ECMO在心脏辅助中的应用

1、 ECMO CardioWest TAH 目前全世界有目前全世界有30余种机械循环辅助装置余种机械循环辅助装置: 与与2004年相比，年相比，2010年全国开展年全国开展ECMO的医院的医院数量数量翻番翻番，ECMO治疗量治疗量增加增加2.5倍倍 LUNGPUMP 总体总体 心脏术后心脏术后 移植后移植后 急性心原性休克急性心原性休克 病例数病例数 63 42 10 11 男性男性 75% 69% 90% 82% 冠心病冠心病 26 19 2 5 心肌病心肌病 11 0 6 5 瓣膜病瓣膜病 13 12 1 0 先心病先心病 7 6 1 0 其他其他 6 5 0 1年龄年龄 (Y) 48.21

2、4.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8体重体重 (Kg) 66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7辅助时间辅助时间 (h) 12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5 42 (67%) 30 (71%) 8 (80%) 4 (36%)6 (9%) 1 (2%) 1 (10%) 4 (36%)40 (63%) 26 (62%) 8 (80%) 6 (55%)医院内死亡医院内死亡 23 (37%) 16 (38%) 2 (20%) 5 (45%) 患者分患者分3类：类： 心脏术后辅助：心脏术后辅助： 42例例 心脏移

3、植术后辅助：心脏移植术后辅助： 10例例 急性心原性休克辅助：急性心原性休克辅助： 11例例 平均辅助时间：平均辅助时间：5.0 3.9天天 40例患者存活出院例患者存活出院 存活出院率：存活出院率：63% 院内死亡院内死亡23例患者例患者 死亡率：死亡率：37% 主主要死亡原因要死亡原因 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（11/2311/23） 成功脱离体外循环辅助成功脱离体外循环辅助, 但术后早期出现经药物或但术后早期出现经药物或IABP治疗难以改善的治疗难以改善的 冠心病冠心病 19 79% 63% 37%心脏瓣膜病心脏瓣膜病 12 67% 67% 33%先天性心脏病先天性心脏病 6 100

4、% 75% 25%慢性肺栓塞慢性肺栓塞 3 67% 0 67%主动脉瘤主动脉瘤/ 夹层夹层 2 0 100%总计总计 42 71% 62% 38%心脏术后辅助组心脏术后辅助组 生存率生存率 81%4 例例 死亡死亡21例例 ECMO辅助辅助277 例例 心脏移植心脏移植 4例例 辅助治疗后成功进行辅助治疗后成功进行HTX 36 （均存活出院）（均存活出院） 4例例 成功撤离辅助成功撤离辅助 36% （2例撤离辅助后死于院内）例撤离辅助后死于院内） 全组：全组：5例例死亡或放弃治疗死亡或放弃治疗 2 2例例 感染、神经系统并发症感染、神经系统并发症 死亡死亡 1 1例例 MOF MOF 死亡死亡

5、 2 2例例 感染、出血感染、出血 自动离院自动离院 上世纪九十年代后，上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏辅助的报道增多用于心脏辅助的报道增多作者作者 年代年代 病人情况病人情况 例数例数 脱机率脱机率 存活率存活率Magovern 1994 心脏术后心脏术后 23 55%Muehrcke 1996 心脏术后心脏术后 30.4%Smith 2001 心脏术后心脏术后 65% 41%Smedira 2001 各种病因各种病因 102 38%Doll 2003 心脏术后心脏术后 112 60% 24%Wagner 2007 各种病因各种病因 80 63% 56%Bakhtiary 2008

6、心脏术后心脏术后 45 55.6% 29%阜外医院阜外医院 2009 各种病因各种病因 63 67% 63% 意大利意大利 2010 各种病因各种病因 42 69% 38.1%罗马罗马 2012 各种病因各种病因 73 60.2% 45.2%德国科隆德国科隆 2012 各种病因各种病因 77 62% 30% 并发症并发症 总病例总病例 组组1 组组2 组组3 感染感染 37.8% 35.5% 40% 44.4%再次开胸再次开胸 26.7% 35.5% 20% 0肾衰肾衰CRRT治疗治疗 22% 26.2 % 30% 0神经系统并发症神经系统并发症 11.1% 9.7% 0 22.2%下肢缺血下

7、肢缺血 7.9% 9.5% 0 9.1%下肢筋膜切开术下肢筋膜切开术 4.8% 7.1% 0 0肠坏死肠坏死 2.2% 3.3% 0 0 因因心搏骤停需心搏骤停需CPR抢救抢救者一直是医院内者一直是医院内高危患者群体高危患者群体 成人患者成人患者: 心跳骤停心跳骤停, 常规常规CPR抢救抢救 医院外患者医院外患者, 均值存活率均值存活率 6.4% 医院内患者医院内患者, 存活率仅在存活率仅在 13.4% - 17% 小儿患者小儿患者: 医院内患者医院内患者, 存活率存活率16% - 22% 成功机率成功机率 ROSC (return of spontaneous circulation)比率比

8、率 复苏后综合症复苏后综合症 :心肌顿抑心肌顿抑及及脑损害脑损害 E-CPR 体外生命支持辅助心肺复苏体外生命支持辅助心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation with assisted ECLS (extracorporeal life-support) 体外膜式氧合器辅助心肺复苏体外膜式氧合器辅助心肺复苏 (VA ECMO ) ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) to support Cardiopulmonary Resuscitation 亦有人称为亦有人称为体外心肺复苏体外心肺复苏 E Extracorpo

9、real Cardiopulmonary Resuscitation75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%1992-19951996-19992000-2003E-CPRNon-E-CPRAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1992-1995 1996-1999 2000-2003SurvivorsNon-SurvivorsAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 作者作

10、者 年代年代 病人情况病人情况 病例数病例数 生存生存率率Younger 1999 急诊室急诊室,多病因多病因 25例例 36%台大医院台大医院 2003 常规常规CPR不佳的心脏病不佳的心脏病 57例例 32%台大医院台大医院 2006 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 30例例 48%Ruttman 2007 低温创伤低温创伤 25例例 36%Megarbane 2007 ICU, 难复苏病例难复苏病例 17例例 24%阜外医院阜外医院 2010 心因性心因性 11例例 36% 作者作者 年代年代 病人情况病人情况 病例数病例数 生存率生存率波士顿儿童医院波士顿儿童医院 2010 院内多病因院

11、内多病因 172例例 51%洛杉矶洛杉矶 2011 院内多病因院内多病因 31例例 23%日本日本 2011 非院内病人非院内病人 153例例 26.7%台大医院台大医院 2012 院内多病因院内多病因 54例例 46%亚特兰大亚特兰大 2012 院内多病因院内多病因 90例例 56% 常规常规ECMO辅助辅助: 力图通过心肺机械辅助来力图通过心肺机械辅助来避免避免重要脏器出现严重的重要脏器出现严重的缺缺血损伤血损伤 E-CPR 力图通过心肺机械辅助为力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害已经经历缺血损害的患者尽的患者尽量量减少再灌注损伤减少再灌注损伤带来的灾难性后果带来的灾难性后果 E-CP

12、R的灌注策略的灌注策略应不同于应不同于常规常规ECMO辅助辅助 复苏后综合症中的复苏后综合症中的脑损害脑损害及及心肌顿抑心肌顿抑目前均考虑是再目前均考虑是再灌注损伤的后果灌注损伤的后果 缺血再灌注损伤的两大机制缺血再灌注损伤的两大机制 活性氧自由基活性氧自由基 - 细胞损伤细胞损伤 钙离子细胞内流钙离子细胞内流 - 线粒体通透性转运孔开放线粒体通透性转运孔开放 “3C”策略策略: Cool Clear Calcium freeELSO (extracorporeal life-support organization)2011年年 美国美国74个新生儿医疗中心调查个新生儿医疗中心调查 E-CP

13、R技术在技术在53%的中心采用的中心采用 实施实施E-CPR技术的新生儿医疗中心技术的新生儿医疗中心 82%的中心的中心 在开始在开始E-CPR时使用晶体预充液时使用晶体预充液 77%的中心的中心 常规采用低温策略常规采用低温策略 J Extra Corpor Technol 2011; 43(4): 236-244 操作简便操作简便 肢体缺血等并发症肢体缺血等并发症 下肢缺血下肢缺血 7.9% 下肢筋膜切开术下肢筋膜切开术 4.8% 生存患者生存患者 死亡患者死亡患者 例数例数 % 例数例数 % p值值 病例数病例数 26 16 ECMO开始前开始前 有心脏停搏有心脏停搏 2 2 7.7 8

14、 8 50 0.003 无心脏停搏无心脏停搏 24 92.3 8 50 ECMO+IABP 有有 8 8 30.8 7 43.8 0.51 无无 18 69.2 9 56.2 ECMO+CRRT 有有 4 4 15.4 8 50 0.03 无无 22 84.6 8 50 辅助时机辅助时机 在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始 台湾长庚纪念医院台湾长庚纪念医院 Renal Failure 2004 10例例ECMO， 5例例 ECMO+CRRT 均死亡均死亡 5例例 单独单独ECMO 1例死亡例死亡 本组：本组： 12例例 ECMO+CRRT 8例死亡例死亡 血乳酸水平血乳酸水平 ECMO前：前：12.8 mmol/l 或或 13.4mmol/l ECMO辅助后辅助后48hr：3mmol/l 死亡率死亡率 52% 每日每日PRBC（血小板及红细胞）输注量（血小板及红细胞）输注量 ECMO辅助时胃肠道并发症（出血等）辅助时胃肠道并发症（出血等） ECMO辅助时间延长辅助时间延长 一般一般ECMO辅助辅助72Hr以后才评估能否撤离辅助以后才评估能否撤离辅助 辅助辅助5-7d仍无法撤离仍无法撤离ECMO者评估是否改为者评估是否改为VAD或准或准备备HTX 严重神经功能损伤，持续严重神