压疮预防及护理ppt课件

1、 这是怎样了？这是怎样了？ 王老太，王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之部分有硬结，并在外表有数个大呈紫红色，触之部分有硬结，并在外表有数个大小不等的水疱小不等的水疱3.压疮的预防压疮的预防2.压疮的评价压疮的评价1.压疮的缘由压疮的缘由4.压疮各期的护理压疮各期的护理知识要点知识要点 学习内容及要求学习内容及要求 u1.压疮的定义压疮的定义u 2.压疮压疮Braden评分表中危险要素有哪些评分表中危险要素有哪些u 3.压疮预防的操作要点压疮预防的操作要点u4.压疮护理的操作要点压疮护理的操作要点压疮是身体部分组织压疮是身体部分组织长期受压

2、，血液循环长期受压，血液循环妨碍，继续缺血、缺妨碍，继续缺血、缺氧营养不良，而致的氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。软组织溃烂和坏死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa4.3KPa3232毫米汞柱最主要缘由：压力毫米汞柱最主要缘由：压力部分组织长期受压部分组织长期受压血液循环妨碍血液循环妨碍继续缺血、缺氧继续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压力压力kPa/mmHg 继续时间继续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 部分缺血部分缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/2

3、40 间歇性缓解间歇性缓解 细微变化细微变化 压力继续时间压疮压力继续时间压疮外因性要素外因性要素1.1.力学要素力学要素 压力、摩擦力和剪切压力、摩擦力和剪切力力2.2.部分经常受潮湿或排泄物刺激部分经常受潮湿或排泄物刺激内部要素内部要素全身营养妨碍全身营养妨碍单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力部分组织遭到继续的垂直压力部分组织遭到继续的垂直压力,当压力超越部当压力超越部分毛细血管压时，血流阻断，呵斥组织坏死。分毛细血管压时，血流阻断，呵斥组织坏死。 病人长期卧床、躯体多部位骨折、手术时间病人长期卧床、躯体

4、多部位骨折、手术时间超越超越2小时、运用镇静药等均可使患者活动力小时、运用镇静药等均可使患者活动力减少减少 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫外病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫外表逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，表逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激那么容皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激那么容易发生压疮。床单褶皱不平、有渣屑或易发生压疮。床单褶皱不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运是迁延拽扯等均可产皮肤有瘢痕及搬运是迁延拽扯等均可产生较大摩擦力生较大摩擦力摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力，剪

5、切力压力摩擦力，与体位关系亲密，常发生与体位关系亲密，常发生在半卧位病人骶尾部在半卧位病人骶尾部两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进展性相对移位。产生进展性相对移位。 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常遭到汗液、尿液、各种引流物皮肤经常遭到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使浸透性添加，角质层易的刺激变得潮湿，使浸透性添加，角质层易零落，利于微生物滋养，使皮肤抵抗力降低。零落，利于微生物滋养，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。皮肤组织极易破损。 除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激：伤口引流液及大小便对皮肤有化学：伤口引流液及大小便

6、对皮肤有化学刺激，处置不及时很快就会破溃刺激，处置不及时很快就会破溃 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养妨碍，营养摄入缺乏，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的维护，容易引起血液循环妨碍，出现压疮。u1.体温：体温高，机体代谢、耗氧添加，汗液浸渍，易刺激皮肤。u2.体重：过轻时缺乏脂肪维护，骨隆突处易受压；过重时变换体位时费力，易产生摩擦，皮肤褶皱处也易出现压疮。u3.年老：活动力下降、觉得下降、身体体抗力减弱、血液循环下降、肌肉减少、皮肤组织及构造下降、细胞修复速度减慢均好发压疮。u4.系统性疾病：血循环缺乏、脊髓损伤、糖尿病患者、重症患者、肿瘤晚期等病人也好发压

7、疮。 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织维护、无肌肉包裹或肌层较薄织维护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关护理措施护理措施护理目的护理目的评价评价易感人群的评价易感人群的评价评价患者压疮易患部位评价患者压疮易患部位 压疮危险要素评价包括压疮危险要素评价包括患者病情、认识形状、患者病情、认识形状、营养情况、肢体活动才营养情况、肢体活动才干、自理才干、排泄情干、自理才干、排泄情况及协作程度等。况及协作程度等。患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施u针对外因要做的：强化认识、擅长思索、预防重于处

8、置、变被动为自动、提早预防u针对外因要做的：提高警惕，注重预防、分析内因存在情况及对机体的影响程度、采取积极有效措施、及时告知、与医生沟通跟患者告知，让家属知晓自动承当风险 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险要素共同危险要素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后认识妨碍认识妨碍部分组织受压过久部分组织受压过久觉得妨碍觉得妨碍运动妨碍运动妨碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制运用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适运用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人

9、老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10. 10.运用镇静剂的病人运用镇静剂的病人 u评价工具:Norton Scale Braden Scaleu 理想评价工具应具备预测性好、灵敏度高、特异性高、评分简便等特征u运用期:了解量表，一致培训、规范一致u适用范围：一切病人？u 选用评价工具要结合病种、病情演化、病人情况等，综合分析选用u运用要求：入院时进展、病情变化时u 察看一切受压部位骨隆突处皮肤

10、情况NortonNorton量表：根据量表：根据5 5个要素做评价，评分小于个要素做评价，评分小于1414分分者有发生压疮的危险，评分小于者有发生压疮的危险，评分小于1212分者极易发生压分者极易发生压疮。分数低表示危险要素添加。疮。分数低表示危险要素添加。NortonNorton量表是在研量表是在研讨如何预防老年患者发生褥疮时而提出的讨如何预防老年患者发生褥疮时而提出的, , 未涉及未涉及其他引起褥疮的缘由其他引起褥疮的缘由, ,故有其局限性。故有其局限性。 工程4321身体情况好普通差极差认识形状清醒冷淡模糊昏迷活动才干可走动需求协助依托轮椅卧床不起身体挪动挪动自若轻度受限重度受限挪动妨碍

11、排泄失禁无偶尔尿失禁二便失禁uBraden Braden 美国以为导致压疮发生的主美国以为导致压疮发生的主要危险要素有要危险要素有6 6种，据此做评价，包括：种，据此做评价，包括：u 感知、活动力、挪动力、失禁情况、感知、活动力、挪动力、失禁情况、营养情况、摩擦力营养情况、摩擦力/ /剪切力剪切力uBradenBraden评分表适用于卧床患者，截瘫患评分表适用于卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患手术后患者，营养不良、病危、病重患者，认识不清患者。是运用比较广泛的者，认识不清患者。是运用比较广泛的评分表评分表u1

12、、评分规范：最高：23分，最低6分，15-16分有轻度危险，13-14分有中度危险，12分高度危险。u2、评价方法：采用讯问、察看和检查的方法进展。！一问：讯问患者或家属其原发病继续时间及治疗结果，讯问日常饮食构造、每日饮食量、每日二便排泄情况；2二视：察看患者对疼痛刺激的反响，察看二便控制情况，察看认识和瞳孔变化，察看患者半卧位或坐轮椅时有无下滑景象；3三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的挪动才干和空间范围的活动才干；4四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值；5判别压疮发生的危险性。预防措施轻度危险中度危险重度危险已有压疮翻身频度2-4小时一次2

13、小时一次2小时一次2小时一次活动方案酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压安装酌情需求需求需求评价频度每周一次3天一次每日一次每日一次告知家属告知告知并签字告知并签字告知并签字上报报告护士长报告护士长和主治医生逐级上报压疮管理小组逐级上报护理部u注：1潮湿度1分，1-2h改换衣裤、床单，部分运用维护用品；2分，每班改换1次；3分，每班改换1次；4分，常规改换。u 2假设有其他主要的危险要素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比高一级别的危险程度。u1操作前科内必需进展一致培训，护士需熟知计分表内容和评分规

14、范，力求客观、准确。u2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进展合理分工，由家属或护工执行的生活照料，护士必需每日检查指点一次，不正确的及时纠正。u3假设患者病情好转，由卧床转为可以起床活动，那么每周复评一次；假设计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。u4住院期间病情加重者2h内进展Breden计分，按积分结果进展分级预防。u5从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需求交接记录：Breden计分结果和皮肤完好情况。u6Breden计分是为了充分利用又显得护理资源到达更好的预防效果，因此需求动态

15、察看计分结果、修正措施。 患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg，原有“高血压病15年，“糖尿病10年，“脑萎缩3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已继续半年余。评分少于等于评分少于等于 16 16 分者容易发生压疮，分分者容易发生压疮，分数越低，数越低， 发生压疮的危险性发生压疮的危险性 越高。越高。 要求做到要求做到防止部分组织长期受压防止部分组织长期受压防止部分刺激防止部分刺激促进部分血液循环促进部分血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病安康教育安康教育勤察看勤察看勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤改换勤改换1.1.

16、翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情病情1-21-2小时改换卧位一次，建床头翻身卡。小时改换卧位一次，建床头翻身卡。2.2.留意正确的翻身方法，防止独立搬运患者。留意正确的翻身方法，防止独立搬运患者。3.3.对不能完全侧翻的患者，可采用对不能完全侧翻的患者，可采用3030度的平度的平衡姿态，即患者屈髋屈膝，两腿前后分开，衡姿态，即患者屈髋屈膝，两腿前后分开，臂前伸与腋成臂前伸与腋成3030度，后背及上腿膝下垫软枕。度，后背及上腿膝下垫软枕。4.4.偏瘫患者平卧时，在患侧身下垫软枕，使偏瘫患者平卧时，在患侧身下垫软枕，使患侧稍高于健侧，防止患侧受压。患侧稍

17、高于健侧，防止患侧受压。四四 压疮的预防压疮的预防 一防止部分组织长期受压一防止部分组织长期受压日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完好性皮肤完好性良好良好赵兰赵兰13/4 10 am平卧位平卧位部分皮肤无部分皮肤无法红，良好法红，良好赵兰赵兰13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰压疮的预防压疮的预防二运用减压工具二运用减压工具1.与体位有关的受压部位，可运用弹与体位有关的受压部位，可运用弹u床铺清洁床铺清洁. .枯

18、燥枯燥. .无碎屑；皮肤坚持枯燥，及时改换床单衣裤和敷料无碎屑；皮肤坚持枯燥，及时改换床单衣裤和敷料。u坐位、半卧位时，同时摇起膝下支架，应及时纠正和防止身体下滑坐位、半卧位时，同时摇起膝下支架，应及时纠正和防止身体下滑，瘫痪患者可用吊架将患肢托起。，瘫痪患者可用吊架将患肢托起。 u便盆无破损，留意正确运用。便盆无破损，留意正确运用。u不直接卧于橡胶单上；翻身或改换床单等时应抬起病人身体，防止不直接卧于橡胶单上；翻身或改换床单等时应抬起病人身体，防止迁延，可用提式床单协助患者床上挪动。迁延，可用提式床单协助患者床上挪动。u大小便失禁及时清洁皮肤，忌用刺激性强的清洁剂，防止用粗纤维大小便失禁及时

19、清洁皮肤，忌用刺激性强的清洁剂，防止用粗纤维资料反复刺激皮肤，频繁过度的清洁也会呵斥皮肤损害。资料反复刺激皮肤，频繁过度的清洁也会呵斥皮肤损害。u不建议用烤灯使皮肤枯燥，部分用热会加速细胞代谢，及需氧量添不建议用烤灯使皮肤枯燥，部分用热会加速细胞代谢，及需氧量添加，进而呵斥细胞缺血甚至坏死。加，进而呵斥细胞缺血甚至坏死。u也不建议用凡士林软膏部分涂抹，因油性剂无透气性，影响皮肤细也不建议用凡士林软膏部分涂抹，因油性剂无透气性，影响皮肤细胞的呼吸，使其水分蒸发远低于正常皮肤，更易导致皮肤的侵渍。胞的呼吸，使其水分蒸发远低于正常皮肤，更易导致皮肤的侵渍。u部分用氧会导致部分组织生理异常，构成潮湿区

20、域，添加需氧菌感部分用氧会导致部分组织生理异常，构成潮湿区域，添加需氧菌感染，因此不建议运用。染，因此不建议运用。1.1.每日进展全范围关节活动每日进展全范围关节活动2.2.不主张对受压部位进展按摩，以防止部不主张对受压部位进展按摩，以防止部分损伤加重。分损伤加重。3.3.对易发生压疮的患者，每日温水擦澡、对易发生压疮的患者，每日温水擦澡、擦背，以促进部分血液循环。擦背，以促进部分血液循环。拇指指腹拇指指腹. 环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩高蛋白高蛋白. .高热量高热量. .高维生素高维生素. .矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血纠正贫血和低蛋白血症症控制糖尿病等压疮易发的

21、危险要素，积极控制原发病。控制糖尿病等压疮易发的危险要素，积极控制原发病。u压疮预防是一项延续性的护理任务，压疮预防涉及面广，需求多方面了解和支持，特别是患者家属，医护人员应自动告知风险及所采取的积极防备措施。u应对患者和家属实施压疮防备知识教育，使其共同参与护理任务。u经过压疮的预防任务应使患者和家属在处理棘手问题的同时，感到被注重、被了解，产生温馨的觉得，从而增进护患感情，减少医患纠纷u指点患者加强营养，添加皮肤抵抗力，坚持皮肤枯燥清洁。u1.根据病情运用压疮危险要素评价表评价患者。 u2.对活动才干受限或长期卧床患者，定时变换体位或运用充气床垫或者采取部分减压措施。u3.坚持患者皮肤清洁

22、无汗液，衣服和床单位清洁枯燥、无皱褶。u4.大小便失禁患者及时清洁部分皮肤，肛周可涂皮肤维护剂。u5.高危人群的骨突处皮肤，可运用半透膜敷料或者水胶体敷料维护，皮肤脆薄者慎用。u6.病情需求限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施u7.每班严密察看并严厉交接患者皮肤情况。u留意要点 u1.觉得妨碍的患者防止运用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。u2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，制止按摩压红部位皮肤。u3.正确运用压疮预防器具，不宜运用橡胶类圈状物。分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表溃疡期浅表溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期护理阅历护理阅历皮肤完

23、好、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处 1.可采用水胶体敷料敷于压疮好可采用水胶体敷料敷于压疮好发部位，以加强皮肤抵抗压力的发部位，以加强皮肤抵抗压力的才干。不宜经常改换，一周一次才干。不宜经常改换，一周一次为宜。帖敷时要从中间向周围帖为宜。帖敷时要从中间向周围帖，防止过度牵拉。，防止过度牵拉。2.大便失禁的患者，可采用部分大便失禁的患者，可采用部分密闭维护的方式密闭维护的方式表皮表皮护理阅历护理阅历临床表现临床表现部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完好基底红，无结痂，也可为完好或破溃的血泡或破溃的血泡 维护皮肤，防止感染维护皮肤，

24、防止感染1.1.加强营养，水泡处置：加强营养，水泡处置：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮下皮下护理阅历护理阅历全层皮肤缺失，但肌肉、肌全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。痂、皮下隧道。肌肉肌肉护理阅历护理阅历临床表现临床表现全层皮肤缺失伴有肌肉、肌全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。和皮下隧道。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，坚持引流通畅，促进愈合。换药的首要步此期应清洁疮面，去除坏死组织，坚持引流通畅，促进愈合。换药的首要步骤就是清洗创面，特别是密合和隧道的伤口更应细致清洗。骤就是清洗创面，特别是密合和隧道的伤口更应细致清洗。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，运用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。溃疡较深，