脑卒中后吞咽障碍的评估与康复训练

1、患者黄金来，男性，44岁，主因：左侧肢体麻木伴头晕，恶心，呕吐10小时，于15.9.28急诊入院。诊断：头晕待查 脑梗塞。无过敏无既往史。神清，语利，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏。被动体位。行一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，给予吸氧，多功能监测，给以依达拉奉，改善微循环。川穹活血化淤血，奥扎抗血小板聚集，小牛营养神经，泮托抑酸护胃，并给予补钾止晕治疗。氯比格雷片，阿乐口服抗血小板聚集、调脂、稳定斑块。实验室检查：中性粒细胞百分率 81.14 淋巴细胞百分利率 13.94 高密度脂蛋白 0.98 。患者吞咽困难，给予留置胃管，并给予吞咽一日两次吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽

2、部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉；卒中后的吞咽障碍： 主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。 卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉；卒中后的吞咽障碍： 主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。 卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E

3、：食管阶段标准口面检查由外及里，由上至下，逐层对吞咽器官检查。1口腔2唇3颊肌4下颌5咀嚼肌6舌7软腭8咽9喉吞咽功能评估被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度注：口腔干燥时可在舌面注1ml水 高龄患者30秒内完成3次即可 呛咳 喉部上抬正常喉部上抬正常或不充分不充分 反复唾液吞咽测试吞糊试验停止测试 吞咽功能评估 备100ml凉开水，加入凝固粉搅拌，调配成5个稠度档（见表1）病人端坐位，取其中50用 5ml茶匙喂食表1 凝固粉调制表 浓度 水 凝固粉 模拟食物状态 1档 100ml 1勺 橙

4、汁、苹果汁 2档 100ml 2勺 米汤、番茄汁 3档 100ml 3勺 杏仁露、核桃露 4档 100ml 4勺 芝麻糊、奶昔 5档 100ml 5勺 奶酪、雪糕 无 呛咳、声音变浊、不吞咽 或血氧2min内下降4%吞糊试验洼田饮水试验停止测试 患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。1 1级为正常；2 2级为可疑有吞咽障碍；3 3级及以上则确定有吞咽障碍。吞咽功能评估 洼田饮水试验1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次

5、喝完，无呛咳、停顿3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳 5级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 吞咽功能障碍患者的康复颊肌鼓腮，轻扣鼓起的腮部，观察是否漏气同时观察唇的闭合能力、软腭上抬可做将存于齿颊沟内食物挤出的动作可以针对性的检查颊肌的功能下颌尽力张口，观察能否张开以及张开的宽度正常门齿间的距离是4550mm若张口困难，提示舌骨肌群减退或咀嚼肌痉挛喉呼吸状态：观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否够大；令患者深吸气后缓慢吐气同时数数，观察声门控制情况；音质评价：观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调

6、过低、声强下降、失音等声带功能异常现象；吞咽过程中喉上抬情况喉呼吸状态：观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否够大；令患者深吸气后缓慢吐气同时数数，观察声门控制情况；音质评价：观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音等声带功能异常现象；吞咽过程中喉上抬情况咽用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在，询问患者是否感觉到物体触及；令患者发“啊”音，观察咽肌收缩情况；下颌尽力张口，观察能否张开以及张开的宽度正常门齿间的距离是4550mm若张口困难，提示舌骨肌群减退或咀嚼肌痉挛询问病史吞咽查体试验性吞咽辅助性检查食物滞留于口腔中，反复咀嚼才能咽下同一口食物或需多次小口吞咽；吞咽后食物残留在

7、舌面上或散在口腔缝隙中；饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽；流口水或痰多，痰中带食物残渣；咽部有异物感/食物残留感，胸口有食物堵塞感/食物粘着于喉咙内的感觉 脸及下颌的运动 ：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3次，每次20回。 目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。 舌的运动：舌肌训练：使舌向前及左右口角方向 伸出，做自主或被动（用 压舌板在舌部按摩）运动发音训练：嘱患者张口发”a”音， 闭口后唇凸出发”wu” 音，也可缩唇做吹口哨动作 下颌运动训练：咀嚼，主动或被动等活动下颌， 张，闭口进行“PaPaPa”的发音 训练弹舌发音：主动弹舌刺激上下鄂，

8、及舌部神 经肌肉发出”TaTaTa”音 目的：锻炼舌部肌肉，恢复舌部的吞咽功能 咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者 做空吞咽动作. 寒冷刺激能有效 强化吞咽反射。刺激软腭刺激软腭腭弓腭弓舌根舌根(1) 进食体位坐位：身体坐直，稍向前 倾约20，颈部稍 向前弯曲。半坐位：3060卧位，头部 前屈，偏瘫侧肩部以 枕垫起。(2) 食物：选择密度均匀又不易出现误咽 的胶冻样食物，如果冻、香蕉、 蛋羹、豆腐等。(3) 食具：开始选择小 而浅的勺子 。(4) 每次进食前：先用冰 棉棒刺激诱发吞咽动作， 确定有吞咽功能后才开 始进食。 从健侧喂食，尽量把食物放 在舌根以利于吞咽。(4) 每次进食前：先用冰 棉棒刺激诱发吞咽动作， 确定有吞咽功能后才开 始进食。 从健侧喂食，尽量把食物放 在舌根以利于吞咽。 (5) 在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。 每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再