CCB循证医学对临床实践的提示

1、1会计学CCB循证医学对临床实践的提示循证医学对临床实践的提示 9.72 亿亿 (中国中国1.8亿亿)Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不

2、同应也有所不同Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳而白人则以而白人则以ACEI、受体阻滞剂的疗效更好受体阻滞剂的疗效更好肾素肾素年轻年轻“R”药物药物年老年老“V”药药物物02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：统计资料显示：中国人

3、的脑卒中发生率远远高于其它国家中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家 (%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%（19912000年全国疾病监测系统资料）年全国疾病监测系统资料）259,2401,394,971514,749237,09881,8520246810121416风心病风心病高血压高血压冠心病冠心病脑血管病脑血管病其它其它（10万）万）脑卒中心肌梗死

4、Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4脑卒中与心肌梗死发病率比较脑卒中与心肌梗死发病率比较(每每1000人人年年) 中国高血压患者更容易并发脑卒中国高血压患者更容易并发脑卒中中Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCBCCBs are more pro

5、tective against stroke.预防卒中预防卒中: CCBs 利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂 ACEIs Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相对危险度相对危险度RR值值3040506080100整体硝苯地平剂量（硝苯地平剂量（mg）0.00.20.40.60.81.00246年年无事件生存率无事件生存率%硝苯地平控释片硝苯地平控释片安慰剂安慰剂全因死亡全因死亡 (p=0.4)RA= 难治性心绞痛难治性心绞痛PREV = 外周血管重建术外周血管重建术CVA =

6、 致残性脑卒中致残性脑卒中一级有效性终点一级有效性终点(死亡死亡,MI, RA, HF, CVA, PREV P=0.5)一级安全性终点一级安全性终点 (死亡死亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 849573mmHg3mmHg6mmHg6mmHg舒张压舒张压 收缩压收缩压 与对照组相比血压下降幅与对照组相比血压下降幅度度1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%对照组对照组硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组4.6%4.6%4.75%4.75%P=0.54P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中死亡、心肌梗塞或

7、脑卒中等主要疗效终点发生率等主要疗效终点发生率主要疗效终点改主要疗效终点改变变Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.实践实践: 中国循证医学证据最多中国循证医学证据最多的的CCB中国临床研究国际临床研究 非洛地平缓释片FACTS/FEVER/HOT-CHINAHOT 氨氯地平VALUE/ASCOT等 硝苯地平控释片INSIGHT/ACTION等 硝苯地平平片STONE/CNIT 尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES FACTS/FEVERHOT-CHINAHOT第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%刘

8、力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：2912944.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与收缩压卒中与收缩压 (基线收缩压分成五类基线收缩压分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHg冠心病与收缩压冠心病与收缩压(基线收缩压分成五类基线收缩压分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件冠心病事件的相对危险性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHgAssociations continuous dow

9、n to SBP 110 mmHg4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类Associations continuous down to DBP 75

10、 mmHgAdjusted incidence per 1000 person years (%)Mean SBP (mm Hg)01020304050113125135144154169CV RiskHypertensiveNormalAnticipated effect of lowering blood pressure in non-hypertensive patients？事件事件事件数事件数事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值比较比较相对危险相对危险 95%95%可信区间可信区间主要心血管事件主要心血管事件 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg232

11、2342179.910.09.30.5090 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.991.081.070.83 - 1.190.89 - 1.290.89 - 1.28事件事件事件数事件数事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值 比较比较相对危险性相对危险性 95%95%可信区可信区间间所有心肌梗塞所有心肌梗塞 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg8464613.62.72.60.0590 vs. 8585 vs. 8090 vs. 801.321.051.370.95 - 1.820.74 - 1.480.99 - 1.91事件事件 事件数事件数事件

12、事件/1000/1000病人年病人年p p值值比较比较相对危险相对危险 95%95%可信区间可信区间所有脑卒中 90 mm Hg90 mm Hg 85 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg 80 mm Hg94111894.04.73.80.7490 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.851.241.050.64 - 1.110.94 - 1.640.79 - 1.41达到的收缩压达到的收缩压138mmHg138mmHg051015202530170169150140130HOTHOT研究中最佳研究中最佳 的的收缩压下降收缩压下降mm Hg危险减少危险减少% %达到

13、的舒张压达到的舒张压83mmHg83mmHg051015202530危险减少危险减少% %10510095908580HOTHOT研究中最佳的研究中最佳的舒张压下降舒张压下降mm HgASHASH高血压最新定义与分期的建议高血压最新定义与分期的建议分期分期血压血压心血管病心血管病危险因子危险因子早期标志早期标志靶器官损靶器官损害害正常正常120/80 mmHg无无无无无无高血压高血压期期有时有时BP升高升高（高血压前期）（高血压前期）1个个0-1无无高血压高血压期期持续持续BP升高升高(140/90 mmHg)多种危险因多种危险因子子2 2早期表现早期表现高血压高血压期期明显与持续明显与持续B

14、P升升高高多种危险因多种危险因子子2 2有有CVDCVD表现表现明显明显“新定义新定义”建议对高血压建议对高血压期即有心血管病危险的高血压前期病人，开期即有心血管病危险的高血压前期病人，开始治疗！始治疗！The Felodipine Event ReductionThe Felodipine Event Reduction一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照试验试验( (中国北京和意大利米兰中国北京和意大利米兰) )FEVER研究研究研究流程研究流程+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰剂HCTZ12.5 mg/d随访周1-62-43

15、-240516273849510611912121624203624482860月筛选随机化加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) ,如果BP 160/90 mmHgHR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒张压舒张压2mmHg2mmHg收缩压收缩压4mmHg4mmHg与与对对照照组组相相比比血血压压下下降降0 02 24 46 68 810100 06 612121818242430303636

16、4242484854546060安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平-26.8-26.8主主要要终终点点次次要要终终点点第一项被第一项被ESH/ESCESH/ESC高血压指南重点引用的中国大规模降压高血压指南重点引用的中国大规模降压研究研究第一次在中国这个卒中高发国家明确了非洛地平降低卒中第一次在中国这个卒中高发国家明确了非洛地平降低卒中发生发生 的有益作用的有益作用FIT表明表明非洛地平非洛地平是在中国人群中具在中国人群中具有有充足循证证据的的降压药充足循证证据的的降压药帮助提高中国高血压患者治疗的达标率减少心脑血管意外的发生指南指南临床临床20072007欧洲心血管疾病预防指南欧洲心血管疾病预防指

17、南9.72 亿亿 (中国中国1.8亿亿)4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类Associations continuous down to DBP 75 mmHg研究流程研究流程+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰剂HCTZ12.5 mg/d随访周1-62-43-24