老年健康评估表

1、_老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表 1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人 / 关系：健康档案 /家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（ 1）独身（ 2）已婚（ 3）再婚（4）丧偶（ 5）其他2.居住类型（ 1）独自（ 2）同配偶一起 （ 3 ）和子女一起（ 4 ）配偶、子女一起（ 5 ）其他（注明）3.住房类型（ 1）楼房（楼层）（ 2 ）电梯：有无（ 3）平房（ 4 ）其他4.居住环境（ 1）采光及通风：好一般差（ 2 ）人均面积：（ 3 ）宠物： 猫狗 鸟 其他5.室内温度（ 1）冬季取暖设备：

2、暖气空调 煤炉 其他（ 2）夏季降温设备： 空调 电扇 其他6.卫生间（1 ）居室内：坐厕蹲厕 （ 2 ）公共厕所（ 3）其他7.主要生活来源 （ 1）离退休金（2）儿女（ 3）救济金（4）储蓄（ 5）其他亲属8.医疗费支付方式（1 ）自费（ 2 ）半自费（3 ）劳保（ 4）公费（5）社会保险精品资料_9.参加的社会活动类型（ 1）公园（ 2）老年活动站（ 3）老年大学（4 ）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高 体重 身体指数腰围 /臀围体温脉搏次 /分 呼吸次 /分 血压 Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物） :家庭病史 :2.皮肤：潮湿干燥 出疹 指 /趾甲

3、问题瘙痒发炎 /红肿 /溃疡：部位黄染3.头 /颈部：头痛眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4.眼 /视力：疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜5.耳 /听力：听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣 眩晕6.鼻 部：流涕异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞7.口 /咽喉：疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿打鼾8.呼吸系统：咳嗽呼吸困难咯血 咳痰 胸痛9.循环系统：心前区疼痛胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸10. 消化系统：食欲不振恶心 /呕吐 /呕血 鼻 /口饲 腹胀腹痛便秘 便血腹泻11. 泌尿系统：排尿困难 尿潴留 小便混浊 / 疼痛 尿失禁 血尿

4、 尿频 多尿夜尿多 尿急精品资料_12. 血液系统：异常出血淋巴结肿大贫血13. 生殖系统：分泌物异常疼痛 /瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女：性交疼痛/下腹痛性生活困难14. 神经系统：痴呆偏瘫四肢 /局部麻痹震颤 / 痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍15. 运动系统：活动减少歩态不稳 /常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 脑卒中5. 恶性肿瘤6. 哮喘 /慢阻肺7. 结核8. 骨折 /脱臼9. 关节炎 /神经痛10. 慢性腰痛11. 白内障 /青光眼12. 肝脏疾病13. 消化性溃疡14. 肾脏疾病15 其他心理

5、评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地址现在国家主席是谁 中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录精品资料_用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL ，分数越高，越说明有自理能力）自理（ 10 ）需要帮助（5 ）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位1050

6、7.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010 排便控制1050总分： （评价标准：好=10090分一般 =8540 分差 <=35 分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（ 1）能自己打电话（ 2 ）能拨熟悉的电话（ 3）能接但不能打电话（ 4）不能精品资料_使用电话购物（1 ）能购买所需之物（ 2 ）能独立买小东西（ 3）购物时需陪伴（ 4 ）不能自行购买食物准备（ 1）能独立烹调（ 2 ）有原料则能烹调（ 3）对做熟的食物能加热（ 4 ）需别人提供食物家务料理（ 1）能独自完成所有家务（ 2 ）完成较轻的

7、家务（ 3 ）完成部分较轻的家务（4 ）所有家务均需帮助洗衣（ 1）能洗自己所有衣物（ 2 ）能洗小衣物（ 3）不能洗衣交通方式（ 1）能独自使用交通工具（ 2 ）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（ 1 ）能主动准确服药（ 2 ）能服用事先准备好的药物（3 ）不能正确服药经济理财（1 ）能自行理财（2 ）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（ 3 ）必能自行理财总分：（评价标准：好=8 分一般 =1019 分差>=20 分）表 2功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立需要督促一些帮助很大帮助完全帮号活动作12助3456吃饭洗澡精品资料_穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分1 分至高分6 分累计。评分标准：生活独立：好=16 分一般 =17 分32 分 ;生活依赖者：一般=33 分 48 分，较差 =49 分 64 分，差 =65 分 80 分，很差 >80分表 3家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏（次/分）精品资料_呼吸（次/分）血压（Hg ）血糖（ol/L ）体重（ Kg ）病情变化护理措施护士签名记录代号： T：治疗护理D ：示范及说明E ：教育C ：咨