毕业设计-急性特重型复合伤并脑疝形成患者的护理计划

1、. 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性特重型复合伤并脑疝形成患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010629 班 级： 13护理306班 指导老师： 刘玉玲 邹天意 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010629性 别女班 级13护理306班毕业设计时间2015.9-11月电 话QQ号指导老师刘玉玲 邹天意 毕业设计题目急性特重型复合伤并脑疝形成患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度黄*男39军人汉族已婚高中家庭住址湖南省邵阳市*案例陈述脑外伤术后持续意识障碍10年余现病史:患者缘于04年

2、5月24日晚上因不慎从3米高出摔下，左侧身体着地，当即昏迷入院于涟源市人民医院治疗，在当地医院门诊发现患者左侧瞳孔散大，对光反射消失，血压低。CT检查示：左侧额顶部硬膜外血肿，左肾挫伤，当即予以“左侧额顶部硬膜外血肿开颅清除术”及“右肾挫伤右肾切除术”，术后患者一直持续昏迷，左侧瞳孔回缩，但手术10小时患者再次出现双侧瞳孔散大，术后12小时后再次行左侧开颅探查、去骨瓣减压术，术后第六天患者出现呼吸困难，行头部及胸部CT扫描示广泛性脑梗塞，右侧下肺不张特来我院就诊。在我院行“左侧额颞部颅骨缺损修补术”、“侧脑室腹腔分流术”，并于今年6月14日在局麻下行立体定向导航嗅鞘细胞+神经干细胞移植术，经我

3、院多方治疗，术后患者仍持续昏迷不醒，浅昏迷状态，睁目昏迷表现，伤后胃管饮食，大、小便无明显异常。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无手术史及输血史，无食物、药物过敏史，无冶游史，无重大精神创伤，预防接种不详。 个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水接触史，无吸毒等不良嗜好。家族史：父母体健，爱人体健。生育1女，子女健康。入院体查/评估： T:36.9； P:68 次/min；R:20 次/分；BP125/79mmHg。发育正常，营养良好，神志浅昏迷状，被动体位，查体不合作全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

4、左侧头颅呈外伤畸形，左侧额颞顶部可见手术瘢痕。眼脸无水肿，睑结膜稍充血。眼球无突出。活动自如。巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆。直径约3mm，对光、调光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳廓未见异常分泌物，鼻外观正常，未见鼻翼煽动，未见异常分泌物，鼻窦区无压痛口唇红润，口腔粘膜无溃疡，舌质红，双侧软腭对称。颈软，未见颈静脉弩张和异常颈动脉搏动，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙正常，双侧呼吸活动度规则，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，听诊肺部诊区未闻及明显痰鸣音及湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬举样心尖搏动和震颤，无心

5、包摩擦感，心浊音界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平、软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波。未触及异常包块，肝、脾肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在，无明显亢进。腹部未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲正常，四肢肌张力较高，刺激肢体呈去大脑皮质强直。神经系统检查见专科情况。专科情况：左侧头颅呈外伤畸形，发育正常。患者神志呈浅昏迷状态，刺激可发声，但不能讲话，GCS评分：E2V2M3=7分。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3毫米，对光反射正常。呼吸道内有少许痰液。为白色稀薄样痰，听诊肺部未闻及鸣音及湿罗音

6、。全身皮肤弹性可，四肢肌张力较高，刺激肢体呈去大脑皮质强直角膜反射、腹壁反射存在，膝反射、跟腱反射无亢进，颈抵抗感阳性，双侧巴氏征未引出。主要健康问题1. 清理呼吸道无效2. 营养失调3. 体温升高4. 意识障碍5. 预防肺部感染6. 气管切开7. 潜在并发症（颅内出血）护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1.清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，患者意识改变，痰稀能咳出1. 保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时一次。2. 监测体温每4小时一次。3. 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。4. 翻身时予以拍背，以使呼吸道

7、痰痂松脱随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。5. 吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。6. 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食一小时内不得搬动病人，防止食物反流入气道。 2.营养失调机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。1. 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。2. 病人出现腹胀，呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。3. 保证胃肠营养的热卡供给。4. 保证输液及静脉营养的通畅，遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂等。5. 遵医嘱给予肠外营养治疗，对于高热、出汗者给予及

8、时补液治疗。3.体温升高体温能得到有效控制，力求降至正常范围。1. 监测病人体温，每4小时1次。2. 体温38以上，即采取降温措施。体温38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。降低环境温度，必要时撤除棉被。加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身，必要时遵医嘱对症处理。3. 降温过程中应注意：乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。4.意识障碍病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症，病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。1. 监测神志

9、瞳孔呼吸变化1小时1次。2. 保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。3. 保持呼吸道通畅。4. 预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床；病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5. 长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。6. 预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。5.预防肺部感染稀释呼吸道分泌物，减少痰液。1. 口腔护理：根据口腔黏膜情况或细菌培养结果选择口腔护理液体，一般使用生理盐水清洗口腔，霉菌感染的用2%碳酸氢钠溶液清洗口腔涂

10、3%克霉唑溶液。2. 气道护理：经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰； 气道切开者，气道湿化量要保持在250-500ml/d以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留；3. 体位改变：翻身、叩背每2h一次，翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15s，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，可100%纯氧吸入5min后再吸痰。6.气管切开防止或迅速解除呼吸道梗阻，确保呼吸道通畅，改善呼吸；便于分泌物从气道吸出、便于给氧或行机械通气1. 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，防止感染；2. 吸痰护理：吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻

11、柔，避免损伤气道粘膜而受损；3. 保持套管通畅：目前所用常为一次性气管套管，其内无内套管无法取出擦拭管腔及消毒，易出现管腔堵塞，若此种情况反复发生，可将其替换成金属套管。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15s，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化；4. 保持气道湿化：湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液6-8ml/h，可达到湿化、稀释痰液、局部预防、治疗感染的目的。7.潜在并发症（颅内出血）住院期间预防出血、感染、颅内压升高并发症的出现，增强患者的免疫力，让病情得到好的恢复1. 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。2. 避免颅内压升高：遵医嘱及时准确