外科水电解质和酸碱平衡失调(小讲课)天津医科大学总医院

1、第一节第一节 概概 述述 体液是人体组成的主要部分，它有一定的体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布和一定的浓度。保持体液容量、一定的分布和一定的浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境恒定的最基的动态平衡，是保证人体内环境恒定的最基本条件。本条件。 体液的组成和调节体液的组成和调节 体液是由水、以及溶于其中的溶质，包体液是由水、以及溶于其中的溶质，包括电解质和非电解质所形成的溶液。其广泛括电解质和非电解质所形成的溶液。其广泛分布于机体细胞内外。分布于机体细胞内外。（一）水（一）水水在体内的分布：全身所含水量称总水量水在体内的分布：全身所含水量称总水量/ /总体水（总体水（to

2、tal body water. TBWtotal body water. TBW），分为细），分为细胞内液、细胞外液和经细胞分泌的水。胞内液、细胞外液和经细胞分泌的水。 60kg60kg成人体液分布：成人体液分布： 血血 浆浆 5% 细胞外液细胞外液 3000ml 功能性细胞外液功能性细胞外液90%体体 液液 (20%) 组织间液组织间液15%(占体重占体重 9000ml 无功能细胞外液无功能细胞外液10% 60%)3600ml 细胞内液细胞内液 脑脊液脑脊液 (35%-40%) 结缔组织液结缔组织液 关节液关节液 2400ml 透细胞液透细胞液 消化液消化液 水的主要来源和排出水的主要来源和

3、排出：正常人正常人2424小时水分摄入小时水分摄入/ /排出途径及量排出途径及量 摄入量 ml/d排出量 ml/d饮 水 1000-1500食物中含水 700代谢产生水 300尿 1000-1500粪 150皮肤蒸发 500呼吸 350总计 2500 2500成人每日最低生理需水量(ml/d)排出机体代谢废物 肾 脏的 必 须 用 水 (稀释溶质用水) 450750机体生理必须的 肺(呼出气体含水) 200400不显性消耗水量 皮肤(散发蒸发水分)400600合计 10501750 机体对水代谢的调节主要通过神经机体对水代谢的调节主要通过神经内分泌及肾脏进行，一般先通过下血脑内分泌及肾脏进行，

4、一般先通过下血脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗压，然后通过肾素体液的正常渗压，然后通过肾素醛固酮醛固酮系统来恢复和维持血容量。系统来恢复和维持血容量。（二）电解质（二）电解质 凡是在溶液中导电并产生正、负离凡是在溶液中导电并产生正、负离 体液中体液中 子的物质叫子的物质叫电解质电解质，如氯化钠。，如氯化钠。 的溶质的溶质 不能离解的为不能离解的为非电解质非电解质，如葡萄，如葡萄 糖、尿糖、尿 素等小分子的有机物质素等小分子的有机物质 。 细胞外液中最主要的阳离子是细胞外液中最主要的阳离子是NaNa+ +，主，主要阴离子是要阴离子是ClCl- -

5、、HCOHCO3 3- -和蛋白质；细胞内液和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是中主要的阳离子是K K+ +和和MgMg2+2+，主要阴离子是，主要阴离子是 HPO4HPO42-2-和蛋白质和蛋白质。 细胞内、外液的渗透压相等，约细胞内、外液的渗透压相等，约290290310mmol/L310mmol/L（毫渗摩尔（毫渗摩尔/ /升）而电解质能自由升）而电解质能自由出入毛细血管壁。除蛋白质外，组织间液和出入毛细血管壁。除蛋白质外，组织间液和血浆中电解质基本相同。保持渗透压的稳血浆中电解质基本相同。保持渗透压的稳定，是维持细胞内、外液平衡的基本保证。定，是维持细胞内、外液平衡的基本保证。 心血浆细

6、胞外液细胞内液阳离子Na+14214512K+4.04.0150Ca2+2.51.41.2Mg2+10.513阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-0.50.610HSO43-11.247蛋白质162.027有机酸55.6一各种体液中电解质成分的浓度各种体液中电解质成分的浓度(mmol(mmol/L )/L )一、体液平衡及渗透压的调节 体液的正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统耒恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡、保持内环境稳定。血容量对机体更重要，所以当血容量锐减又兼有血

7、浆渗透压降低时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容参，使重要器官的灌流得到保证，以维持生命安全。二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 正常体液的正常体液的PHPH值为值为7.357.357.457.45，平均值，平均值为为7.407.40。保持一定的。保持一定的H H+ +浓度，呈弱碱性，是浓度，呈弱碱性，是维持正常的生理和代谢功能最适宜的环境。维持正常的生理和代谢功能最适宜的环境。摄入的食物中有各种偏碱的物质，机体代谢摄入的食物中有各种偏碱的物质，机体代谢也能产生各种酸性物质和少量碱性物质。体也能产生各种酸性物质和少量碱性物质。体内通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排内通

8、过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而对酸碱调节，以维持体液相对恒定的酸泄而对酸碱调节，以维持体液相对恒定的酸碱度。碱度。 血液的缓冲系统血液的缓冲系统：最重要的是碳酸氢根和：最重要的是碳酸氢根和碳酸（碳酸（HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3）。两者比值）。两者比值HCO3-/H2CO3=24HCO3-/H2CO3=241 12 2；2020：1 1。 2. 2. 肺通过呼出肺通过呼出COCO2 2，可使血中可使血中PaCOPaCO2 2下降，也下降，也即调节了血中的即调节了血中的H H2 2COCO3 3。3. 3. 肾调节酸碱平衡的机理是肾调节酸碱平衡的机理是：NaNa+

9、 + H H+ +的的交换交换;HCO;HCO3 3- -重吸收重吸收; ;产生产生NHNH3 3并与并与H H+ +结合成结合成NHNH4 4+ +排出排出; ;尿的酸必，排出尿的酸必，排出H H+ +。水、电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性水、电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性 体液代谢和酸碱失调（衡）常常是某一原体液代谢和酸碱失调（衡）常常是某一原发病的伴发现象或结果，及时识别并积极纠正发病的伴发现象或结果，及时识别并积极纠正这些异常，包括术前如何纠正已存在的水、电这些异常，包括术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平

10、衡状态，是保证手术成功的首要任务之其平衡状态，是保证手术成功的首要任务之一。外科医师都必须能娴熟掌握。一。外科医师都必须能娴熟掌握。 在治疗上则应随失调的类型而定。其总在治疗上则应随失调的类型而定。其总的原则是：的原则是：解除病因，补充血容量和电解质以解除病因，补充血容量和电解质以及纠正酸碱平衡失调及纠正酸碱平衡失调。 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体液代谢的失调：体液代谢的失调： 容量失调容量失调 : : 浓度失调浓度失调 ： 成分失调成分失调 : : 这些失调常发生在疾病创伤之后。虽然这些失这些失调常发生在疾病创伤之后。虽然这些失调相互有联系，但每一种失调是一种调相互有联系，

11、但每一种失调是一种独立情况独立情况，这，这一概念相当重要。容量失调中，容量不足是外科最一概念相当重要。容量失调中，容量不足是外科最常见的体液失调，丢失的液体是与细胞外液比例相常见的体液失调，丢失的液体是与细胞外液比例相似的水及电解质；浓度失调则是细胞外液内水分增似的水及电解质；浓度失调则是细胞外液内水分增减、渗透压的改变，如低钠或高钠血症。减、渗透压的改变，如低钠或高钠血症。 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系非常密切，缺水和失纳常水和钠的关系非常密切，缺水和失纳常同时存在，是临床上常见的代谢紊乱，根据同时存在，是临床上常见的代谢紊乱，根据失水和失纳的比例，可分为：失水和失

12、纳的比例，可分为： 高渗性失水、高渗性失水、 低渗性失水、低渗性失水、 等渗性失水。等渗性失水。(一) 等渗性失水(isotonic dehydration)： 又称急性或混合性失水，外科病人最易发生，水和钠成比例丢失，血清纳仍在正常范围内，细胞外液的渗透压也保持正常。病因：消化液的急性丧失 体液丧失在感染和软组织内 临床表现临床表现：尿少、厌食、恶心、乏力、但：尿少、厌食、恶心、乏力、但不口渴。最明显的是皮肤弹性降低、干燥、不口渴。最明显的是皮肤弹性降低、干燥、松驰。婴儿前囟明显凹陷，眼窝凹陷，短期松驰。婴儿前囟明显凹陷，眼窝凹陷，短期内体液丢失达体重内体液丢失达体重5% ,5% ,则出现血

13、容量不足之则出现血容量不足之症状。临床上病人不仅有缺水的表现，也有缺症状。临床上病人不仅有缺水的表现，也有缺钠的表现，可分为三度：钠的表现，可分为三度： 1 1、轻度轻度 仅有厌食、恶心、乏力、头仅有厌食、恶心、乏力、头晕、手足麻木等表现，缺水量为体重的晕、手足麻木等表现，缺水量为体重的2%2%一一4%4%2 2、中度中度 恶心、呕吐、舌唇干燥、眼窝下恶心、呕吐、舌唇干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、弹性差、松弛、尿少，可出现陷、皮肤干燥、弹性差、松弛、尿少，可出现烦燥。如体液在短期内丧失的量达到体重的烦燥。如体液在短期内丧失的量达到体重的5%5%、即丧失细胞外液的、即丧失细胞外液的20%20%时，病

14、人可出现脉时，病人可出现脉博细速，肢端湿冷，血压不稳或下降，脉压变博细速，肢端湿冷，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等血小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒等血容量不足等症状，缺水量为体重的容量不足等症状，缺水量为体重的4%4%一一6%6%。3 3、重度重度 除上述症状外，出现燥狂、幻觉、除上述症状外，出现燥狂、幻觉、谵望，甚至昏迷等症状和循环衰竭的表现。谵望，甚至昏迷等症状和循环衰竭的表现。常发步休克和伴发代谢性酸中毒。缺水量约常发步休克和伴发代谢性酸中毒。缺水量约为体重的为体重的6%6%以上。以上。 如病人丧失的体液主要为胃液，如病人丧失的体液主要为胃液，ClCl

15、- -的大的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒，出现碱中毒量丧失，可伴发代谢性碱中毒，出现碱中毒的临床症状。的临床症状。 诊断诊断：主要依靠病史、临床表现可得出诊：主要依靠病史、临床表现可得出诊断。详细询问有无消化道或其它液体大量丢断。详细询问有无消化道或其它液体大量丢失，失液或不能进食持续的时间，每日失液失，失液或不能进食持续的时间，每日失液量多少，液体性状等。量多少，液体性状等。 结合实验室检查结合实验室检查 ，必要时做血气分析，进一步了解病变程度。必要时做血气分析，进一步了解病变程度。 治疗治疗：等渗性失水是腹部外科最常见的失：等渗性失水是腹部外科最常见的失水类型。治疗首先要去除病因，减少水和

16、钠水类型。治疗首先要去除病因，减少水和钠的继续丢失。细胞外液量的继续丢失。细胞外液量( (循环血量循环血量) )的减少一的减少一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。如无休克发生，不需使用胶体溶液。若量。如无休克发生，不需使用胶体溶液。若伴有早期休克表现，说明细胞外液严重不足。伴有早期休克表现，说明细胞外液严重不足。首先应进行抗休克治疗，根据具体情况可用全首先应进行抗休克治疗，根据具体情况可用全血、红细胞、血浆等胶体溶液补充血容量。血、红细胞、血浆等胶体溶液补充血容量。 临床上常根据病人失水量临床上常根据病人失水量( (占体重占体重%)%)直接直接计算

17、病人己丧失水量。计算病人己丧失水量。 治疗中应治疗中应注意注意单纯补充等渗盐水有致高单纯补充等渗盐水有致高氯性酸中毒的危险。因平衡液的电解质含量氯性酸中毒的危险。因平衡液的电解质含量和血浆中相仿，用来治疗失水比较理想。常和血浆中相仿，用来治疗失水比较理想。常用平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液与用平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶解两种。碳酸氢钠和等渗盐水溶解两种。 纠正失水后，细胞外液的纠正失水后，细胞外液的K K+ +由于肾脏排由于肾脏排K K+ +增多被稀释，易发生低血钾症。在尿量达增多被稀释，易发生低血钾症。在尿量达40ml/h40ml/h后应补充氯化钾。后应补充

18、氯化钾。 如一个体重如一个体重60kg60kg病人中度缺水，计算己病人中度缺水，计算己丧失水量为丧失水量为3000ml3000ml，按当日先补已丧失量的，按当日先补已丧失量的1/21/2，即，即1500ml1500ml。这部分补液的。这部分补液的1/21/2一一2/32/3使用使用等渗盐水或平衡盐溶液，其余则用葡萄糖溶等渗盐水或平衡盐溶液，其余则用葡萄糖溶液。另外应加上日需要量，一般为水液。另外应加上日需要量，一般为水20002000一一2500ml2500ml，钠，钠4.5g4.5g和当日的额外丧失量，如发和当日的额外丧失量，如发热、出汗、胃肠道消化液丧失热、出汗、胃肠道消化液丧失( (呕吐

19、、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠痿胃肠减压、肠痿) )，体表和体腔渗出液等。上，体表和体腔渗出液等。上述三种液量相加为当天补液应输入量。述三种液量相加为当天补液应输入量。( (二二) )低渗性缺水低渗性缺水(hypotonic dehydration) (hypotonic dehydration) 又称慢性或继发性脱水。水和钠同时缺又称慢性或继发性脱水。水和钠同时缺少，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范少，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围细胞外液呈低渗状态。围细胞外液呈低渗状态。 血清血清NaNa+ +135mmol/L135mmol/L。 病因病因：主要有：主要有胃肠道消化液持续性丧失

20、，如反复呕吐，胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，大量钠随消化液丢失。慢性肠梗阻，大量钠随消化液丢失。大创面慢性渗液。大创面慢性渗液。应用排钠利尿剂致排钠过多。应用排钠利尿剂致排钠过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。 临床表现临床表现：低渗性缺水分为三度：低渗性缺水分为三度：轻度缺钠轻度缺钠：口渴不明显，病人感疲乏、头晕、：口渴不明显，病人感疲乏、头晕、尿尿NaNa+ +减少，血清减少，血清NaNa+ +在在135mmol/L135mmol/L以下。每公以下。每公斤体重缺氯化钠斤体重缺氯化钠0.5g.0.5g.中度缺钠中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、

21、呕吐、：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细、血压不稳定或下降、脉压变小，尿中几脉细、血压不稳定或下降、脉压变小，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在乎不含钠和氯。血清钠在130mmol/L130mmol/L以下，每以下，每公斤体重缺氯化钠公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g.0.5-0.75g.重度缺钠重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，肌：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失，常发生休克。血清钠在腱反射减弱或消失，常发生休克。血清钠在120mmol/L120mmol/L以下，每公斤体重缺钠以下，每公斤体重缺钠0.75-1.25g0.75-1.25g。 诊断诊断：根据病史特点和临床表现，一般

22、不：根据病史特点和临床表现，一般不难作出低渗性失水的诊断。实验室检查常难作出低渗性失水的诊断。实验室检查常发现：血清钠在发现：血清钠在135mmol/L135mmol/L以下，尿钠，氯以下，尿钠，氯明显减少，尿比重常在明显减少，尿比重常在1.0101.010以下，血红蛋以下，血红蛋白，红细胞压积和尿素氮增高。白，红细胞压积和尿素氮增高。 治疗治疗：应积极纠正原发病因。对于轻、中：应积极纠正原发病因。对于轻、中度缺水病人，可通过静脉滴注度缺水病人，可通过静脉滴注5%GNS5%GNS补充所补充所需钠量，当天补给一半和日需要量需钠量，当天补给一半和日需要量4.5g4.5g，其余次日补充。并根据缺水程

23、度，适当增其余次日补充。并根据缺水程度，适当增加补液量。重度缺钠病人应先补足血容量，加补液量。重度缺钠病人应先补足血容量，以改善微循环和组织灌流。以改善微循环和组织灌流。 一般可按公式计算一般可按公式计算需补充的钠盐量（需补充的钠盐量（mmolmmol/L/L）=血清钠正常值血清钠正常值- -血钠测得血钠测得值（值（mmolmmol/L/L） KgKg0.60(0.60(男男)/0.50)/0.50（女）。（女）。按按17mmol/L Na17mmol/L Na+ + =1g =1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量，其中给一半和日需量，其中2/32/3

24、的的5%NaCl5%NaCl溶液输给，其余量溶液输给，其余量用等渗盐水补给。用等渗盐水补给。 例如：女性病人，体重例如：女性病人，体重60kg60kg，血清钠浓度为，血清钠浓度为130mmol/L130mmol/L。补钠量。补钠量(142-130)x60 x0(142-130)x60 x05 =360mmol5 =360mmol以以17mmolNa17mmolNa+ +相当于相当于lglg钠盐计算，补氯化钠量约钠盐计算，补氯化钠量约21g21g。当天先补当天先补1/21/2量，即量，即10105g5g，加每天正常需要量，加每天正常需要量4 45g5g，共计共计15g15g。以输注。以输注5 5

25、葡萄糖盐水葡萄糖盐水1 500ml1 500ml即可基本完即可基本完成。此外还应补给日需液体量成。此外还应补给日需液体量2000ml2000ml。其余的一半钠，。其余的一半钠，可在第二天补给。可在第二天补给。( (三三) )高渗性缺水高渗性缺水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration) 又称为原发性失水。缺水和缺钠常同时存在，又称为原发性失水。缺水和缺钠常同时存在，失水多于失钠。以血清失水多于失钠。以血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L、 血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L为指征。为指征。 病因：病因

26、：水摄入不足水摄入不足 水丢失过多水丢失过多 以水分丧失为主，钠盐损失较少，因而细胞中电以水分丧失为主，钠盐损失较少，因而细胞中电解质浓度高于正常，渗透压增高。此时，细胞内液解质浓度高于正常，渗透压增高。此时，细胞内液的渗透压以组织液为低，故细胞内水分透过细胞膜的渗透压以组织液为低，故细胞内水分透过细胞膜向组织间隙渗出而形成细胞内脱水。同时高渗使抗向组织间隙渗出而形成细胞内脱水。同时高渗使抗利尿素分泌增加，加强肾小管对水分的回吸收，因利尿素分泌增加，加强肾小管对水分的回吸收，因而可有尿少及比重增高现象。而可有尿少及比重增高现象。 临床表现临床表现：最突出的表现为不同程度的口渴，根：最突出的表现

27、为不同程度的口渴，根据症状的轻重，将其分为轻、中、重三种：据症状的轻重，将其分为轻、中、重三种： 轻度失水轻度失水：失水量占体重的：失水量占体重的2%-4%2%-4%，除口渴外，除口渴外无其它表现。无其它表现。 中度失水中度失水：失水量占体重：失水量占体重4%-6%4%-6%，极度口渴、，极度口渴、乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤弹乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤弹性差、精神不集中。性差、精神不集中。 重度失水重度失水：失水量超过体重：失水量超过体重6%6%以上，除上以上，除上述述症状外，由于脑组织的严重失水。可出现躁狂、幻症状外，由于脑组织的严重失水。可出现躁狂、幻觉、谵

28、妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱，出觉、谵妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱，出现高热、严重时可致肾功能衰竭。现高热、严重时可致肾功能衰竭。 诊断诊断：根据病史和临床表现，诊断并不：根据病史和临床表现，诊断并不困难。实验室检查常发现：血困难。实验室检查常发现：血NaNa+ +150mmol/L150mmol/L，尿比重增高，血红蛋白和红细，尿比重增高，血红蛋白和红细胞压积增高。胞压积增高。 治疗治疗：尽早去除病、补充足量的水，原则：尽早去除病、补充足量的水，原则上能通过胃肠道补充就应充分利用消化道外上能通过胃肠道补充就应充分利用消化道外液，包括口服或鼻饲。不能进食或病情严重液，包括口服或鼻饲

29、。不能进食或病情严重时，可采用静脉补液，给予时，可采用静脉补液，给予5%GS5%GS或或0.45%NaCl0.45%NaCl溶液。溶液。 补液量可按下列方法计算：补液量可按下列方法计算：根据临床表现的根据临床表现的严重程度、按体重百分比丧失来估计，每丧失体重严重程度、按体重百分比丧失来估计，每丧失体重的的1%1%，补液，补液400-500ml400-500ml；根据血钠浓度计算，根据血钠浓度计算， 补液量（补液量（mlml）=血血NaNa测得值测得值- -血血NaNa正常值正常值 体重体重kgkg4 4 计算所得的补水量不宜在当日一次补充，以免计算所得的补水量不宜在当日一次补充，以免发生水中毒

30、。一般可分两日补给，当时先补充一发生水中毒。一般可分两日补给，当时先补充一半，余部分次日补给。此外尚需补充当时需要量半，余部分次日补给。此外尚需补充当时需要量2000ml2000ml，血容量补足的指标是每小时尿量，血容量补足的指标是每小时尿量30-30-40ml40ml。在补水的同时应适当补钠，合并低钾时应补。在补水的同时应适当补钠，合并低钾时应补钾，经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，应补充钾，经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，应补充碱性溶液（碱性溶液（5%NaHCO5%NaHCO3 3） 脱水类型的临床鉴别脱水类型的临床鉴别临床表现类型临床表现类型 高渗性失水高渗性失水 低渗性失水低渗性失水

31、 等渗性失水等渗性失水 口渴口渴 严重严重 无口渴无口渴 轻度或明显轻度或明显皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可 极差极差 差差 粘膜粘膜 干燥干燥 正常正常 干干 脉搏脉搏 稍快或正常稍快或正常 极快、极快、 细弱快细弱快 血压血压 可正常可正常 降低降低 低低 尿量尿量 极少极少 正常（晚期少）正常（晚期少） 少少 ( (四四) )水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication) 又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体的撮入水总量超过了排出水量，以致水分在体的撮入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血

32、浆渗透压下降和循环血量增体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。多。 病因有病因有： 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液。机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液。临床表现临床表现：急性水中毒起病急骤，由于细胞外液低渗急性水中毒起病急骤，由于细胞外液低渗导致脑水肿，故以神经精神症状为最明显，表导致脑水肿，故以神经精神症状为最明显，表现为乏力、头痛、精神错乱、失语、定向办异现为乏力、头痛、精神错乱、失语、定向办异常、嗜睡、躁动惊厥、甚至昏迷，有时可发生常、嗜睡、躁动惊厥、甚至

33、昏迷，有时可发生脑疝。脑疝。慢性水中毒：表现为乏力、腹胀、恶心、呕慢性水中毒：表现为乏力、腹胀、恶心、呕吐、嗜睡等，易被原发病所掩盖，体重明显增吐、嗜睡等，易被原发病所掩盖，体重明显增加，一般无凹陷性水肿。实验室检查中，红细加，一般无凹陷性水肿。实验室检查中，红细胞计数，血红蛋白、红细胞压积、血浆蛋白均胞计数，血红蛋白、红细胞压积、血浆蛋白均降低、血浆渗透压降低。降低、血浆渗透压降低。治疗治疗：关键在于预防。大手术、创伤、休：关键在于预防。大手术、创伤、休克、严重感染、急性克、严重感染、急性/ /慢性肾衰和慢性心功能慢性肾衰和慢性心功能不全病人要严格限制入量，治疗时首先停止不全病人要严格限制入

34、量，治疗时首先停止水摄入。重症病人除禁水外，应用利尿剂如水摄入。重症病人除禁水外，应用利尿剂如20%20%甘露醇，甘露醇，25%25%山梨醇山梨醇250ml250ml快速静滴或静注快速静滴或静注速尿等，促进水排出。速尿等，促进水排出。 二，二，体内钾的异常体内钾的异常 正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3 35 55 55mmol5mmolL L。( (一）低钾血症：一）低钾血症：通常血清钾低于通常血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L称低血钾症。称低血钾症。病因病因：长期禁食或偏食、厌食，而静脉又输入无长期禁食或偏食、厌食，而静脉又输入无钾溶液；钾溶液；长期或大量使用利尿剂、糖皮质激素

35、及肾长期或大量使用利尿剂、糖皮质激素及肾功能不全的多尿期，使钾从肾排出过多；功能不全的多尿期，使钾从肾排出过多；呃吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻、输尿呃吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失；管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失；体内分布异常，此时体内总钾量并不低，体内分布异常，此时体内总钾量并不低，而是由于细胞代谢和酸碱失衡而引起钾在而是由于细胞代谢和酸碱失衡而引起钾在细胞内、外移动所致。细胞内、外移动所致。 临床表现临床表现：主要为神经肌肉的兴奋性降低，：主要为神经肌肉的兴奋性降低，即所谓缺钾三联症：即所谓缺钾三联症：神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减弱或神志淡

36、漠、肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失；消失；腹涨、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失；腹涨、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失；心音低沉、心律不齐、心动过速、心电图心音低沉、心律不齐、心动过速、心电图有有T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段降低，段降低，QTQT间期延长间期延长和出现和出现U U波。波。 诊断诊断：(1)(1)一般可根据病史和临床表现诊断。一般可根据病史和临床表现诊断。(2)(2)血清钾测定：血清钾测定： 一般一般3.03.0一一3.4mmol/L3.4mmol/L为轻度低钾为轻度低钾 估计缺估计缺 钾在钾在100100一一200mmol/L(1g200mmol/L(1g氯化钾含钾氯

37、化钾含钾 13.4mmol)13.4mmol)， 2.52.5一一2.9mmol/L2.9mmol/L为中度低钾估计缺钾在为中度低钾估计缺钾在 200200 400mmol 400mmol， 2.5mmol/L3mmol/L 3mmol/L者，补者，补100mmol100mmol；2.52.5一一3mmol3mmol时时补补300mmol; 300mmol; 2 2一一2.5mmol2.5mmol时补时补500mmol500mmol。可提高血钾。可提高血钾1mmol/L1mmol/L，通常是将，通常是将1010KClKCl 10 10一一15ml+500ml15ml+500ml缓滴缓滴 补钾原

38、则补钾原则：争取口服争取口服：“见尿补钾见尿补钾” : :尿量在尿量在303040ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d以上方可补钾，若合并休克，需快以上方可补钾，若合并休克，需快速补液速补液5005001000ml1000ml尿量恢复后方可补尿量恢复后方可补K K； 浓度适宜浓度适宜 : :一般不超过一般不超过3g/L3g/L滴入勿快滴入勿快 : :速度一般限制在速度一般限制在1.5g/h 1.5g/h 控制总量控制总量:80:80100mmol/d100mmol/d（3 36g/d6g/d）。一）。一般不宜超过般不宜超过10g/d10g/d。 (二)高钾血症高钾血症(hype

39、rkalemia(hyperkalemia) ) 血清钾浓度血清钾浓度超过超过5 55mmol/L5mmol/L，即为高钾血症。，即为高钾血症。 常见常见病因病因：肾衰肾衰、糖皮质激素不足，不能有效地从尿、糖皮质激素不足，不能有效地从尿中排钾；中排钾；进入体内或血液内的钾增多，如口服或静进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤或大量输入库存血等；或大量输入库存血等；酸中毒酸中毒，应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸等，应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸等使钾在体内分布异常。使钾在体内分布异常。临床表现临床表现：早期症状没有特异性（常被原：早期症

40、状没有特异性（常被原发疾病掩盖），常有肢体异常、麻木感觉、发疾病掩盖），常有肢体异常、麻木感觉、极度疲劳、肌肉酸痛。严重时可出现皮肤极度疲劳、肌肉酸痛。严重时可出现皮肤苍白、青紫、血压降低等，常有心动过缓苍白、青紫、血压降低等，常有心动过缓或心律不齐，最危险的时高血钾可致心搏或心律不齐，最危险的时高血钾可致心搏骤停。当血钾超过骤停。当血钾超过7mmol/L7mmol/L时，几乎均有心时，几乎均有心电图改变，早期为电图改变，早期为T T波高而尖、波高而尖、QTQT间期延长、间期延长、随后出现随后出现QRSQRS增宽、增宽、PRPR间期延长。间期延长。诊断诊断：有引起高血钾症病因的病人，当出：有引

41、起高血钾症病因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能，应立即作血清钾虑到有高钾血症之可能，应立即作血清钾浓度测定，血钾超过浓度测定，血钾超过5.5mmol/L5.5mmol/L即可确诊，即可确诊，心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。治疗治疗：由于高钾血症有导致病人心搏突然：由于高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险，因此高钾血症一经诊断，应停止的危险，因此高钾血症一经诊断，应积极给予治疗：积极给予治疗：停用一切含钾的药物或溶液。停用一切含钾的药物或溶液。降低血清钾浓度，可采取下列几项措施：降低血清钾浓度，可采取下列几项措施

42、：促使促使K K+ +转入细胞内：转入细胞内： 输注输注NaHCONaHCO3 3溶液溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素：输注葡萄糖溶液及胰岛素： 对于肾功能不全，不能输液过多者可用对于肾功能不全，不能输液过多者可用1010葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。(2)(2)阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用: :口服，每次口服，每次15g15g，每日每日4 4次。可从消化道带走钾离子排出。为防次。可从消化道带走钾离子排出。为防止便秋、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘止便秋、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。露醇以导泻。(3)(3)透析疗法透析疗法 有腹膜透析和血液透析两种。有腹膜透析和血液透析两种。用

43、于上述治疗仍无法降低血清钾浓度时用于上述治疗仍无法降低血清钾浓度时( (血钾血钾大于大于6.7mmol/l,6.7mmol/l,或或BUNBUN大于大于30mol/l)30mol/l)第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡失调可分为原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。碱中毒。有时可同时存在两种以上的原发性有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，即混合型酸碱失调。酸碱失调，即混合型酸碱失调。 临床上，临床上，PHPH、HCO3HCO3- -及及PaCOPaCO2 2是反映机体酸是反映机

44、体酸碱平衡的碱平衡的三大基本要素三大基本要素。其中。其中 ，HCOHCO3 3- -反映代反映代谢因素，谢因素，HCOHCO3 3- -的原发性减少或增加，可引起的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或碱中毒；代谢性酸中毒或碱中毒；PaCOPaCO2 2反映呼吸性因反映呼吸性因素，素，PaCOPaCO2 2的原发性增加或减少，则引起呼吸的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。性酸中毒或呼吸性碱中毒。符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmH

45、gHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98% 血气分析及临床意义血气分析及临床意义 PHPH值值，是血液内氢离子浓度（，是血液内氢离子浓度（H H+ +）的负对）的负对数，数，PHPHlogHlogH+ + 。正常为。正常为7.357.357.457.45，平均值为平均值为7.407.40。 7.457.45为碱中毒；为碱中毒；7.357.

46、35为酸中毒；为酸中毒；PH6.8PH6.8或或7.87.8有死亡危险，单有死亡危险，单纯纯pHpH尚不能判断酸碱失衡类型。尚不能判断酸碱失衡类型。（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。 红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H+

47、-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 pH和和H+ 浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2） 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 阴离子间隙（阴离子间隙（AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差 碱剩余（碱剩余（BE） 在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/LLOGO代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒

48、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因 代谢性产酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡动脉血气分析动脉血气分

49、析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 治疗原发病治疗原发病 补充补充HCOHCO3 3- - 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生低血钙发生 治疗治疗 病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。由于病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。由于机体有一定的酸碱调节平衡能力，只要能消除病机体有一定的酸碱调节平衡能力，只要能消除病因，再辅以补充液体，纠正缺水，则较轻的代谢因，再辅以补充液体，纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒（血浆性酸中毒（血浆HCOHCO3 3- - 为为161618mmol/L18mmol/L）常可自）常

50、可自行纠正。行纠正。对血浆对血浆HCOHCO3 3- - 低于低于10mmol/L10mmol/L的重症酸中毒考虑使的重症酸中毒考虑使用碱性药物。若无用碱性药物。若无CO2CP CO2CP 作参改，可酌情补充作参改，可酌情补充5 5NaHCO3NaHCO3溶液。（每千克体重溶液。（每千克体重1ml1ml可提高可提高COCO2 2CP CP 1mmol/L1mmol/L），每次提高），每次提高5mmol/L5mmol/L为度，再逐步予以为度，再逐步予以纠正酸中毒。碳酸氢钠是治疗酸中毒的首选药物，纠正酸中毒。碳酸氢钠是治疗酸中毒的首选药物，既能纠正酸中毒，又能扩容补钠既能纠正酸中毒，又能扩容补钠

51、。酸中毒补碱量的一种简便计算方法酸中毒补碱量的一种简便计算方法,在临床工作中，代谢性酸中毒极为常在临床工作中，代谢性酸中毒极为常见。计算公式亦有多种，我们总结出一种成年人使用的更简便的补碱见。计算公式亦有多种，我们总结出一种成年人使用的更简便的补碱量计算方法，现介绍如下。量计算方法，现介绍如下。 根据公式：所需根据公式：所需HCO3-的量（的量（mmol）=HCO3-正常值正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（测得值（mmol/L）体重（体重（kg）0.43 因临床常用因临床常用5%（m/v）碳酸氢钠注射液，而）碳酸氢钠注射液，而5%（m/v）碳酸氢钠注射液每）碳酸氢钠注射液每20ml（

52、碳酸氢钠（碳酸氢钠1g）约含）约含HCO3-12mmol。 由公式由公式可演变为：所需可演变为：所需5%（m/v）碳酸氢钠注射液（）碳酸氢钠注射液（ml）=HCO3-正常值（正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（测得值（mmol/L）体重（体重（kg）0.420/12, 临床补碱时补给量应为计算值的一半。临床补碱时补给量应为计算值的一半。 实际实际补给补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（）碳酸氢钠注射液（ml）=1/2HCO3-正常值正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（测得值（mmol/L）体重（体重（kg）0.420/12 即：实际补给即：实际补给5%碳酸氢钠注射液（碳酸氢钠注射液（

53、ml）=HCO3-正常值（正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（测得值（mmol/L）体重体重（kg）/3, 成年人成年人HCO3-正常平均值按正常平均值按24mmol/L计算：公式计算：公式可简化为：实际补给可简化为：实际补给5%碳酸氢钠注射液（碳酸氢钠注射液（ml）=24-HCO3-测得值测得值（mmol/L）体重（体重（kg）/3, 举例：某代谢性酸中毒病人体重举例：某代谢性酸中毒病人体重54kg，测得，测得HCO3-12mmol/L，需，需补补5%碳酸氢钠注射液多少碳酸氢钠注射液多少ml？ 根据公式根据公式计算：计算： 实际一次补实际一次补给给5%碳酸氢钠注射液的量（碳酸氢钠注射液的量（ml）=（24-12）54/3=216ml 这种计算方法简单、准确，容易掌握，很有实用价值，值得临床推广。这种计算方法简单、准确，容易掌握，很有实用价值，值得临床推广。 补充碱性药物速度宜慢，尤其是老年人，补充碱性药物速度宜慢，尤其是老年人，肾功能不全者，同时监测血肾功能不全者，同时监测血PHPH值和值和COCO2 2 CP CP，以免补碱过多引起碱中毒。酸中毒纠正后以免补碱