MDS的实验室诊断预后分层及去甲基化治疗

1、1会计学MDS的实验室诊断预后分层及去甲基化的实验室诊断预后分层及去甲基化治疗治疗MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗骨髓增生异常综合征的特征和历史v骨髓增生异常综合征（MDS）的主要特征：p造血细胞的克隆性疾病p髓系细胞分化发育异常，无效造血，外周血细胞减少p高风险向急性髓细胞白血病（AML）转化v1913年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者v1973年报道第一组MDS病例（Am J Med, 1973）vMDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50-100年v流行病学资料尚不完善v骨髓增生异常综合征（MDS）多见于老年，中位发病年龄63-70岁v

2、发病率3-5/10万，年龄70岁的老年人发病率20/10万，年龄80岁的老年人发病率30/10万v男性多于女性骨髓增生异常综合征的流行病学美国2001-2004的流行病学调查结果显示：MDS发病率约为3.3/10万Blood, 2008, 112:45-52.v英格兰+威尔士+瑞典：3.6/10万v德国：4.1/10万v法国：3.2/10万v日本：1.0/10万Sekeres MA. Hematol Oncol Clin N Am. 2010骨髓增生异常综合征的分型Leu Res 2012, 36:1441-52.1976年，MDS的名称并不存在WHO分类分类(2008)FAB分类分类v形态学

3、：血片、骨髓（涂片活检）、细胞化学染色v细胞遗传学检测p常规核型分析pFISHv免疫表型检测：多参数流式细胞仪v分子遗传学检测p基因突变：TET2、IDH1、RUNX1、SF3B1、U2AF1p拷贝数变化（CNV）:array-CGH、SNP-arrayp高通量测序技术v其它：叶酸、VitB12、血清铁蛋白、EPO、溶血相关检查、PNH相关检测等v外周血涂片v骨髓涂片+细胞化学染色：病态造血、原始细胞v骨髓病理+免疫组化：增生程度、结构、纤维化或其他异常细胞形态学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段，但个人阅片经验的不同导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异红系红系粒系粒系巨核系巨核系 细胞核

4、细胞核 核出芽核出芽 核间桥核间桥 核碎裂核碎裂 多核多核 多分叶核多分叶核 巨幼样变巨幼样变 胞质胞质 环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞 空泡空泡 PAS染色阳性染色阳性胞体小或异常增大胞体小或异常增大核分叶减少核分叶减少 （假（假Pelger-Hut；pelgeriod）不规则核分叶增多不规则核分叶增多颗粒减少或无颗粒颗粒减少或无颗粒假假Chediak-Higashi颗粒颗粒Auer小体小体小巨核细胞小巨核细胞核分叶减少核分叶减少多核多核核出芽核出芽 核间桥核间桥核碎裂核碎裂多核多核多分叶核多分叶核巨幼样变巨幼样变环状铁粒环状铁粒幼细胞幼细胞空泡空泡PASPAS染色阳性染色阳性核分叶减少核分叶

5、减少不规则核分叶增多不规则核分叶增多颗粒减少或无颗粒颗粒减少或无颗粒胞体小胞体小异常增大异常增大假假Chediak-Higashi颗粒颗粒Auer小体小体小巨核细胞小巨核细胞核分叶减少核分叶减少多核多核意义意义与与AML鉴别鉴别骨髓涂片被血液稀释时骨髓涂片被血液稀释时(CD34-IHC)与低增生性与低增生性AML鉴别鉴别(CD34-IHC)与再生障碍性贫血鉴别与再生障碍性贫血鉴别CD34+祖细胞多灶性集聚祖细胞多灶性集聚(CD34-IHC)CD34+祖细胞的异常分布祖细胞的异常分布/定位（定位（ALIP）(CD34-IHC)巨核细胞的形态学和集聚异常巨核细胞的形态学和集聚异常(IHC: CD3

6、1、CD42，或，或CD62)明确骨髓纤维化明确骨髓纤维化(Gmri氏银染氏银染)明确血管新生增加明确血管新生增加(CD34-IHC)明确第二（伴发）髓系肿瘤明确第二（伴发）髓系肿瘤诊断低增生性诊断低增生性MDS诊断诊断MDS-U和系统性肥大细胞增多症伴和系统性肥大细胞增多症伴MDS（SM-MDS）FISH进行细胞遗传学检测进行细胞遗传学检测常规染色体核型检查失败时常规染色体核型检查失败时v 通常AML的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，不论原始细胞比例多少，诊断AMLv 如缺乏形态学改变，检出-Y、+8、del(20q)不足以诊断MDS

7、v 如患者有难治性的血细胞减少，但缺乏形态学的病态造血，如检出其他的MDS相关染色体异常，提示患者为MDSHaase D, Blood, 2007;110:4385-95德奥协作组德奥协作组2124例例MDS患者常见异常核型统计患者常见异常核型统计MDS常见核型异常常见核型异常 (JIH)40%Clin Cancer Res 2013;19:1637-43.MDS常见核型异常的预后意义常见核型异常的预后意义Leukemia. 2001 Leuk Res. 2010 Leukemia. 2003Am J Clin Pathol. 2010GroupNo. ProbesdiscrepancyRig

8、olin et al. (Leukemia 2001)101(NK)-5/5q, -7/7q, +8, 17p-17.8%Ketterling et al. (Leuk Res 2002) 32 (NK)-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q233.1%Romeo et al. (Leuk Res 2002)40-5/del5q,-7,+8, 11q23, -Y23%Cherry et al. (Leuk Res 2003)48-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q233.3%Bernasconi et al. (Leukemia2003)57 (NK)-5/5

9、q, -7/7q, +8, 20q-, 11q2315%Yilmaz et al. (Clin Exp Med 2005)26-5/5q, -7/7q24%Zou et al. (Leuk Res 2007)145-5/5q0.7%Mallo et al. (Haematol 2008)716-5/5q-6%Costa et al. (Leuk Res 2010)175-5/5q, -7/7q, +8, 20q-, 11q230.6%Yang et al. (Leuk Res 2010)110-5/5q, -7/7q, +8, 20q-13%Pitchford et al. (Am J Cli

10、n Pathol 2010)102-5/5q, -7/7q, +8, 20q-2%核型分析和荧光原位杂交的对照研究NK: normal karyotype FISH在在MDS诊断中的意义诊断中的意义Leuk Res. 2012 Apr;36(4):448-52. Haematologica. 2012 Aug;97(8):1209-17.Leukemia. 2012 Jul;26(7):1730-41.J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jul 1;11(7):892-902.Haematologica. 2012;97(8):1209-17.CD34+髓系祖细胞在CD3

11、4+细胞群中绝对和相对增加表达CD11b和/或CD15表达CD13、CD33或HLA-DR缺失表达淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56CD45表达下降CD34密度异常增高或下降CD38表达下降CD34+B系祖细胞（CD34+/CD10+）CD34+/CD10+细胞在CD34+细胞群中绝对和相对下降成熟髓系细胞（中性粒细胞）无颗粒中性粒细胞（中性粒细胞散射角降低）髓系抗原间表达关系模式异常成熟不同步表达CD34表达淋系抗原CD45表达下降单核细胞HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原间表达关系模式异常CD13、CD14、CD16或CD33表达缺失表达CD34表达淋系抗

12、原（不包括CD4）红系前体细胞CD45表达异常表达CD34CD71、CD117、CD235a异常表达v近年来，随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现v包括：TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF3B1等v这些分子异常的发现为MDS的诊断、分型和发病机制研究提供了重要的分子标志MDS的分子异常的分子异常RNA剪切体复合物蛋白编码基因突变剪切体复合物蛋白编码基因突变Nature 2011;478(7367):64-9.MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗v1997年提出MDS国际

13、预后评分系统（IPSS）v2005年基于世界卫生组织（WHO）分型标准（2001）提出了WHO预后评分系统（WPSS）v2011年WPSS进行了修订,将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血（男性90 g/L，女性80 g/L）v2012年提出了IPSS-RMDS的预后积分系统的预后积分系统Blood 1997;89:2079-88.JCO 2007;25:3503-10. Blood 2012;120:2454-65. 危险度评分危险度评分危险度分组评分进展为AML比率25%转化为AML的中位时间,年中位生存时间，年低危低危0 019%19%9.49.45.75.7中危中危-1-10.5 0.

14、5 1.01.030%30%3.33.33.53.5中危中危-2-21.5 1.5 2.02.033%33%1.11.11.21.2高危高危2.52.545%45%0.20.20.40.4预后参数预后参数0 00.50.51.01.01.51.52.02.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞 （% %）5%5%5-10%5-10%11-20%11-20%21-30%21-30%染色体核型染色体核型* *良好良好中间中间不良不良血细胞减少血细胞减少# #0 1 0 1 系系2 3 2 3 系系 注: *预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -， 20q - ; （70%）* 预后不良核型:复杂核型异

15、常( 3种异常) , 7号染色体异常; （16%）*预后中间核型: 除上述2类以外的其他核型异常（14%）(处于“复杂”核型者除具有其它异常外，大多数都存在染色体5或7的异常)#血细胞减少：中性粒细胞计数1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血红蛋白500mU/ml且对IST疗效不好的患者达珂大达珂大3 3 天，单药方案天，单药方案(15 mg/m(15 mg/m2 2 IV IV每每 8h/8h/次次x x9 9次，次， 6 weeks)6 weeks)每周期每周期135mg/m2135mg/m2达珂达珂5 5 天，单药方案天，单药方案(20 mg/m(20 mg/m2 2 I

16、V 1h x 5d q IV 1h x 5d q ，4 weeks)4 weeks)每周期每周期100mg/m2100mg/m2临床试验临床试验D-0007 IIID-0007 III期期三臂研三臂研究究 IIII期期ADOPT IIADOPT II期期DIVADIVA，韩国，韩国阿根廷韩国多中心IIII期病例数病例数达珂达珂N = 89N = 89支持治疗支持治疗N = 81N = 81115115例例99991011019999疗程数疗程数3 3（0-90-9）持续持续7 (1-17 (1-18)8)5 (1-17) 5 (1-17) 5 (1 - 18+)5 (1 - 18+)5 5（1

17、-131-13）ORRORRCRCRmCRmCRPRPRHIHI27 (30%)27 (30%)8 (9%)8 (9%)- -15 (17%)15 (17%)12 (13%)12 (13%)6 (7%)6 (7%)0 (0%)0 (0%)- -0 (0%)0 (0%)6 (7%)6 (7%)57%57%35%35%10%10%2%2%10%10%51%51%17%17%15%15%0%0%18%18%55.4%55.4%11.9%11.9%22.8%22.8%1.0%1.0%19.8%19.8%35%35%19%19%4.0%4.0%4.0%4.0%8.0%8.0%亚组的亚组的ORRORR中危

18、-14/28 (14%)4/28 (14%)0/24 (0%)0/24 (0%)50%50%26(50%)26(50%)26 (50.0%)26 (50.0%)24(43%)24(43%)中危-28/38 (21%)8/38 (21%) 0/36 (0%)0/36 (0%)26%26%14(61%)14(61%)29 (60.5%)29 (60.5%)11(26%)11(26%)高危3/23 (13%)3/23 (13%) 0/21 (0%)0/21 (0%)31%31%10(43%)10(43%)达珂单药治疗中高危MDS ORR在50%左右Kantarjian et al. Blood 20

19、07;109:52 3 3种剂量地西他滨治疗种剂量地西他滨治疗MDSMDS的的IIII期研究期研究研究设计研究设计 采用Bayesian调整方案法，前45例患者随机分到3个治疗组，之后的患者入组到CR率高的治疗组。 20 mg/m2 IV输注1h以上 x 5 days; 10 mg/m2 分2次皮下给药x 5 days 10 mg/m2 IV输注1h以上 x 10 days每疗程100mg/m2，每4周1个疗程，至少坚持3疗程后评价地西他滨剂量地西他滨剂量20 mg/m2 5天10 mg/m2 皮下5天10 mg/m2 10天6464例（例（67%67%）1414例（例（15%15%）1717

20、例（例（18%18%）疾病类型疾病类型MDSMDSCMMLCMML7777例（例（81%81%）1818例（例（19%19%）中位年龄中位年龄6565（37-8337-83）染色体异常染色体异常62%62%原始细胞原始细胞10%10%47%47%原发原发MDSMDS继发继发MDSMDS6565例（例（68%68%）3030例（例（32%32%）初治初治MDSMDS复治复治MDSMDS3737例（例（39%39%）5858例（例（61%61%）IPSS IPSS 评分评分中危中危-1-1中危中危-2-2高危高危不适用不适用* *1919例（例（34%34%）2626例（例（46%46%）1111

21、例（例（20%20%）3939例例*不适用，是继发性MDS或者WBC计数12109/L的CMML。 患者特征患者特征：95例受试者接受治疗Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57缓解率缓解率患者数患者数(%)(%)完全缓解完全缓解 (CR)(CR)32(34%)32(34%)部分缓解部分缓解 (PR)(PR)1(1%)1(1%)骨髓骨髓CR (m CR)CR (m CR)10(11%)10(11%)骨髓骨髓CR+CR+其他其他HIHI13(14%)13(14%)血液学改善血液学改善 (HI)(HI)单系单系 9(9%) 2 2或或3 3系系 4(4%)u总体疗

22、效总体疗效CMMLCMML缓解及生存缓解及生存疗效疗效CR CR ORR ORR 1818月月OSOS9 9例（例（50%50%）1212例（例（67%67%）57%57%uCMMLCMML疗效疗效Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57 中位疗程数中位疗程数8 8+ + CRCR39% (36)39% (36)总缓解率总缓解率81% (75)81% (75)中位达缓解时间中位达缓解时间2.3 2.3 月月CRCR中位持续时间中位持续时间14 14 月月 ( (范围范围 3 316+ 16+ 月月) )中位达中位达AMLAML或死亡时间或死亡时间15 15 月

23、月中位达中位达AMLAML时间时间30 30 月月中位生存期中位生存期2020月月1-year 1-year 生存率生存率61%61%2-year 2-year 生存率生存率41%41%u5 5天静脉给药方案天静脉给药方案CRCR率（率（39%39%）显著高于其它两个给药方案）显著高于其它两个给药方案 （5 5天皮下给药方案天皮下给药方案21%21%，1010天静脉给药方案天静脉给药方案24%24%）Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115); IPSS IPSS 评分亚组的缓解率评分亚组的缓解率危险度分层危险度分层缓解率缓解率 , ,% %缓解缓解中危

24、中危-1-171%71%9CR, 1 mCR9CR, 1 mCR中危中危-2-270%70%9CR, 6 HI, 4 mCR高危高危62%62%4CR, 3 HI, 1 mCR其他其他7272% %14CR, 1PR, 6 HI, 7 mCRCR: 完全缓解; HI: 血液学改善; mCR: 骨髓完全缓解3 3种剂量地西他滨治疗种剂量地西他滨治疗MDSMDS的的IIII期研究：期研究：5 5天静脉组亚组疗效天静脉组亚组疗效Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115); 3 3种剂量地西他滨治疗种剂量地西他滨治疗MDSMDS的的IIII期研究：期研究：细胞遗

25、传学缓解细胞遗传学缓解Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2细胞遗传学异常细胞遗传学异常IWGIWG标准形态学缓解标准形态学缓解（CR+PR+HI),CR+PR+HI),例（例（% %） 二倍体二倍体 (n (n=46=46) )31(67%) （19CR,12其他）5 5、7 7号异常号异常 +/-+/-其他异常其他异常(n=13)(n=13)10(77%) (6CR,4其他）5 5号异常号异常 +/-+/-其他异常其他异常(n=7)(n=7)5(71%) (2CR,3其他）7 7号异常号异常+

26、/-+/-其他异常其他异常(n=18)(n=18)11(61%) (2CR,9其他）+8+8（+/- 1+/- 1个其他异常）个其他异常）(n=10)(n=10)7(70%) (4CR,3其他）20q20q异常（异常（+/- 1+/- 1个其他异常）个其他异常）(n=3)(n=3)3(100%) (1CR,2其他）复杂核型（复杂核型（=3)=3)(n=10)(n=10)8(80%) (3CR,5其他）其他其他 (n=8) (n=8)5(63%) (3CR,2其他）按照按照IWG IWG 标准标准细胞遗传学细胞遗传学CRCR细胞遗传学细胞遗传学PRPR细胞遗传学细胞遗传学无缓解无缓解CR (n=

27、21)CR (n=21)14146 61 1PR(n=0)PR(n=0)- - - -m m CR (n=11)CR (n=11)4 41 16 6m m CR CR 和和HIHI(n=9)(n=9)2 21 16 6HIHI(n=8)(n=8)2338 8 周内死亡周内死亡 (n=2)(n=2)NANANANANANASDSD/ / PD PD (n=18) (n=18)2 21 11515总数总数 (n=69) (n=69)2424121231 (+2 31 (+2 名死亡名死亡) )1818月月 OS OS 8787% %5454% %3737% %（P=0.017)P=0.017)到细

28、胞遗传学缓解中位时间到细胞遗传学缓解中位时间2 2.1.1月月Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2u完全细胞遗传学缓解率完全细胞遗传学缓解率35%35%（24/69)24/69)，总缓解率，总缓解率52%52% (36/69).(36/69).u地西他滨的疗效通常和细胞遗传学缓解并存，提示表观遗传学药效会最地西他滨的疗效通常和细胞遗传学缓解并存，提示表观遗传学药效会最 终引起终引起MDSMDS克隆消失。克隆消失。#1#1年生存获益：年生存获益：PLTPLT缓解者（缓解者（100 x10 9/L1

29、00 x10 9/L）VS PLTVS PLT无缓解者无缓解者 为为 88% vs 63%(P=0.001)88% vs 63%(P=0.001)地西他滨治疗前地西他滨治疗前RBCRBC输注依赖或输注依赖或HB10g/dLHB10g/dLPLT100 x10 9/LPLT=100 x10 9/L#PLT=100 x10 9/L4040例（例（46%46%）4141例（例（49%49%）Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15, 2007 / Volume 109 / Number 2Hagop M. Kantarjian, CANCER January 15

30、, 2007 / Volume 109 / Number 2u 影响影响IWG CRIWG CR的不良预后因素的不良预后因素 : :既往接受过 MDS治疗 （P=0.02)CMML疗效优于MDS （P=0.02)MDS病程过长(3个月） （P=0.03)有0，1，2或3种不良因素受试者的CR率分别为53%, 16%, 和 7% （P0.0001) u 影响影响OSOS的不良预后因素的不良预后因素: :染色体5或7异常（P=70岁（P=0.04)之前接受过MDS治疗，排除生长因子（P=0.03)有0，1，2或3种不良因素的受试者18个月生存率分别为82%, 50%, 和 33%. （P0.000

31、1)地西他滨单药 vs 强化疗治疗MDS的回顾性研究（MDACC)u研究设计：回顾性研究491例患者（19952006），既往接受地西他滨单药治疗或强化疗（ AML型化疗）地西他滨组115例；强化疗对照组115例(A)；全体强化疗组376例(B)（按照AML疗效标准评价CR)疗效及生存疗效及生存地西他滨地西他滨（115115例）例）强化疗强化疗A A组组（115115例）例）P P值值CR43%43%46%46%P=0.696周死亡率3%3%13%13%P=P=0.0060.0063月死亡率7%7%23%23%P=P=0.0010.001中位生存时间2222个月个月1212个月个月P P0.0

32、010.0012 2年生存率年生存率所有患者47%47%24%24%P P0.0010.00160岁63%63%32%32%P=P=0.020.0260岁40%40%20%20%P=P=0.0010.001u地西他滨 vs 强化疗A组（匹配对照组）：Hagop M. Kantarjian, MD， Cancer 2007;109:11337. 地西他滨单药 vs 强化疗治疗MDS的回顾性研究（MDACC)u地西他滨地西他滨 vs vs 强化疗强化疗B B组（全体强化疗组）：组（全体强化疗组）：疗效及生存疗效及生存地西他滨地西他滨（115115例）例）强化疗强化疗B B组组（376376例）例）

33、P P值值CRCR43%43%52%52%P=P=0.090.096 6周死亡率周死亡率3%3%12%12% P= P=0.0020.0022 2年生存率年生存率所有患者所有患者47%47%21%21%P P0.00010.00016060岁岁63%63%28%28% P= P=0.0020.0026060岁岁40%40%17%17% P P0.0010.001u治疗前的独立不良预后因素：染色体治疗前的独立不良预后因素：染色体5 5或或7 7异常（异常（P P0.010.01），血小板减少征），血小板减少征P P0.010.01）和年老（）和年老（P P0.010.01）u地西他滨治疗对生存率

34、是一个独立的良好的预后因素（地西他滨治疗对生存率是一个独立的良好的预后因素（P=P=0.006;0.006;风险率，风险率，0.740.74）Hagop M. Kantarjian, MD， Cancer 2007;109:11337. Key point 该回顾性研究是地西他滨与强化疗差异化的一个重要研究，地西他滨组共115 名患者，强化疗组A组为根据年龄、IPSS 评分和细胞遗传学预后进行匹配的115名患者，强化疗B组是未经匹配的所有在研究时间段内接受强化疗的376名患者。数据表明，在早期死亡率、长期生存方面，地西他滨组均具有优势，且这些优势具有统计学差异。u患者患者: : 106106例

35、例MDS/CMMLMDS/CMML患者（患者（9999例例可评估）可评估）, , 韩国和阿根廷韩国和阿根廷2121家中心家中心u治疗：治疗：达珂，单药，达珂，单药， 20 mg/m20 mg/m2 2 x x 5ds, qd,5ds, qd,IV 1hIV 1h以上，以上，4 4周周/1/1疗程疗程地西他滨单药治疗MDS/ CMML的临床研究：韩国和阿根廷的国际多中心患者特征 （N=99例）参数比率，例（%）中位年龄64岁（23-84）首次诊断中位时间9月（0-53）支持治疗或无治疗80例（81%）原发性MDS继发性MDS92例（93%）7例（7%）CMML-1CMML-217例（17%）9例

36、（9%）IPSS评分低危中危-1中危-2高危3例（3%）54例（55%）25例（25%）17例（17%）原始细胞500mU/ml且对IST疗效不好的患者达珂大达珂大3 3 天，单药方案天，单药方案(15 mg/m(15 mg/m2 2 IV IV每每 8h/8h/次次x x9 9次，次， 6 weeks)6 weeks)每周期每周期135mg/m2135mg/m2达珂达珂5 5 天，单药方案天，单药方案(20 mg/m(20 mg/m2 2 IV 1h x 5d q IV 1h x 5d q ，4 weeks)4 weeks)每周期每周期100mg/m2100mg/m2临床试验临床试验D-0007 IIID-0007 III期期三臂研三臂研究究 IIII期期ADOPT IIADOPT II期期DIVADIVA，韩国