速或长时间劳累可致心绞外劳动 ( 铲除积雪和污物 ) ；能从事

17、分疲劳、心悸、气促及心绞痛文娱活动滑冰、打篮球、橡皮球、痛手球、慢跑或步行5 mph)有心脏病并使体力括动轻日常活动轻度受限。 步行或快上能完成需要 5 代谢当徽的任何活度受限。休息时舒适。日常楼、快上坡、走路或爬楼是在饭动，但不能完成需要 7代谢当量体力活动可致疲困、急促、后、寒冷、有风或情绪激动时，的活动，如性交无需中途停顿，收心悸或心痛还是只能在睡醒数小时内完成。拾庭园，耙土，除草，穿四轮溜冰正常情况下，以常速平地步行2鞋，跳狐步舞，平地步行4 mph街区或上普通楼梯层以上心脏病引起体力活动的明日常括动明显受限。 正常情况下能完成任何需要2 代谢当量的活显限制。休息时舒适。未到平地步行

18、12 个街区，上楼 1 层动，不能完成任何需要5 代谢当日常体力活动已可引起疲以上量的活动，如淋浴 ( 不停顿 ) ，拆除劳、心悸、气促或心绞痛和整理卧具，擦窗，步行2.5 mph,玩滚木球，高尔夫球，穿衣( 不停顿)从事任何体力活动皆感不从事任何体力活动皆感不适：休不能完成需要2 代谢当量的活适的心脏病患者， 甚至休息息时亦可发生心绞痛症状动: 不能从事上述活动 (“特定活动时亦有心脏功能不全或心分级”级 )绞痛症状。 从事任何体力活动那会使不适加剧完整的病史（ page55）完整病史应包括全面系统回顾、家族史、社会史和过去病史。系统回顾可能发现其他症状，提示某一系统性疾病而为其心血管情况的

19、发生原因。家族史应注意过早发生的动脉硬化症及家族性异常的迹象如 QT 延长综合征及肥厚型心肌病等。社会史应问到抽烟、饮酒和违禁药品等事项。通过过去病史，了解曾患病变及用药情况，从中提示的系统性病变， 自慢性阻塞性肺病 ( 由此可以解释呼吸困难症状 ) 至血色病 (hemochromatosis) 可能是限制性心肌病的病因 ) 不等。如鉴别诊断中还考虑到细菌性心内膜炎， 则注意询问近期牙科及其他诊疗操作亦甚重要。5欢迎下载精品文档检查和发现心血管体征心血管体检是完整体检的一部分，从中可能发现重要线索，诊断无症状及显症性心脏病，还能发现非心血管病的心血管症候。心血管检查应由细致的脉搏和血压检查开始

20、。怀疑主动脉夹层形成时，两臂血压均应测量，最好再检查下肢血压（至少一侧) 。如疑为主动脉缩窄，上下肢血压均应测定。两侧下肢血压不一，亦可由于大血管的粥样硬化性病变。奇脉Pulsus paradoxus是指吸气时收缩压减低10mrmHg以上的情况，为心包压塞的典型改变。一般外观心衰病人呼吸节律可能加快。肺水肿病人呼吸急促常极明显，奋力呼吸。晚期心衰病人可能出现潮式呼吸 Cheyne-Stokes 。根据病人外观。可能想到一些系统性疾病，如甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，类风湿性关节炎，硬皮病，血色病等。另如 Marfan 综合征 ,Turner 综合征、 Down综合征和多种先天性异常，也是可能

21、一眼识别的。眼底检查检查眼底可能发现糖尿病及高血压性视网膜病，以及感染性心内膜炎典型改变的Roth's点。网膜动脉串珠样改变则为严重高胆固醇血症的特征。可见巩膜发蓝的成骨不全Osteogenesis imperfecta，还可伴有主动脉扩张和二尖瓣脱垂。网膜动脉闭塞，栓子可能来自左房或左室凝块，或为左房黏液瘤，或为大血管脱落的粥样硬化碎屑。甲状腺功能亢进可有眼球突出和典型凝视stare ，而肌强直性营养不良myotonic dystrophy则伴有房室阻滞和心律失常，患者常有眼睑下垂，面无表情。颈静脉颈外静脉有助于右房平均压力的评估，正常情况下差异在510mmH2O之间。中心静脉压高度

22、 ( 厘米数 ) 即由临床所见胸骨角上颈静脉膨胀高度加 5cm。正常颈静脉搏动以颈内静脉最易见到而不是颈外静脉，除非须静脉瓣已发生关闭不全) ，包括 a 波( 右房收缩所致 ),c 波 ( 反映颈动脉搏动 ),x降支、 v 波 ( 相当于右室等容收缩，三尖瓣关闭不全时更为明显 ) 和 y 降支 ( 三尖瓣开放、心室充盈开始时发生) 。颈静脉压力和搏动异常，有助于心衰、心包病、二尖瓣病和肺动脉高压等情况的发现( 表 48-5) 。颈动脉搏动颈动脉搏动应观察容量和波形。主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、发热及贫血等情况下，由于搏出量增加，颈动脉搏动 ( 图 48-5) 频率可能增多，搏动

23、也比正常更为强烈。主动脉瓣关闭不全和动静脉瘘时，搏动可呈重搏脉bisferious quality。瓣膜性主动脉狭窄时，颈动脉升支upstroke迟延，任何病因性搏出量减低时，波形正常，但振幅减低。图 48-5颈动脉搏动的波形改变及其鉴别诊断示意图。心音亦有记录。 A, 正常。 B, 升线一波脉( anacrotic pulse)，升支初起缓慢，尖峰与第二心音贴近。6欢迎下载精品文档以上特征提示固定型左室流出道受阻，如瓣膜性主动脉狭窄。C,重搏脉或双波脉Pulsus bisferiens，收缩期既有叩击波percussionl waves又有潮波 tidal waves。此型颈动脉波形最常见于

24、有血流动力学意义的主动脉瓣关闭不全以及主动脉瓣关闭不全合并狭窄而以关闭不全为主时。偶见于二尖瓣脱垂及正常人。D，肥厚梗阻型心肌病时的双波脉。此型改变很少在临床边由触诊发现。E，二波增强时的重搏脉，常见于脓毒症、严重心衰、低容量性休克、心包压塞和主动脉瓣换置后。心脏的视诊和触诊心前区视诊可能发现阻塞性肺病的充气过度和青春期前右室肥大所致左胸单侧不对称等现象。触诊可在病人仰卧或左侧卧位时进行，左侧卧位时左室心尖与胸壁更为贴近，更易发现最大搏动点和其他改变。低频改变如收缩期膨满或抬举，以掌跟最易发现，左室所致者在心尖，右室所致者在胸骨旁第3或第 4肋间隙。左侧卧位时，以此法还能触及晚期心衰患者的S3

25、 奔马律，左室膨胀性能不良时，尚能在舒张期触及S4 奔马律。左室尖部较为弥散，晚期心脏病者有时能发现明显的心律失常。手掌远端最易触及震颤(thrills )，它其实就是以触诊揭示的心脏杂音。就定义而言，震颤是标志强度4/6 以上的杂音。高频改变可能以指尖最易探及，如二尖瓣狭窄时的开放拍击音(opening snap)和肺动脉高压时肺动脉瓣第二音的亢进。听诊第一心音 ( 图 48-6) 是二尖瓣和三尖瓣关闭产生的，以三尖瓣成分为主，二尖瓣狭窄病人如瓣叶运动尚佳，此音可能增强、 如因二尖瓣关闭不全而闭合不良，则第一心音较弱。第二心音主要是主动脉瓣关闭产生的，但肺动脉瓣关闭音通常也能听到。正常是较响

26、的主动脉瓣音先产生，再继以肺动脉瓣关闭。呼气时二者几趋重合，吸气时右室搏出最增加，第二心音常出现可分辨的分裂。房间隔缺损或右束支阻滞时，分裂可趋固定。而左束支阻滞及其他可使左室排空推迟的情况时，可能出现反常分裂。系统性高血压时，第二心音的主动脉瓣成分增强，而主动脉瓣狭窄时则强度减低。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音增强。收缩早期喷射音与主动脉和肺动脉瓣强劲开启有关，如先天性主动脉瓣狭窄，瓣叶仍能活动时，高血压病人主动脉瓣开放有力，以及健康青年人特别是心脏排出量增多时，皆能听到此音。收缩中期及收缩晚期喀喇音，最常见的原因是悦尖瓣脱垂。它是一种相对高频的杂音，以膜型听诊器最易听到。第三心音相当于舒张

27、早期心室快速充盈期产生，正常儿童和青年人即有。特别是搏出量增加时。但40岁以后如有第三心音， 应考虑为异常， 它是舒张早期心室充盈量增加 ( 如二尖瓣关闭不全 ) 或压力增高 ( 如晚期心衰 ) 的情况下发生的。 左室 S3 奔马律最易在心尖听到， 右室 S3 奔马律则以胸骨左缘第四肋间隙最易听到; 皆以选用钟形听诊器为佳。 第 4 心音青年人很少听到， 但 40 一 50 岁以上成人由于心房收缩时心室顺应性减低常能听到 ; 高血压、心衰及缺血性心脏病时则儿皆有之。二尖瓣和三尖瓣狭窄 ( 后者较少见 ) 时的开放拍击音，是在机械性舒张期开始，心室快速充盈期之前发生的。开放拍击音是高音调的，以膜

28、型听诊器最易听到，这种音频差异，应该有助于开放拍击音与第三心音的区别。 开放拍击音与第二心音响亮的肺动脉成分，可根据听诊部位的不同二尖瓣开放拍击音在心尖，三尖瓣开放拍击音在左第 3 或第 4 肋间隙，而肺动脉第二音在左第 2 肋间隙 ) 以及第二音与拍击音的间隔时相较长等特点来鉴别。心杂一音可分为收缩期、舒张期和连续性3 型( 表 48-6) 。杂音强度按16 级分类。 1 级是只能在仔细。7欢迎下载精品文档听诊时才能听到的微弱杂音；2 级是能立即听到的杂音;3 级为中等强度杂音；4 级是伴有震颤的响亮杂音，5 级是听诊器只需部分接触胸壁就能听到的响亮杂音，6 级则已强烈到听诊器尚未触及胸壁时

29、即可听到。收缩期喷射性杂音一般以左室射血量最多的收缩中期最强，如固定瓣膜性，瓣膜上及瓣膜下主动脉或肺动脉狭窄时。肥厚性梗阻性心肌病时的杂音，也带有类似的喷射性质，但其高峰可能在收缩期的较后期出现，此时动力学阻塞是最大的。 全收缩期杂音是二、 三尖瓣关闭不全和有左至右分流情况如室间隔缺损( 左室至右室分流 ) 时的特征。 收缩晚期杂音是二尖瓣脱垂及缺血性乳头肌功能失常的特征。瓣膜正常病人亦可因血流量增多而听到喷射性质的杂音，如高度贫血、 发热、先天性完全性传导阻滞所致心动过缓等情况下; 心内分流时大量血流奔涌而下，通过下流瓣膜时亦可产生此型杂音。有些操作如吸气、呼气、起立、蹲下、握拳等，可能对杂

30、音的鉴别极有帮助， 但要在病因和强度上作出确切判断， 超声心动图检查一般还是必要的( 表48-7) 。舒张早期高频杂音是各种病因性主( 肺动脉瓣关闭不全的典型表现。二 ( 三 ) 尖瓣狭窄杂音始于舒张早期至中期，如心房已无有效收缩，至舒张后期即趋减弱，但如心房仍能从事有效收缩，则在舒张后期强度常会增加。连续性杂音可见于收缩期和舒张期都有压力阶差存在的各种异常，如动脉导管未闭、Valsalva窦动脉瘤破裂、动静脉痰瘘( 冠状动脉、肺动脉、胸动脉) 等，以及乳鸣mammary soufflé时，某些情况下，两种并存情况的杂音( 如主动脉瓣狭窄合并关闭不全，房间隔缺损分流量大，致因相对性二

31、尖瓣和肺动脉瓣狭窄而发生的血流杂音) ，可能很像连续性杂音。腹部心脏病人肝大的最常见原因是任何病因所致右心衰竭时，右侧压力增高所致肝脏淤血。测试肝颈反流。8欢迎下载精品文档Hepatojugular reflux即压迫肝脏时显示的颈静脉压增高，它表明晚期右心衰竭或右室充盈受阻。腹部检查还可能发现系统性病变如血色病hemochromatosis和结节病sarcoidosis所致肝大，但它们也可能累及心脏。病情较重者，还可出现脾大与腹水。能被触及的大型多囊肾polycystickidneys常伴有高血压。提示肾动脉狭窄和腹主动脉增大的收缩期杂音，是动脉硬化的线索。肢体肢体应注意检查末梢搏动、水肿、

32、青紫和杵状变。末梢动脉搏动减弱提示末梢动脉病。下肢搏动迟后符合主动脉缩窄，亦可见于主动脉夹层形成后。水肿是右心衰竭的主要症候。心衰、心包病及肺动脉高压所致水肿，一般是对称的，自踝向上发展;这些心脏病因性水肿时，都可伴有颈静脉怒张，并常有肝淤血。单侧水肿提示血栓性静脉炎thrombophlebitis及近端静脉或淋巴管受阻( 图48-8) 。无左、右心衰证据的水肿，提示肾脏疾病、低蛋白血症、黏液水肿和其他非心脏性病因。两侧浮肿的非选择性病例中，约40%有肺循环压力增高，约20%为双侧静脉病，约20%为肾病，约25%为特发性浮肿。紫绀是毛细血管床中还原血红蛋白超过5g/dL 时发生的微蓝色改变。中央性紫绀是由于吸人氧浓度减低或肺中血液未能氧合而使氧饱和度不足，如晚期肺病、 肺水肿、肺动静脉瘘和右至左分流时 ; 亦可见于红细胞明显增多的患者 ， 高铁血红蛋白症亦可有紫绀。末梢性紫绀