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文档简介
1、儿童学习适应性调查表儿童姓名:性别: 年龄: 年级: 调查日期:指导语 本问卷用于了解儿童的学习适应情况,由身体、生活、学习三大部分构成,共计 54 个问题。请家长或教师根据儿童的实际情况如实回答下列问题(在经常、有时、不是上面画0)。回答"经常"记2分,回答"有时”记1分,回答”不是”记0分,将A、B、C各部分的 17 个项目分别相加,即可得到该部分的总分。A、 身体方面:1、头痛 经常 有时 不是2、肚子痛 经常 有时 不是3、没有食欲 经常 有时 不是4、脸色不好 经常 有时 不是5、身体瘦小 经常 有时 不是6、早晨起不来 经常 有时 不是7、容易疲劳 经
2、常 有时 不是8、姿势不好 经常 有时 不是9、经常打哈欠 经常 有时 不是10 经常靠在人身上或东西上 经常 有时 不是11 站的时间一长就不愉快 经常 有时 不是12 动作迟钝、缓慢 经常 有时 不是1314151617B、1、2、3、4、5、6、7、8、9、1011121314听到或看到不喜欢的事就不愉快 经常 有时 不是晕车 经常 有时 不是稍一活动就呼吸急促 经常 有时 不是 眨眼睛,摇动身体 经常 有时 不是 不如同年龄的孩子有精神 经常 有时 不是生活方面:一有的小事就容易生气 经常 有时 不是 忘记提醒过他的事 经常 有时 不是 沉默不语 经常 有时 不是 不管做什么事马上就厌
3、烦 经常 有时 不是 服饰打扮不讲究 经常 有时 不是 使用东西粗心和浪费 经常 有时 不是 胆小 经常 有时 不是 与同龄儿童相比做事幼稚 经常 有时 不是 做什么事都慢慢吞吞 经常 有时 不是 偏食 经常 有时 不是 不肯做托他做的事 经常 有时 不是 总想独自一人呆在家里 经常 有时 不是 朋友很少 经常 有时 不是不守规则 经常 有时 不是15 难以入睡 经常 有时 不是16 做事随心所欲 经常 有时 不是17 依赖性很强 经常 有时 不是C、 学习方面:1、学习时经常心不在焉 经常 有时 不是2、经常偷懒 经常 有时 不是3、忘记做作业 经常 有时 不是4、回到家里不愿说学校的事 经
4、常 有时 不是5 、不愿读书 经常 有时 不是6、对事物不能集中注意力 经常 有时 不是7、在书本上乱写乱画 经常 有时 不是8、写字很乱、潦草 经常 有时 不是9、什么事都轻易相信 经常 有时 不是10 不愿做麻烦的事 经常 有时 不是11 不注意听别人的话 经常 有时 不是12 不能马上在书桌前坐下 经常 有时 不是13 总是到最后才慢慢吞吞地开始学习 经常 有时 不是14 一提问马上就说不知道 经常 有时 不是15 对同学言听计从 经常 有时 不是16 不愿和教师说话 经常 有时 不是17 对学科有好恶之分 经常 有时 不是结果解释表(1 1)儿童学习适应性调查表 (平分标准)领域 适 应 性 等 级基本正常6 10 分6 10 分6 10 分A 身体方面B 生活方面C 学习方面正常5 分以
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