急性早幼粒细胞白血病临床路径标准住院流程

1、急性早幼粒细胞白血病临床路径（征求意见稿）一、急性早幼粒细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）（ICD10：M9866/3）（二）诊断依据： 根据World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（ Lyon: IARC Press ，Jaffe ES, Harris NL, Stein H ea al. 2001.）血液病诊断及疗效标准（ 张之

2、南，沈悌 主编，第三版，科学出版社） 1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等 2.血细胞计数及分类 3.骨髓检查（典型的APL细胞） 4.免疫分型（典型的APL细胞表型） 5.染色体（t（15；17） 6.白血病基因分型（PML/RARa及其变异型）（三）选择治疗方案的依据：根据急性髓系白血病治疗的专家共识(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志2009.6) 1、诱导化疗：全反式维甲酸（ATRA）、砷剂、蒽环类 2、缓解后化疗：蒽环类±阿糖胞苷 中高剂量阿糖胞苷（高危） 砷剂、ATRA±细胞毒药物 腰穿

3、及鞘内注射（四）根据患者的疾病状态选择路径： APL路径(一) 初治APL患者 APL路径(二） 诱导达完全缓解（CR）的APL患者APL路径(一)（一）临床路径标准住院日为35-40 天（二）进入路径标准：1.第一诊断必须符合 急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码（ICD10：M9866/3）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）所必须的检查项目： 1.血、尿、大便常规2.ABO血型、肝肾功能、电解质、出凝血检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； 2

4、.胸片、心电图、腹部B超、眼底检查；3. 骨髓检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因； 4. 发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便、咽拭子培养、影像学。 （四）化疗前准备： 1.发热或有明确脏器感染患者，抗生素选用头孢类（或青霉素类）+氨基糖甙类抗炎治疗 7 天，必要时更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗； 2.Hb75g/L,PLT30×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和血小板； 3.纤维蛋白原150mg/L,输新鲜血浆。（五）治疗开始于入院第 1 天（六）化疗方案 全反式维甲酸（ATRA） 、砷剂、蒽环类（七）化疗后住院恢复30天必须复查的检查项目： 1

5、.全血细胞分析 2.骨髓检查 3.微小残留病变检测（流式、融合基因） (八)化疗中及化疗后治疗： 1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制;2.药物性脏器损伤：相应治疗;3.成分输血（红细胞、血小板、血浆）。(九)出院标准：没有需要住院处理的并发症和/或合并症(十)有无变异及原因分析：化疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。二、急性早幼粒细胞白血病临床路径表单（一）适用对象：第一诊断：初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：M9866/3）拟行诱导化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

6、 日 标准住院日 35-40天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 向患者家属告病重通知并签署病重通知书 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血像决定是否输血 确定化疗方案和日期 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术 根据血象及凝血像决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 根据初步骨髓结果制定化疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 止吐、保肝、输血、抗炎等支持治疗重要医嘱长期医嘱： 血液病I

7、级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 维甲酸、砷剂(选择)临时医嘱： 血、尿、大便常规 凝血四项、血型、肝肾功能、血脂、电解质、 胸片、心电图、腹部B超 PICC插管术 咽拭子培养、血培养、超声心动（必要时） 眼科会诊（眼底检查） 输血医嘱（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时） 维甲酸、砷剂(选择) 临时医嘱： 骨穿一次 骨髓形态学、免疫分型、染色体、融合基因 全血细胞分析 输血医嘱（必要时）长期医嘱： 化疗医嘱(3-7天) 止吐、保肝、输血、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇 0.1 tid 地塞米松 10mg qd(维甲

8、酸综合征)临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 补液（每日2500ml） 每周复查2次血生化（肝肾功能）及电解质 血培养（高热时） 其它特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教（血液病知识） 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间化疗后第1-14日化疗后第15-30日住院第30-35天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集

9、落刺激因子（必要时）上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据血细胞分析情况，决定复查骨穿上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、并案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重要医嘱长期医嘱： 普食临时医嘱： 全血细胞分析、尿便常规 血生化全项、电解质 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时） 胸片、影像学（必要） 血培养、痰培养、尿便培养（必要时） PICC插管换药（每周一次）长期医嘱： 普食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）临时医嘱：骨穿一次骨髓形态学、免疫残留、白血病基因分型（如需要）全血细胞分析、尿便常规腰穿一

10、次，鞘内注射（CR后）脑脊液常规、生化、甩片20%甘露醇250ml ivgtt st出院医嘱：出院带药：主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理随时观察患者情况心理与生活护理指导患者生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名APL路径(二)（一）临床路径标准住院日为 8-21 天（二）进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性早幼粒细胞白血病（APL） 疾病编码（ICD10：M9866/3）； 2.经诱导化疗达CR; 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施

11、时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）所必须的检查项目： 1.血、尿、大便常规2. ABO血型、肝肾功能、电解质、凝血分析全项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； 3. 骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测； 4. 胸片、心电图、腹部B超； 5. 发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便培养，咽培养、影像学。 （四）化疗开始于入院第 2-3 天（五）化疗方案：巩固化疗1.蒽环类±阿糖胞苷2.中高剂量阿糖胞苷（高危）3.砷剂、ATRA±细胞毒药物4.腰穿及鞘内注射（六）化疗后住院恢复12天必须复查的检查项目： 1.全血细胞分析

12、2.骨髓检查 3.微小残留病变检测 （七）化疗中及化疗后治疗：1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制；2.药物性脏器损伤：相应治疗；3.成分输血。（八）出院标准：没有需要住院处理的并发症和/或合并症（九）有无变异及原因分析： 化疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。二、急性早幼粒细胞白血病 临床路径表单（二）适用对象：第一诊断：急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD10：M9866/3）拟行巩固化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天时间住院第1天住院第2天住院第3-

13、7天主要诊疗工作 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 确定化疗方案和日期上级医师查房完成入院检查骨髓穿刺术（骨髓检查、微小残留病变检测）腰穿+鞘内注射根据血象决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写患者家属签署化疗知情同意书化疗住院医师完成病程记录上级医师查房止吐、保肝重要医嘱长期医嘱：血液病级护理常规饮食：普食糖尿病饮食其它抗生素（必要时）临时医嘱：血、尿、大便常规凝血四项、输血九项、肝肾功能、血脂、血型、电解质胸片、心电图、腹部B超超声心动、咽拭子培养、血培养

14、（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药抗生素（必要时）临时医嘱：骨穿一次骨髓形态学、免疫残留、白血病特殊基因分型）全血细胞分析腰穿一次，鞘内注射脑脊液常规、生化、细胞形态20%甘露醇250ml ivgtt st（颅压高者）长期医嘱： 化疗医嘱(3-7天) 止吐、保肝、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇 0.1 tid临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）补液（每日2500ml）每周复查2次肝肾功能、电解质其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）随时观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间化疗后第1-14日住院第20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时） 粒细胞集落刺激因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、并案