运用品管工具提高医嘱执行正确率

1、如何运用品管工具提高医嘱执行的正确率如何运用品管工具提高医嘱执行的正确率品管圈基本步骤品管圈基本步骤品管圈的基本概念品管圈的基本概念品管圈成果分享品管圈成果分享内内 容容事事半半功功倍倍 持续质量改进是永恒的主题持续质量改进是永恒的主题 我们行动了多年收获了什么？我们行动了多年收获了什么？ 为什么天天在改为什么天天在改, ,问题还是持续存在？问题还是持续存在？ 动力？方法？动力？方法？ 选择合适的品管工具选择合适的品管工具- -品管圈品管圈持续改善护理质量，提高护理服务水平持续改善护理质量，提高护理服务水平营造护理团队合作及学习成长的环境营造护理团队合作及学习成长的环境发挥护士潜能，培养优秀护

2、理人才发挥护士潜能，培养优秀护理人才提升各层护士士气提升各层护士士气建立护理质量提升改善活动之标杆建立护理质量提升改善活动之标杆促进护理人员重视质量活动的进行促进护理人员重视质量活动的进行品管圈到底是个品管圈到底是个啥东东啥东东？品管圈与护理质量持续改进品管圈与护理质量持续改进 品管圈含义品管圈含义:同一个工作现场或工作相互关同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。该活动可把科学管理和动所组成的小组。该活动可把科学管理和人性管理结合在一起，经营管理目标很容人性管理结合在一起，经营管理目标很容易达成。品管圈活动的特点是被授

3、予一定易达成。品管圈活动的特点是被授予一定权利的一个小组，每人都有参与决策和解权利的一个小组，每人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的的目的 。5 - 125 - 12人人 相同部门相同部门( (工作现场工作现场) )技术技巧技术技巧头脑风暴头脑风暴品管圈的精神品管圈的精神1.尊重人性尊重人性2.团队精神团队精神3.开发无限脑力资源开发无限脑力资源品管圈的做法品管圈的做法1.自动自发自动自发2.全员参与全员参与3.持续改善持续改善品品 管管 圈圈 的的 组组 成成l

4、 由规划单位分派由规划单位分派l 自行组圈自行组圈l 圈长圈长 l 圈员圈员l 辅导员辅导员 辅导员：辅导员：由直属主管担任由直属主管担任l了解并认同品管圈的精神、意义和做法并辅导日常活了解并认同品管圈的精神、意义和做法并辅导日常活动动l 对部门品管圈给予支持，帮助解决圈内问题对部门品管圈给予支持，帮助解决圈内问题l 营建部门内自主自发的活动气氛营建部门内自主自发的活动气氛l 经常性关心所属品管圈的活动状况经常性关心所属品管圈的活动状况l 适度评价及鼓励所属品管圈适度评价及鼓励所属品管圈品品 管管 圈圈 的的 组成组成圈长：圈长：品管圈的灵魂人物品管圈的灵魂人物l熟悉品管圈的精神、意义熟悉品管

5、圈的精神、意义l要有要有“我能把品管圈带好我能把品管圈带好“的信心的信心l领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人，领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人， 创造全员参加、全员发言的气氛创造全员参加、全员发言的气氛l关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长l做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁 。品品 管管 圈圈 的的 组组 成成圈员：基石圈员：基石l了解品管圈的精神、意义和方法了解品管圈的精神、意义和方法l积极参加圈会，踊跃发言，认真执行分派到的各项工作积极参加圈会，踊跃发言，认真执行分派到的各项工作l工作

6、时，按计划执行，并督促其他工作人员工作时，按计划执行，并督促其他工作人员l发现标准不妥或认为有更好的，一定向圈长或辅导员反映发现标准不妥或认为有更好的，一定向圈长或辅导员反映l与其他圈员情感交流，互助合作与其他圈员情感交流，互助合作。品品 管管 圈圈 的的 组组 成成l 又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法l 是一种激发性思维的方法是一种激发性思维的方法l 联想是基本过程联想是基本过程 l 原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有 任何怀疑的表情、动作、神色任何怀疑的表情、动作、神色 即使是狗屎，也能找出金子！即使是狗屎，也能

7、找出金子！从明确问题到会后评价，头脑风暴法有从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3 3个阶段个阶段明确明确阐述阐述问题问题主持人记录主持人记录圈员提出见解圈员提出见解会后评价会后评价l 介绍问题介绍问题l 如圈员感到困惑如圈员感到困惑 可做一些简单练习可做一些简单练习l 指定一人记录全指定一人记录全部见解部见解l 鼓励圈员自由提鼓励圈员自由提出见解出见解l 以鉴别的眼光讨论以鉴别的眼光讨论所有提出的见解所有提出的见解l 也可让圈外人员参也可让圈外人员参与评价与评价l 5-12 5-12人人l 有主持人有主持人l 有记录员有记录员l 对主题有深刻理解对主题有深刻理解l 不独断不独断l 有激情有激情

8、l 能控制场面和进度能控制场面和进度l 既能充当主持人又能充当参与者既能充当主持人又能充当参与者l 有引导能力有引导能力 禁止批评禁止批评 不任意地批评见解的好坏不任意地批评见解的好坏 自由奔放自由奔放 即使偏离目标的见解也有帮助即使偏离目标的见解也有帮助 追求提案量追求提案量 由量生质，每一个人至少要提一个见解由量生质，每一个人至少要提一个见解 充分活用别人的见解充分活用别人的见解 一个构想可以激发其它的灵感一个构想可以激发其它的灵感 活用别人的见解，用不着客气活用别人的见解，用不着客气如何运用创意如何运用创意在下坡或危险路口能不损坏车子，又可让在下坡或危险路口能不损坏车子，又可让车辆自动减

9、速车辆自动减速?品品 管管 圈圈 流流 程程 成立品管圈：圈名圈徽的选定成立品管圈：圈名圈徽的选定 掌握问题点及主题选定掌握问题点及主题选定 制定活动计划制定活动计划 现状把握现状把握 目标设定目标设定 解析解析 对策拟定对策拟定 对策实施与检讨对策实施与检讨 效果确认效果确认 标准化标准化 检讨及改进检讨及改进 心内科品管圈计划安排心内科品管圈计划安排问题汇总问题汇总1、降低患者多管路液体同时泵入时针头脱出率、降低患者多管路液体同时泵入时针头脱出率2、提高标识配置液体配药时间、提高标识配置液体配药时间3、提高年老人健康教育的知晓率、提高年老人健康教育的知晓率4、提高办公班下班时间后其它岗位执

10、行医嘱的准确度、提高办公班下班时间后其它岗位执行医嘱的准确度5、开展责任制整体护理责任小组划分后，在工作量高峰期，提高科学管理新病人的能、开展责任制整体护理责任小组划分后，在工作量高峰期，提高科学管理新病人的能力力6、降低患者留置针连续输注、降低患者留置针连续输注24小时液体，胳膊憋胀现象小时液体，胳膊憋胀现象7、实行电子打印化验单后，提高实抽血率、实行电子打印化验单后，提高实抽血率8、提高病区陪侍椅管理能力、提高病区陪侍椅管理能力9、提高纱布固定留置针的牢固度、提高纱布固定留置针的牢固度10、工作量高峰期在不影响办公班工作的前提（呼叫器）、提高责任护士及时了解病患、工作量高峰期在不影响办公班

11、工作的前提（呼叫器）、提高责任护士及时了解病患的需求的需求11、降低静脉泵入氯化钾患者的疼痛、降低静脉泵入氯化钾患者的疼痛12、开展责任制整体护理责任小组划分后，哺乳班的工作量，如何划分，以同时满足病、开展责任制整体护理责任小组划分后，哺乳班的工作量，如何划分，以同时满足病人、护士、科室的需求人、护士、科室的需求 .发现问题发现问题 时间：时间：2015年年1月月1日日1月月20日日成立品管圈小组，设定圈名及圈徽成立品管圈小组，设定圈名及圈徽 圈圈 员员 报报 名：名：马丽媛马丽媛 张凤莲张凤莲 李鑫李鑫 王美珍王美珍 赵美平赵美平 康雅青康雅青 王艳楠王艳楠 狄慧娟狄慧娟 时间：时间：201

12、5年年1月月20日日1月月31日日心内科圈心内科圈 的的 组组 成成辅导员：护理部辅导员：护理部 张媛张媛 圈圈 长：长： 马丽媛马丽媛 圈圈 员：员： 张凤莲张凤莲 李鑫李鑫 王美珍王美珍 赵美平赵美平 王艳楠王艳楠 康雅青康雅青 狄慧娟狄慧娟 设定圈名设定圈名 快乐小鱼圈快乐小鱼圈 同心圈同心圈 钥匙圈钥匙圈 呼啦圈呼啦圈彩虹圈彩虹圈 共进圈共进圈 甜甜圈甜甜圈 分工合作圈分工合作圈 候选圈名候选圈名第一轮第一轮投票投票结果结果第二轮第二轮投票投票结果结果共进圈共进圈2 22 2钥匙圈钥匙圈2 21 1呼啦圈呼啦圈1 1快乐小鱼圈快乐小鱼圈1 1分工合作圈分工合作圈1 1同心圈同心圈5 5

13、5 5彩虹圈彩虹圈1 1甜甜圈甜甜圈3 3同心同心圈的形成圈的形成圈名的确定圈名的确定圈名的确定过程圈名的确定过程圈圈 名名 的的 涵涵 义义同心圈圈名意义：我们心内科全体同心圈圈名意义：我们心内科全体医护用爱心、关心、责任心包容患医护用爱心、关心、责任心包容患者的病痛者的病痛，用热情的双手，守护患用热情的双手，守护患者的心脏，温暖患者的心灵，用精者的心脏，温暖患者的心灵，用精湛的医术化解他们的病痛湛的医术化解他们的病痛，用强而用强而有力的双手托起他们对健康、生命有力的双手托起他们对健康、生命的希的希望望同心圈圈徽同心圈圈徽 提高医嘱执行准确度提高医嘱执行准确度 对患者而言对院方而言对同仁而言

14、为病人提供全程、持续不间断的护理服务，保障其身 命 安 全 。确保护理工作的连续性和针对性，提高患者满意度。学会实用品管工具来解决护理工作中遇到的问题，使大家感受到共同协作的快乐及他人建立友谊的快乐。提高医嘱执行准确度提高医嘱执行准确度 选题理由选题理由准确执行医嘱是衡量护理质量的重要指标之一准确执行医嘱是衡量护理质量的重要指标之一准确执行医嘱可避免患者发生不必要的危险与身心损害准确执行医嘱可避免患者发生不必要的危险与身心损害准确执行医嘱可提高护理人员的安全意识，责任心准确执行医嘱可提高护理人员的安全意识，责任心123 医嘱执行准确度现状调查医嘱执行准确度现状调查 时间：时间：2015年年2月

15、月1日日 2月月10日日 1.1.急查血未能按时执行，有遗漏急查血未能按时执行，有遗漏2.2.氧疗，心电，血氧，血压监测，未能按医嘱准时准确氧疗，心电，血氧，血压监测，未能按医嘱准时准确执行执行3.3.氧疗停止，可病人仍在使用氧疗停止，可病人仍在使用4.4.输液单，口服药治疗卡未及时更改，下一班仍在执行输液单，口服药治疗卡未及时更改，下一班仍在执行5.5.医嘱下达，未执行完全，费用未及时更改，有差错和医嘱下达，未执行完全，费用未及时更改，有差错和纠纷，患者家属难以满纠纷，患者家属难以满意意 （相关文献相关文献）：与护理工作有关的医疗事与护理工作有关的医疗事 故多发生于有章不循和违反操作规程。据

16、相关统故多发生于有章不循和违反操作规程。据相关统计计100例护理差错事故，例护理差错事故，98%发生在病房。其中用发生在病房。其中用错药错药(包括静脉注射、肌肉注射和口服包括静脉注射、肌肉注射和口服)占占50%，违反操作规程占，违反操作规程占12%，婴儿室护，婴儿室护 理工作理工作事故占事故占12%，灌肠操作占，灌肠操作占8%，输血事故占，输血事故占6%，制度不键全或其它因素占制度不键全或其它因素占10%。 医嘱应是一个连续的行为，典型的三部曲是医生开立、护士审核、护士执医嘱应是一个连续的行为，典型的三部曲是医生开立、护士审核、护士执行，所以从行，所以从3 3方面分析如下：方面分析如下： 1:

17、1:医生开医嘱：现在开始实行使用电子医嘱系统，医嘱的复杂性，医生在医生开医嘱：现在开始实行使用电子医嘱系统，医嘱的复杂性，医生在开立医嘱的时候，有长期医嘱，临时医嘱，抢救时还有口头医嘱，每个医开立医嘱的时候，有长期医嘱，临时医嘱，抢救时还有口头医嘱，每个医嘱的生成医嘱要考虑很多问题，导致医嘱不停的变化与更改，以前是书写嘱的生成医嘱要考虑很多问题，导致医嘱不停的变化与更改，以前是书写病历，一个新病人入院后，医生都是把这个病人的长期医嘱，临时医嘱一病历，一个新病人入院后，医生都是把这个病人的长期医嘱，临时医嘱一次书写完整，再由护士来处理，只需处理一次基本可以完成。现在更改电次书写完整，再由护士来处

18、理，只需处理一次基本可以完成。现在更改电子病历，医生要先下临时急查采血医嘱，提交，办公处理，记账，责任护子病历，医生要先下临时急查采血医嘱，提交，办公处理，记账，责任护士打印标签采血送血来完成，增加好多环节，节节紧扣，不然无法进行，士打印标签采血送血来完成，增加好多环节，节节紧扣，不然无法进行，以前我们只需医生的采血通知单就可以完成的，以前我们只需医生的采血通知单就可以完成的， 所以医生的医嘱不停的所以医生的医嘱不停的变化提交，还要考虑费用问题，一个高分子垫，一个尿袋，一个留置针都变化提交，还要考虑费用问题，一个高分子垫，一个尿袋，一个留置针都要有医嘱，还有医嘱难以体现的，比如溶栓病人，肝素液

19、只需维持要有医嘱，还有医嘱难以体现的，比如溶栓病人，肝素液只需维持4848小时，小时，停药后皮下注射肝素钠（钙），刚好执行时间是在主管大夫下班后，主管停药后皮下注射肝素钠（钙），刚好执行时间是在主管大夫下班后，主管大夫如何来体现医嘱，开立起来复杂多变大夫如何来体现医嘱，开立起来复杂多变问题根本原因分析问题根本原因分析时间：时间：2015年年2月月11日日 2月月22日日 时间：时间：2015年年2月月11日日 2月月22日日2 2：护士审核：医嘱不停的提交变化，我们科室大夫有：护士审核：医嘱不停的提交变化，我们科室大夫有5 5组，组，每组基本基本每组基本基本2 2人，几个大夫在同时下好几个病人

20、的不同医嘱，人，几个大夫在同时下好几个病人的不同医嘱，而处理医嘱的办公护士最多只有而处理医嘱的办公护士最多只有2 2个，而且往往一个取药还不个，而且往往一个取药还不在，或者再给病人解释费用问题，同时一个病人的医嘱要反在，或者再给病人解释费用问题，同时一个病人的医嘱要反反复复处理，记账，取药，办公护士工作量大，责任大，一反复复处理，记账，取药，办公护士工作量大，责任大，一边再处理医嘱，一边还得接听电话，呼叫器，门铃，难免顾边再处理医嘱，一边还得接听电话，呼叫器，门铃，难免顾此失彼此失彼问题根本原因分析问题根本原因分析 3 3：护士执行：医生下达医嘱，需要在医嘱执行过程中反复的：护士执行：医生下达

21、医嘱，需要在医嘱执行过程中反复的核对，临床上很强调医嘱的闭环管理，在现阶段信息系统还核对，临床上很强调医嘱的闭环管理，在现阶段信息系统还没有完全延伸到床旁的情况下，传统的办法是使用纸张确认。没有完全延伸到床旁的情况下，传统的办法是使用纸张确认。现有系统会自动生成口服药摆药单、输液单，但是却没有自现有系统会自动生成口服药摆药单、输液单，但是却没有自动生成治疗单。对于一个危重患者来说，持续的心电监测、动生成治疗单。对于一个危重患者来说，持续的心电监测、血压监测、呼吸机辅助呼吸、血糖监测、鼻饲、雾化吸入、血压监测、呼吸机辅助呼吸、血糖监测、鼻饲、雾化吸入、管路护理等一系列的处置和治疗行为非常繁杂，如

22、果没有一管路护理等一系列的处置和治疗行为非常繁杂，如果没有一个治疗单作索引，难免顾此失彼，挂一漏万。科室为了医疗个治疗单作索引，难免顾此失彼，挂一漏万。科室为了医疗安全，现在只能采取手工的方式进行记录，信息系统的优势安全，现在只能采取手工的方式进行记录，信息系统的优势未能充分发挥出来。于是，我们在临床科室护士站就看到这未能充分发挥出来。于是，我们在临床科室护士站就看到这样的现象，两台电脑前坐着两位护士，一位忙于核对药品记样的现象，两台电脑前坐着两位护士，一位忙于核对药品记账，一位忙于奋笔疾书写各种记录，本来临床护士就人手不账，一位忙于奋笔疾书写各种记录，本来临床护士就人手不够，电脑严重不足带来

23、了更多工作量。够，电脑严重不足带来了更多工作量。问题根本原因分析问题根本原因分析时间：时间：2015年年2月月11日日 2月月22日日 时间：时间：2015年年2月月11日日 2月月22日日4:4:还有人为因素，年轻护士经验不足，而工作繁忙复还有人为因素，年轻护士经验不足，而工作繁忙复杂，处理时，没有固定的工作方法，或者不按规章制杂，处理时，没有固定的工作方法，或者不按规章制度来执行，不能严格执行查对制度，处理医嘱毛毛糙度来执行，不能严格执行查对制度，处理医嘱毛毛糙糙，导致差错意外反生，而且不会处理突发意外情况，糙，导致差错意外反生，而且不会处理突发意外情况，导致问题加重。导致问题加重。问题根

24、本原因分析问题根本原因分析专人保管人员人员设备设备提高医嘱执行准确度原因分提高医嘱执行准确度原因分析析实习、新进人员多工作人员 状态人员流人员流动大动大药品药品定期检查定点放置医疗器医疗器械械定点放置定点放置材料材料及时补充相关宣相关宣教不够教不够病人工作人员情绪病人状态病人状态医嘱难以体现神志不清、烦躁一次性耗材执行方法质控系统镇静不到位电子病历系电子病历系统统系统错误未及时处理设备不全查对查对责任心其他其他约束不当无维护流程 改进的方案改进的方案 ：运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案：运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花

25、费和困难又较少 ：分析后确定最佳改进方案：分析后确定最佳改进方案改进方案改进方案 时间：时间：2015年年2月月21日日 3月月10日日改进方案改进方案1）电子医嘱的输入必须加强医生的责任心，医生办公电子医嘱的输入必须加强医生的责任心，医生办公室必须保持安静，输入医嘱时，认真核对。室必须保持安静，输入医嘱时，认真核对。跟医生沟跟医生沟通，不是危急重病人的情况下，一个医嘱最好在一次通，不是危急重病人的情况下，一个医嘱最好在一次性处理完善的情况下在提交，在提交前反复检查，提性处理完善的情况下在提交，在提交前反复检查，提高准确度，减少办公护士工作量高准确度，减少办公护士工作量2）办公护士明确分工办公

26、护士明确分工1个集中注意力来处理医嘱，不个集中注意力来处理医嘱，不受外界干扰，另一个处理其他问题受外界干扰，另一个处理其他问题. 3）电脑系统把急需处理的医嘱用红色字体来醒目提示）电脑系统把急需处理的医嘱用红色字体来醒目提示，或者语音提示，提高执行准确度。，或者语音提示，提高执行准确度。改进方案改进方案4 4）所有医嘱及时生成治疗单，包括临时医嘱尚未急查血，所有医嘱见治）所有医嘱及时生成治疗单，包括临时医嘱尚未急查血，所有医嘱见治疗单执行，非抢救病人时不执行口头医嘱疗单执行，非抢救病人时不执行口头医嘱5 5）所以医疗设备专人保管，定期保养维护）所以医疗设备专人保管，定期保养维护. .医生开立医

27、嘱后，在无设备情医生开立医嘱后，在无设备情况下，跟大夫沟通，护士长协调后，仍难以解决，普通新病人暂不使用，况下，跟大夫沟通，护士长协调后，仍难以解决，普通新病人暂不使用，大夫及时更改医嘱。在有设备条件下，互相调节，把需要大夫及时更改医嘱。在有设备条件下，互相调节，把需要q1h,q2h,q1h,q2h,持续持续监测血压，血氧的，把血压袖带，血氧夹妥善固定于患者测量肢体，调节监测血压，血氧的，把血压袖带，血氧夹妥善固定于患者测量肢体，调节监护仪测量模式，按时测量，准确及时记录监护仪测量模式，按时测量，准确及时记录6 6）所有需要停止的医嘱，治疗卡上及时停止，生成治疗单，一式双份，）所有需要停止的医

28、嘱，治疗卡上及时停止，生成治疗单，一式双份，治疗室一份，办公班备一份，每班查对，执行后签字，下班前在办公备份治疗室一份，办公班备一份，每班查对，执行后签字，下班前在办公备份治疗单再次查对签字，交接无误后方可离开治疗单再次查对签字，交接无误后方可离开7 7）抢救药品专人保管，定期检查，用后及时补充，封存抢救车）抢救药品专人保管，定期检查，用后及时补充，封存抢救车8）仔细定义药品的频次规定，修改药品分解原则，针对不同的医嘱类型）仔细定义药品的频次规定，修改药品分解原则，针对不同的医嘱类型定义不同的计费点，提高医嘱分解和记账的准确度定义不同的计费点，提高医嘱分解和记账的准确度.制定固定的计费模式，制

29、定固定的计费模式，加强培训，提高责任心，养成良好习惯。每日计费前，先浏览在确定，发加强培训，提高责任心，养成良好习惯。每日计费前，先浏览在确定，发每日清单时再次查对，患者有疑问，及时解释处理每日清单时再次查对，患者有疑问，及时解释处理 时间：时间：2015年年3月月11日日 3月月15日日 制定目标制定目标 ：经过措施的实施，半年后医嘱执行准确度达到 （ 100%5%）。保证护理工作正常进行， 无差错事故发生：所有护士特别是年轻护士知晓医嘱查对制度：准确执行医嘱，宣传讲解到位，巡视及时 时间：时间：2015年年3月月16日日 3月月20日日 计划阶段计划阶段 制定行动计划和资料收集与分析计划，

30、明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施过程如何控制负责收集数据的圈员负责收集数据的圈员 王美珍王美珍 康雅青康雅青 李鑫李鑫 狄慧娟狄慧娟 赵美平赵美平 张凤莲张凤莲 王艳楠王艳楠收集数据时间收集数据时间2015.32015.5收集数据地点收集数据地点 心内科病区心内科病区 收集对象收集对象病区所有患者病区所有患者 收集数据的目的收集数据的目的医嘱差错发生率现况把握医嘱差错发生率现况把握 收集数据的方法收集数据的方法 每班查对医嘱后并记录（医嘱查对本，质控本）每班查对医嘱后并记录（医嘱查对本，质控本）收集期间病人数收集期间病人数 期间共有人数期间共有人数300余人次余人次 计划阶段计划阶段 计划实施表计划实施表 时时间间步步骤骤月月一一二二三三四四五五六六负责人负责人开 会 地开 会 地点点周周1 23412341234123412341234P选题选题张媛张媛 心内科心内科拟定计划拟定计划马丽媛马丽媛 心内科心内科现况把握现况把握张凤莲张凤莲 心内科心内科目标设定目标设定李鑫李鑫 心内科