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文档简介
韩城市总工会困难职工家庭申报表姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型病退失业在岗农民工未婚已婚离异丧偶是否农业非农工作单位单位性质所属行业参加工作 时间现居住地址联系电话邮政编码住房类型建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入医保状况户口所在地行政区划 （具体到街道）劳模类型m2全匡省级 市级 县级否家姓名关系性另U政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）庭成员关系致 困 原 因（至多勾选3项）本人大病供养直系亲属大病意外灾害残疾下岗失业收入低自然灾害重大事故子女上学其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支岀状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：单位工会意见签字（盖章）：主管（产业）工会意见签字（盖章）：属地总工会困难职工援助中心意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：低保户低保边缘户意外致困户临时救助不予建档签字：同意列入：档案编号：签字（盖章）：年月日备注：1.此表一式三份，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份;2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料；3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。附件3困难职工名单统计表单位：填报人：联系电话:
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