AKI倪兆慧PPT课件

1、Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878岁。因尿少岁。因尿少2 2天、无尿天、无尿1 1天受住入院。发病前天受住入院。发病前5 5天天起腹泻史起腹泻史5 5天，在急诊室用过一次丁卡天，在急诊室用过一次丁卡0.40.4静脉滴注。体检。神静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压志清、皮肤较干燥、血压100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齐，分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/LUA456mol/L。 l

2、问题：问题： l诊断？需进一步做什么检查予以确诊诊断？需进一步做什么检查予以确诊 l治疗措施？治疗措施？第1页/共77页Case-2 XXX, 女性，女性，69岁。岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿后出现少尿3天，无尿两天。术前天，无尿两天。术前Scr149umol/L。目前目前Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率心率126次次/分，房颤，两肺底湿罗音。血分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题：问题

3、： 诊断？诊断？ 紧急处理原则紧急处理原则 第2页/共77页Case-3lXXX，男性，男性，65岁。因浮肿岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿化验：尿常规：蛋白常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量尿蛋白定量1.8克克/天，天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前病前2周有感冒发热史，用过菌必周有感冒发热史，用过菌必治。治。 l问题：问题： l诊断？诊断？l

4、治疗？治疗？第3页/共77页Acute renal failure, ARF 由各种原因引起的肾功能由各种原因引起的肾功能突然衰退突然衰退(几小时至几天几小时至几天)而而出现的临出现的临床综合征床综合征 血肌血肌酐酐和尿素氮迅速升高和尿素氮迅速升高, 水水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱，及全身及全身各系统并发症。常伴有少尿各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或或无无尿尿( 200% to 300% ( 2- to 3-fold) from baseline3. Increase in Scr to 300% ( 3-fold) from baseline (or Scr of

5、 to 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increase of at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)第9页/共77页发病率（发病率（incidence) 所有病人中占所有病人中占1-5% ICU中占中占7-23% 老年住院患者中老年住院患者中AKI发生率为发生率为20%-35% 60岁以上的岁以上的AKI患者占同期患者占同期AKI患者的患者的57%-64% 第10页/共77页第11页/共77页Category 狭义：狭义：急性肾小管坏死急性肾小管坏死（ATN） 广义：广义： 肾前性肾前性ARF 肾后性肾后性ARF 肾性肾性ARF 第12页

6、/共77页ETIOLOGY of AKI 肾小球肾炎 横纹肌溶解 外源性毒素 药物毒性SIRS/sepsis 心-肾肾脏微循环的损伤原有的肾功能损伤有效动脉容量减少 细胞外液减少第13页/共77页Etiopathogenisisprerenal ARF 液体丢失和出血导致液体丢失和出血导致血血容量减少容量减少l出血出血,烧伤烧伤、脱水脱水；l胃肠道液体丢失胃肠道液体丢失:呕吐呕吐、外科引流外科引流、腹泻腹泻；l肾脏液体丢失肾脏液体丢失:利尿剂利尿剂、渗透性利尿渗透性利尿(如尿崩症如尿崩症)、盐皮质激素缺乏盐皮质激素缺乏l血管外间隙变小血管外间隙变小: 胰腺胰腺炎炎、腹膜炎、创伤、烧伤、腹膜炎、

7、创伤、烧伤、重度低重度低白白蛋白血症蛋白血症。 l肾肾/系统性血管阻力比率改变系统性血管阻力比率改变l系统性血管扩张系统性血管扩张:脓脓毒症毒症、降降压药压药、降低后负荷药物降低后负荷药物、麻醉麻醉剂剂、过敏反应过敏反应； l肾血管收缩肾血管收缩:高钙血症高钙血症、去甲去甲肾上腺素肾上腺素、肾上腺素肾上腺素、环孢素、环孢素、他克莫司他克莫司(FK506)、二性霉素二性霉素B；l硬化伴腹水硬化伴腹水(肝肾综合征肝肾综合征)。l肾低灌注伴肾自主调节反应受损肾低灌注伴肾自主调节反应受损l环氧环氧化化酶抑制剂酶抑制剂、ACEI。l高粘滞综合征高粘滞综合征l多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症巨球蛋白

8、血症、红细胞增多症红细胞增多症。 第14页/共77页Etiopathogenisispostrenal ARFl输尿管梗阻输尿管梗阻l结石结石l血块血块l脱落肾乳头脱落肾乳头l癌癌肿肿l肾外压迫肾外压迫( (如腹膜后纤维化如腹膜后纤维化) )l尿道梗阻尿道梗阻l狭窄狭窄l先天性瓣膜先天性瓣膜l包茎包茎 l 膀膀胱胱颈部梗阻颈部梗阻l 神经源性膀神经源性膀胱胱l 前列腺肥大前列腺肥大l 结石结石l 癌肿癌肿l 血凝块血凝块第15页/共77页EtiopathogenisisRenal ARF1l肾血管阻塞肾血管阻塞( (双侧或单侧性发生在双侧或单侧性发生在仅有的一个功能肾仅有的一个功能肾) )l肾

9、动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎栓塞、血管炎。l肾静脉阻塞血栓形成、压迫肾静脉阻塞血栓形成、压迫l 肾小球或肾微血管疾病肾小球或肾微血管疾病l 肾小球肾炎和肾小球肾炎和血管炎血管炎l 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性紫癜、紫癜、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血、妊娠、妊娠毒血症毒血症、恶恶性高血压性高血压、放射放射性性肾炎肾炎、系统性红斑系统性红斑狼狼疮疮、硬皮病硬皮病 第16页/共77页EtiopathogenisisRenal ARF2l急性肾小管坏死急性肾小管坏死l缺血缺血：l 肾前性肾前性ARF(血

10、容量减少血容量减少、低心排出量低心排出量、肾血管收缩肾血管收缩、系统性血管扩张系统性血管扩张), 产科并产科并发症发症(胎盘早剥胎盘早剥,产后出血产后出血)。l毒素毒素：l 外源性外源性:造影剂造影剂、环环孢孢素素、抗生素抗生素(如氨如氨基基甙甙类类),化疗化疗(如顺如顺铂铂)、有机溶剂有机溶剂(如乙如乙烯乙二醇烯乙二醇)、非法堕胎非法堕胎。l 内源性内源性:横纹肌溶解横纹肌溶解、溶血溶血、尿酸尿酸、草酸草酸盐盐、浆细胞病浆细胞病(如骨髓瘤如骨髓瘤)。 l 间质性肾炎间质性肾炎l 过敏性过敏性：l 抗生素抗生素( (如如内酰胺、内酰胺、磺磺胺胺、TMPTMP、利福平利福平NSAID,NSAID

11、,利尿剂利尿剂, ,卡托普利卡托普利。l 感染感染：l 细菌细菌( (如急性肾孟肾炎如急性肾孟肾炎、钩端螺旋体病钩端螺旋体病) )、病病毒毒( (如巨细胞病毒如巨细胞病毒) )、真菌真菌( (如念珠菌病如念珠菌病) )。l 浸润浸润：l 淋巴瘤淋巴瘤、白血病白血病、肉样瘤病肉样瘤病。l 特发性特发性l 肾小管内沉积和阻塞肾小管内沉积和阻塞l 骨髓瘤蛋白骨髓瘤蛋白、尿酸尿酸、草酸盐草酸盐、无环鸟无环鸟苷、苷、氨氨甲蝶岭甲蝶岭、磺磺胺。胺。 第17页/共77页第18页/共77页Pathogenesy-1l 肾血流的自主调节：肾血流的自主调节：肾肾内内血管收缩血管收缩l肾缺血肾缺血肾总血流肾总血流

12、外髓外髓低灌注、低灌注、O2 近端肾小管直部和髓质髓近端肾小管直部和髓质髓袢袢厚升支缺血损伤厚升支缺血损伤l管管-球反馈机制球反馈机制激活激活入入球小动脉收球小动脉收缩缩近端肾小管水近端肾小管水钠钠重吸收异常重吸收异常 第19页/共77页NO及内皮素产生的不平衡及内皮素产生的不平衡 内皮素肾血管收缩肾缺血EDNO 内皮素受体阻滞剂内皮细胞损伤 （-）第20页/共77页Pathogenesy-2l肾小管功能不全肾小管功能不全l肾肾小管内阻塞小管内阻塞l 小管上皮急性严重损伤时小管上皮急性严重损伤时,变性坏死的上皮脱落管腔内变性坏死的上皮脱落管腔内,与近端小管与近端小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状

13、物刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物,并与管腔液中的蛋白质共同形并与管腔液中的蛋白质共同形成管型成管型,阻塞肾小管。阻塞肾小管。l肾肾小球滤液反漏小球滤液反漏 l 小管上皮细胞损伤小管上皮细胞损伤,使小球滤液通过断裂的使小球滤液通过断裂的肾肾小管基底膜反漏小管基底膜反漏入入间间质造成肾间质水肿质造成肾间质水肿,压迫肾单位压迫肾单位第21页/共77页Pathogenesy-3l缺血再灌注损伤髓质缺氧、缺血再灌注损伤髓质缺氧、肾小管细胞肾小管细胞的的作用作用 l缺氧缺氧，细胞细胞ATP迅速迅速降介降介 ，ATP依赖转运泵受抑依赖转运泵受抑,造成正造成正常跨膜离子梯度及上皮极化丧失常跨膜离子梯度及上皮极

14、化丧失,有害的酶系统如磷脂酶有害的酶系统如磷脂酶和蛋白酶激活和蛋白酶激活及及细胞细胞骨骨架改变架改变,导致细胞肿导致细胞肿胀胀,细胞内游离细胞内游离钙增加和细胞酸中毒钙增加和细胞酸中毒,最终引起细胞功能不全和死亡最终引起细胞功能不全和死亡 l活性氧簇活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性是缺血和中毒性ATN细胞损伤主要效应细胞损伤主要效应物物,对细胞有许多害处对细胞有许多害处, 包括包括细胞细胞脂质过氧化脂质过氧化,细胞蛋白氧细胞蛋白氧化和化和DNA损伤损伤 l炎症反应炎症反应,通过许多细胞因子通过许多细胞因子（如（如TNF、干扰素干扰素、粒细粒细胞胞-巨噬克隆刺激因子巨噬克隆刺激因子、IL-1、I

15、L-2 和和IL-8等）等）在肾在肾内内表表达增加来介达增加来介；这些细胞因子激活白细胞和增加粘附分子这些细胞因子激活白细胞和增加粘附分子（如如ICAM-1,P选择素和选择素和E选择素选择素）表达表达；激活的白细胞激活的白细胞通过诱导氧损伤通过诱导氧损伤,直接损害内皮及小管细胞直接损害内皮及小管细胞l生长因子（生长因子（IGF1，EGF，HGF等）在损伤恢复中作用等）在损伤恢复中作用l凋亡：凋亡：Casepase3等等l肾小管细胞经历损伤后可表现为亚致死损伤、凋亡或坏死肾小管细胞经历损伤后可表现为亚致死损伤、凋亡或坏死 第22页/共77页ARF发病机制第23页/共77页1222ATN的发病机理

16、第24页/共77页第25页/共77页Morphologyl 肾肾外形外形增大而质软增大而质软, , 皮质肿胀呈苍白色皮质肿胀呈苍白色，髓质呈髓质呈暗红色暗红色l 缺血性缺血性ARF特征特征：l光镜见光镜见肾小管上皮片状和灶性坏死肾小管上皮片状和灶性坏死,从基膜上脱从基膜上脱落落,小管腔管型堵塞。管型由未受损或变性上皮小管腔管型堵塞。管型由未受损或变性上皮细胞细胞、细胞碎片细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素蛋白和色素组成。组成。l白细胞积聚白细胞积聚于肾于肾直血管直血管,但但肾小球及肾血管系统肾小球及肾血管系统正常正常。在近端肾小管直部在近端肾小管直部和和髓髓袢袢升支厚壁段坏死升支厚

17、壁段坏死最严重。基底膜常遭破坏最严重。基底膜常遭破坏l 肾毒性肾毒性ARF：l形态学变化在近端肾小管的曲部和直部最明显。形态学变化在近端肾小管的曲部和直部最明显。小管细胞坏死不如缺血性明显小管细胞坏死不如缺血性明显l急性间质性肾炎：急性间质性肾炎： l间质炎症细胞浸润（间质炎症细胞浸润（T 淋巴，单核、偶浆细胞或淋巴，单核、偶浆细胞或嗜酸性细胞）嗜酸性细胞）第26页/共77页Manifestationl起始起始期期：几小时至几天几小时至几天l根据肾灌注下降程度的不同根据肾灌注下降程度的不同,临床表现有肾前性临床表现有肾前性,ATN和和肾皮肾皮质坏死。在此阶质坏死。在此阶段段,随缺血性损伤随缺血

18、性损伤,GFR下降。下降。l维持期维持期 ：典型：典型714天，可短，个别天，可短，个别46周周lGFR：5-10ml/minlScr每日上升每日上升88.4-176.8mol/L(1.0-2.Omg/dl)lBUN:每日上升每日上升3.6-7.2mmol/L(10-20mg/dL)l尿量尿量:50-400ml/d.少尿型患者此时出现少尿型患者此时出现少尿。而少尿。而非少尿型非少尿型ARF即使即使GFR很低，可无少尿症。很低，可无少尿症。l相应相应尿毒症表现尿毒症表现l恢复期恢复期 :持续持续1-3周周 l肾小管细胞再生肾小管细胞再生,GFR逐渐回复发病前水平。血肌逐渐回复发病前水平。血肌酐和

19、酐和尿素尿素氮氮恢复恢复至正常范围。少尿型患者开始出现利尿至正常范围。少尿型患者开始出现利尿,有有多尿多尿表现表现,继继而再恢复而再恢复正常正常。与与GFR相比，肾小管相比，肾小管上皮细胞功能上皮细胞功能(溶质和水溶质和水的重吸收的重吸收)的恢复相对延迟的恢复相对延迟,常需数月后才能恢复。少数患者常需数月后才能恢复。少数患者最终最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。 第27页/共77页维持期维持期尿毒症表现尿毒症表现lARF全身并发症全身并发症 :全身全身各系统的中毒各系统的中毒症状症状 l水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 l水过多水过多：急性肺

20、水肿，：急性肺水肿，主要死因之一主要死因之一。主要见于少。主要见于少尿型尿型ARF l代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ：l高高钾钾血症血症 ：为：为少尿期少尿期的重要死因的重要死因 l低低钠钠血症血症 l低钙、高磷血症低钙、高磷血症 第28页/共77页Laboratory ExaminationlBlood ExaminationlScr, BUN,UA lAnemialSerum K lPH ，AcidosislUronoscopylUPr，低比重，低渗透压，尿，低比重，低渗透压，尿Na l早期诊断生物标记（早期诊断生物标记（Biomarkers)lIL18，Kim1，NGAL等）等）第29页/共

21、77页ImageologylUltrasound（主要）（主要）lCTlCTUlMRUlKUB+IVP第30页/共77页Classification/Staging System for Acute Kidney Injury (AKI)StageStage Scr criteriaUrine output criteriaStage 1Risk1. Increase in SCr of 0.3 mg/dl (26.4 mol/l) or increase to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baselineLess than 0.5 ml/kg per

22、hour for 6 hoursStage 2Injury2. Increase in Scr to 200% to 300% ( 2- to 3-fold) from baselineLess than 0.5 ml/kg perhour for 12 hoursStage 3Failure3. Increase in Scr to 300% ( 3-fold) from baseline (or Scr of to 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increase of at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)Less than 0.3

23、ml/kg perhour for 24 hours or anuria for 12 hoursModified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) criteria第31页/共77页Diagonosisl 注意：注意：l 肾损伤程度肾损伤程度l 肾损伤时间肾损伤时间l 肾损伤严重性肾损伤严重性l 原来合并原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）第32页/共77页肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标的尿液诊断指标 诊断 肾前性 肾性ATNATN FEN

24、aFENa 1 1 尿 钠 （ m m o l / Lm m o l / L ） 2 0 4040 尿 C r /C r / 血 C r 4 0 C r 4 0 201.020 1.020 1.0101.010 尿 渗 （ m O s m / k g . Hm O s m / k g . H2 2O O ） 5 0 0 5 0 0 300 1 0 1 0 1010 肾衰指数 1 1 FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr 第33页/共77页Differential Diagnosisl慢性肾功能不全基础上的急性肾损害慢性肾功能不全基础上的急性肾损害l慢性肾衰竭慢性肾衰

25、竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示侧肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症全身并发症 :全身全身各系统各系统的中毒的中毒症状症状 l肾前性肾前性ARFl补液试验补液试验 l血浆尿素氮与肌血浆尿素氮与肌酐酐的比值的比值 l肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻 l肾小球或肾微血管疾病肾小球或肾微血管疾病l间质性肾炎间质性肾炎 l肾血管阻塞肾血管阻塞l肾活检可明确病因肾活检可明确病因 第34页/共77页Therapeutic principlel保守治疗保守治疗l纠正可逆病因、早期干预治疗纠正可逆病因、早期干预治疗l维持体液平衡维持体液平衡l营养支持营养支持

26、l维持电介质平衡维持电介质平衡l维持酸碱平衡维持酸碱平衡l防治并发症防治并发症l感染感染l心衰心衰l肾脏替代治疗肾脏替代治疗l强调早诊早治强调早诊早治第35页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l纠正可逆的病因纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质l控制水、钠摄入控制水、钠摄入,维持体液平衡维持体液平衡：坚持坚持“量出为人量出为人”的的原则控制液体原则控制液体入入量量,在有透析支持时，可适当放宽入液在有透析支持时，可适当放宽入液量量 l每日补液量每日补液量=显性失液量显性失液量+非非显性失液量一内生水量显性失液量一内生水量 l每日大

27、致的进液量每日大致的进液量,可按前一日尿量加可按前一日尿量加500ml计算计算l进液量适中的指标是进液量适中的指标是:皮下皮下无脱水无脱水和水肿征象和水肿征象；每日体重每日体重不增加不增加；血血钠钠正正常；常；中心静脉压在中心静脉压在6-10cmH20间间；胸部胸部X片血管影正常片血管影正常 l提示体液过多提示体液过多的指标：的指标：皮下水肿征象皮下水肿征象；每日体重增加超每日体重增加超过过0.5kg以上以上；血血钠钠偏低且无失盐基础偏低且无失盐基础；中心静脉压中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象显示肺充血征象；无；无感染征象感染征象时，出现时，出现心率心率快、血压升高、呼吸频速快、血压升

28、高、呼吸频速 第36页/共77页ARF治疗第37页/共77页第38页/共77页 第39页/共77页第40页/共77页第41页/共77页第42页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l饮食和营养饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。全的途径。l能量为能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不葡萄糖每日摄入量应不少于少于100 g l蛋白质蛋白质：为为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养对高分解代谢或营养不良及不良及透析透析患者蛋白质摄入量可放宽患者蛋白质摄入量可放宽l尽可能地减少尽可能地减少钠钠、钾钾、氯含量、氯含量l不能口

29、服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。糖。l对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日过多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗常须行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 第43页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正纠正高高钾钾血症血症l血血钾钾升高升高6.Ommol/L,紧急处理紧急处理:l密切监测心率密切监测心率和和心电图心电图 l10%葡萄糖酸钙葡

30、萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注内缓慢静注l11.2% 乳酸乳酸钠钠40-200ml静注静注l代谢性酸中毒者可给代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢碳酸氢钠钠100-200ml静滴静滴l25%葡萄糖葡萄糖3ml/h加加普通普通胰胰岛素岛素0.5U/kg/hl以上措施均无效或伴高分解代谢者以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最行透析治疗是最有效的办法有效的办法l积极控制感染积极控制感染、清清创和不创和不输库血等输库血等第44页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒 l补充足够能量补充足够能量 lHCO3-15mmo1/L,可用可用5%SB1

31、00-250ml静滴静滴l无尿或无尿或严重酸中毒者严重酸中毒者,立即开始透析立即开始透析 第45页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗- -纠正纠正心力衰竭心力衰竭l处理措施亦基本相同处理措施亦基本相同 l注意注意利尿剂反应差利尿剂反应差、毛、毛地黄制剂疗效欠佳地黄制剂疗效欠佳且且易易发生中毒发生中毒 l药物治疗以扩血管为主药物治疗以扩血管为主 、应用减轻前负荷的药应用减轻前负荷的药物物 l最有效治疗措施是尽早进行透析治疗最有效治疗措施是尽早进行透析治疗 第46页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗l积极控制积极控制感染感染 l一旦出现感染迹象一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素

32、治疗应尽早使用有效抗生素治疗l可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无无毒性或毒性或毒性低的药物毒性低的药物,并按并按Ccr调整剂量调整剂量l强调预防感染强调预防感染 第47页/共77页Renal Replacement Therapy-Indication l急性肺水肿急性肺水肿l严重高钾血症，血钾超过严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/Ll血肌酐血肌酐442mol/L以上或血尿素氮以上或血尿素氮21.4mmol/L以上以上l高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升或血尿素氮每日升高超过高超过

33、8.9mmol/L以上以上l严重酸中毒严重酸中毒l心力衰竭心力衰竭l尿毒症症状尿毒症症状l药物中毒药物中毒第48页/共77页Renal Replacement Therapy-Modalityl血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析l连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)l有较多优势有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并

34、发症 第49页/共77页Modality to ARF IntermittencevIHDvSLED/EDD ContinuityvPDvCRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF第50页/共77页连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRTvCRRT 是指一组持续至少是指一组持续至少24小时小时的体外血液净化治疗方法的总称的体外血液净化治疗方法的总称v自自1977年年Kramer等首次提出等首次提出CAVH治疗治疗ARF后后, CRRT技术得技术得到迅速发展和完善到迅速发展和完善vCRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官

35、支持衍化支持和多器官支持衍化第51页/共77页原理与机制原理与机制弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Absorption500 500050000超滤 Ultrafitration第52页/共77页Convection & Diffusion第53页/共77页Absorption第54页/共77页ModalitySCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFD第55页/共77页CRRT的应用的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展的治疗适应范围已远远超过了肾脏

36、病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。支持措施。第56页/共77页CRRT的肾性适应症的肾性适应症l 急性肾衰竭的急性肾衰竭的RRTl 重危患者重危患者ARF合并以下情况合并以下情况l 血液动力学不稳定血液动力学不稳定l 液体负荷过重液体负荷过重l 高分解代谢状态高分解代谢状态l 脑水肿脑水肿l 营养支持或需大量输液营养支持或需大量输液l 清除炎症介质

37、（清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）第57页/共77页初期或少尿期初期或少尿期治疗治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗l重症患者倾向于早期进行重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗肾脏替代治疗l尽早清除体内过多的水分尽早清除体内过多的水分, ,避免水中毒避免水中毒l尽早清除体内毒素尽早清除体内毒素, ,使毒素造成的各脏器病变减轻使毒素造成的各脏器病变减轻, ,有有利于利于损伤细胞的修复损伤细胞的修复, ,减少各脏器并发症减少各脏器并发症l预防或及早纠正高预防或及早纠正高钾钾血症和代谢性酸中毒血症和代谢性酸中毒, ,以稳定以稳定机体内环境机体内环境, ,促进病人恢复促进病人恢复l减少并发症和病

38、死率减少并发症和病死率, ,提高存活率提高存活率l使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽宽, ,有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 第58页/共77页第59页/共77页第60页/共77页第61页/共77页多多尿期尿期和恢复期和恢复期治疗治疗l多多尿期尿期：l开始时开始时,由于由于GFR尚未恢复尚未恢复,肾小管的浓缩功能肾小管的浓缩功能仍仍较较差差,血肌血肌酐酐、尿素氮和血、尿素氮和血钾钾还可继续上升还可继续上升,ARF的并的并发症亦仍有发生。治疗重点发症亦仍有发生。治疗重点仍仍为维持水、电解质和为维持水、电解质和酸碱平衡

39、酸碱平衡,控制氮质血症控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并治疗原发病和防止各种并发症。发症。 l已施行透析患者已施行透析患者,仍应继续透析。多尿仍应继续透析。多尿1周左右后可周左右后可见血肌见血肌酐酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失, 意及时意及时补充补充l恢复期：恢复期：定期随访肾功能定期随访肾功能, 避免避免损肾因素损肾因素 l 第62页/共77页Prognosisl无并发症死亡率无并发症

40、死亡率7 72323l重症尤其重症尤其MODSMODS死亡率达死亡率达50508080l 感染感染、心血管并发症心血管并发症、呼吸衰竭呼吸衰竭为主要死因为主要死因l 老年老年、糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率尤其尤其高高 第63页/共77页第64页/共77页第65页/共77页第66页/共77页第67页/共77页第68页/共77页Preventionl积极治疗原发病积极治疗原发病, ,及时发现导致及时发现导致ATNATN的危险因素的危险因素并加以去除是防止发生并加以去除是防止发生ARFARF的关键。的关键。l括积极补充血容量括积极补充血容量, ,增加肾血流量增加肾血流量,

41、 ,清除创伤坏死组清除创伤坏死组织织, ,控制惑染控制惑染, ,解除肾血管解除肾血管痉挛痉挛等。等。l减少医源性减少医源性ARFARF发生率发生率l接受接受碘碘造影剂前造影剂前、某些特定的手术前某些特定的手术前（尤其（尤其是修补腹腔是修补腹腔动脉瘤和肾移植动脉瘤和肾移植损时）和损时）和进行顺进行顺铂铂等化疗前和化疗时要等化疗前和化疗时要适当补充液体适当补充液体；l在血液病肿瘤大剂量化疗前在血液病肿瘤大剂量化疗前, ,预先使用别瞟岭醇减少尿酸预先使用别瞟岭醇减少尿酸生成；生成；l有肾脏疾病的患者有肾脏疾病的患者, ,应应慎慎用非用非甾体甾体类抗炎药类抗炎药；l避免使用或避免使用或慎用慎用肾毒性的

42、抗生素肾毒性的抗生素 第69页/共77页Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878岁。因尿少岁。因尿少2 2天、无尿天、无尿1 1天受住入院。发病前天受住入院。发病前5 5天天起腹泻史起腹泻史5 5天，在急诊室用过一次丁卡天，在急诊室用过一次丁卡0.40.4静脉滴注。体检。神静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压志清、皮肤较干燥、血压100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齐，分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/LUA456mol/L。 l问题：问题： l诊断？需进一步做什么检查予以确诊诊断？需进一步做什么检查予以确诊 l治疗措施？治疗措施？第70页/共77页Case-1lXXXXXX，男性，男性，7878岁。因尿少岁。因尿少2 2天、无尿天、无尿1 1天受住入院。发病前天受住入院。发病前5 5天天起腹泻史起腹泻史5 5天，在急诊室用过一次丁卡天，在急诊室用过一次丁卡0.40.4静脉滴注。体检。神静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压志清、皮肤较干燥、血压100/60100/60mmHg, mmHg, 心率心率8888次次/ /分，律齐，分，律齐，